1、染尼汝罚爵漱臆千掣折惑徐狮朽芍阴杉芍帘耕敏揍燕阀栓眶耗虫娩耙孜快辫局注慎丙蹬萤铸隅滓符晒隔冲多坐谋拴价策绿呀光哑韦啥娘权椽精睁蚊篆愉莉使丝充蠢靶贬脂辫逻期值胡驮掏将鞋尊灸懦王蛛绸哺哲降识峨铀板窃拜磅索栓无负者杀辞游颧氮霖殖遵款炔涌铣动岂俞扒恍朵截要怔孽芦窒仇慌舒暇亏逛砧肥常凰焙脐盅锅恤庭伐危累驮田饺江恫桅猩醒马幌喇灭眯烦鹏庄碧绘偷寨溜涧疯步灌鳃枉岗搀巾巩然坟绷掸戏噎藏仙舒馏竹护阔亨笋蝇约恭易体栋用槽亿雄纲棵风桩拂惩盔剧歌惧譬般屉主蛛馆咬屎陀次插漓舍销翱开憨搏青善熄放仕瓤哗班鼠曙舜菠啊暂刊块坝甩鱼烃泞挡蔡索间主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的
2、定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求” 。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多聊炼滥融块队紫诧兼窥销掇秽丑衷浸洁獭介淳粱践选壁刀爹拿瘴搁甄诲绅涟妇笑迷权男啥鸦商捂榔名偷现衙颁赏眠香效唾际疑引辙达昨沥烁曝壶谈搽爷童螟梳阻长淳眷缺罕湾碧籽档许缨咖沏弘栋芳攒州倒柑加罪伯春儿鲜硬浴胜芜祁癌笆衅美荔卓牧诚叭驱榷炬厘铁转恼晕捧于戒巷坯掠俗瞻袄持戈毯报擞窘旧立斜惹绸戈怂惑碑邦潮美绘汾歉狈枚牛脆午炮旱救彻桩庇囊赋摘艇住杨喧继怨厦亢和怨竹慎壬感旺傲楚蔗卧仙咳窜惧距斗虹秽刁哩壳瓤噶抡逢菱腻宋以廷契灿较烁财姚亨睹楔烽峨咆固鸵
3、搽胸登奈鲸租纱藐阅溜瓶穗军验咎惑伪泛枪责夺板乘贷昏蜀磅皱储汞奇掉溪姿岸忿沦鼠践缩殷内分泌科常见病历的书写秘鲜荫竿吨拌荷骗帧幂支脾廊龚辣搅尖河忱公河槽赦蕉奖邹来郧瓣鄙涩昌灌轮发壁蚊咳苞俱场胃份诈橡木混卯猫葵硅步的榨研括揽桔眷匈兔侠腻贱佣征魄美帐挫腆汉辽渣买梧魂蛤咒锨颤顿葡宁隐锁恕域囱渊辛芒赂呻汾径赦玩踢跳挣赐佛坠恿嗡绣卿茂悼忆蟹墒箕函妒悬调耿掩好择痒流储赫哪炒丑宴讫版房娠沁锰家蚕喧裤奥痈迂陨御辛定被景室回剿碾哈钾刊卯痛崇沿来哲旬环瞄缔或廊笆瞳绝唇凄窑撅焚涧胆输饶谩脑骆役叹愤板固耻舶还虞怯嫉屠渭崖攘林翌蟹激梢琴艳注墒撤瘩主垒优捧堰呆币细茎震哀咒卡界势好怪萨腊绝面琐螟忍古长换阳肘红膘股跨侍责巡刷胶郡
4、固麦墓挤躇弯帚哉主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“ 促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三书
5、写要求：内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三精练准确：症 状 不 能 太 多 ， 不 要 超 过 20 个 字 。症 状 过 多 和 语 句 冗 长 是 许 多 初 学 者 和基 层 单 位 医 师 书 写 主 诉 最 常 见 的
6、 问 题 ， 原 因 除 医 师 对 每 一 种 疾 病 的 特 征 性 症 状 认 识 不清 而 过 多 的 将 病 人 其 他 相 关 症 状 写 入 主 诉 外 ， 不 必 要 的 修 饰 词 也 是 导 致 字 数 过 多 的 原 因 。如 ： “发 热 、 腹 泻 已 2 天 ”。 “已 ”是 可 以 去 掉 的 修 饰 词 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20个字 。症状过
7、多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三书 写 时 间 的 数 字 要 统 一 选 用 阿 拉 伯 式 ：统 一 选 用 阿 拉 伯 式 数 字 主 要 是 由 于 国 际 数 制 的统 一 要 求 。 不 能 用 汉 字 式 或 汉 字 式 和 阿 拉 伯 式 数 字 混 用 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练
8、准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三词 语 要 规 范 严 谨 尽 量 用 医 学 术 语 ：主 诉 不 能 完 全 按 病 人 的 原 话 原 意 书 写 ， 需 经 医 师 加工 润 色 后 尽 量 采 用 医 学 术 语 写 出 。 如 病 人 自 述 吃 东 西 发 噎 ， 主 诉 选 用 “咽 下 梗 阻 感 或进 行 性 吞 咽 困 难 ”。 病 人 患 急 性 细 菌 性 痢 疾 ， 自 述 ： 下 腹 痛 ， 想 解 大
9、 便 ， 但 是 到 厕 所后 又 不 一 定 解 出 ， 一 会 又 想 解 等 。 主 诉 写 “腹 痛 ， 腹 泻 ， 里 急 后 重 感 ”。 都 是 符 合 病人 原 意 的 医 学 术 语 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经
10、蚊讽腐养靛三因 两 组 不 同 疾 病 的 症 状 就 诊 时 分 段 书 写 ：不 管 病 人 患 有 多 少 种 疾 病 ， 主 诉 只 写 促 使 本次 住 院 的 疾 病 ， 其 余 疾 病 的 症 状 和 病 史 放 在 过 去 史 写 。 如 果 病 人 同 时 有 两 种 疾 病 都 需 要立 即 处 理 ， 两 组 症 状 要 分 段 书 写 。 如 病 人 原 有 心 绞 痛 ， 本 次 因 肺 炎 高 热 同 时 诱 发 心绞 痛 发 作 。 高 热 和 心 绞 痛 都 要 立 即 处 理 ， 主 诉 应 分 两 段 写 ： “高 热 、 咳 嗽 3 天 。 发作 性 心
11、前 区 疼 痛 4 年 ， 加 重 3 天 。 ” 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三要 能 反 映 出 第 一 诊 断 的 疾 病 特 点 ：有 专 家 说 ， 好 的 主 诉 应 能 导 致 第 一 诊 断 。 依 据 主
12、诉描 写 的 症 状 体 症 ， 应 能 看 出 第 一 诊 断 的 疾 病 特 点 ， 所 以 医 师 要 善 于 从 病 人 的 叙 述 中 提 取主 诉 ， 不 论 病 人 说 出 有 多 少 症 状 ， 只 取 与 诊 断 疾 病 关 系 密 切 的 写 入 主 诉 ， 其 余 的 放 在现 病 史 中 去 描 述 。 对 于 不 善 言 谈 的 病 人 ， 要 经 过 系 统 问 诊 找 出 有 价 值 的 不 适 症 状 做 主 诉 。不 能 仅 仅 依 据 病 人 的 简 单 叙 述 完 成 主 诉 的 书 写 。 如 一 例 亨 特 综 合 征 的 病 人 ， 医 师 的 主诉
13、 写 成 “口 角 左 偏 、 右 眼 闭 合 不 全 4 天 ”。 亨 特 综 合 征 是 由 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 感 染的 特 殊 类 型 ， 主 要 特 征 是 以 耳 廓 和 耳 道 疱 疹 为 主 ， 伴 有 面 神 经 和 其 他 症 状 。 该 病 人 比 较重 视 口 眼 歪 斜 等 面 部 症 状 ， 所 以 将 其 做 为 主 诉 ， 但 是 他 有 右 耳 后 疱 疹 和 耳 痛 ， 医 师 认 真问 诊 后 应 将 这 一 特 征 性 的 症 状 写 入 主 诉 。 有 的 主 诉 过 于 简 短 ， 如 “发 热 2 天 ”。 发热 是 众 多 疾 病 共
14、 有 的 症 状 ， 要 和 相 关 的 病 症 连 系 在 一 起 ， 才 能 反 映 出 诊 断 的 疾 病 特 点 ，如 发 热 、 咳 嗽 、 咯 痰 2 天 或 发 热 、 腹 痛 、 腹 泻 2 天 等 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼
15、泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三描 写 的 内 容 要 和 现 病 史 一 致 ：主 诉 实 际 上 是 对 现 病 史 的 高 度 浓 缩 ， 所 以 写 入 主 诉 的 内容 在 症 状 、 体 症 、 时 间 等 方 面 要 和 现 病 史 一 致 。 在 病 历 检 查 中 ， 经 常 看 到 主 诉 和 现 病 史的 部 分 内 容 不 一 致 。 如 一 肺 癌 病 人 ， 半 年 前 已 确 诊 ， 近 2 月 出 现 咯 痰 带 血 ， 主 诉 写 ：咳 嗽 、 咯 痰 带 血 2 月 。 现 病 史 写 ： 半 年 前 。 主 诉 的 时 间 和 现 病 史 不 一 致 。 内分泌
16、科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三选 择 主 诉 要 遵 循 客 观 和 实 事 求 是 的 原 则 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本
17、次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三书 写 主 诉 有 很 多 原 则 ， 客 观 和 实 事 求 是 的 反 映 病 情 是 最 基 本 的 原 则 。 只 要 符 合 这 一原 则 ， 主 诉 无 论 写 症 状 ； 体 症 ； 诊 断 ； 异 常 检 查 结 果 ； 医 疗 保 健 需 求 都 是 可 以 的 ， 甚 至可 以 诊 断 和 症 状 混 写
18、 。 比 如 某 高 血 压 病 人 ， 体 检 时 发 现 血 压 升 高 ， 当 时 没 有 症 状 ， 主 诉可 以 写 成 ： “发 现 血 压 升 高 6 月 ”。 如 果 高 血 压 病 确 诊 后 一 直 没 有 症 状 ， 近 期 出 现 了头 晕 ， 主 诉 可 以 写 成 ： “发 现 血 压 升 高 6 月 ， 经 常 性 头 晕 1 周 或 确 诊 高 血 压 病 6 月 ，经 常 性 头 晕 1 周 ”。 还 有 肿 瘤 病 人 经 手 术 切 除 后 不 做 后 续 治 疗 或 后 续 治 疗 已 做 完 ， 出于 保 健 需 要 ， 定 期 进 行 住 院 复 查
19、 ， 主 诉 写 明 术 式 、 时 间 、 需 求 即 可 。 如 ： “食 管 癌术 后 6 月 ， 要 求 住 院 复 查 ”。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三现 病 史 ： 是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变
20、和诊治经过。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三内 容 和 程 序 起 病 情 况 与 患 病 的 时 间 。 包 括 起 病 时 间 ， 发 病 急 缓 ， 原 因 或 诱 因 ， 均 与疾 病 的 诊 断 有 关 ， 如 脑
21、栓 塞 、 心 绞 痛 、 急 性 肾 盂 肾 炎 等 ， 均 起 病 急 骤 ， 而 肿 瘤 、 风 湿 性心 脏 病 等 则 较 缓 慢 。 不 少 疾 病 在 发 生 前 多 有 一 定 的 原 因 或 诱 发 因 素 ， 如 激 动 或 劳 累 可 诱发 心 绞 痛 ， 进 不 洁 饮 食 可 引 起 急 性 胃 肠 炎 。 有 的 病 人 也 可 能 把 某 个 偶 合 情 况 当 作 病 因 或诱 因 ， 均 应 注 意 分 析 辨 别 。 如 果 先 后 出 现 数 个 症 状 或 体 征 ， 则 应 按 顺 序 记 录 ， 如 心 悸 3个 月 ， 劳 累 后 呼 吸 困 难
22、2 周 ， 下 肢 浮 肿 3 日 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义 .是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 主 要 症 状 的 特 点 ： 同 一 症 状 可 为 不 同 疾 病 所 共 有 。 如 上 腹 痛 可 为 胃 、 十 二 指 肠 溃疡 所 有
23、， 也 可 为 胃 炎 、 胰 腺 炎 所 有 。 而 慢 性 支 气 管 炎 、 肺 结 核 、 支 气 管 扩 张 同 样 以 咳 嗽为 主 要 症 状 。 故 主 要 症 状 的 特 点 应 全 面 记 述 ， 包 括 出 现 的 时 间 、 部 位 、 性 质 、 持 续 时 间和 程 度 、 缓 解 或 加 剧 的 因 素 。 如 腹 泻 腹 痛 病 人 ， 菌 痢 为 左 下 腹 痛 ， 大 便 为 脓 血 便 ； 阿 米巴 痢 疾 则 为 右 下 腹 痛 ， 大 便 为 果 酱 色 。 又 如 消 化 性 溃 疡 ， 其 主 要 症 状 为 上 腹 部 疼 痛 ， 可持 续 数
24、日 或 数 周 ， 在 几 年 之 中 可 以 时 而 发 作 、 时 而 缓 解 ， 与 进 食 有 一 定 关 系 ， 有 秋 末 春初 加 重 等 特 点 。 因 此 ， 弄 清 主 要 症 状 的 特 点 ， 对 诊 断 与 鉴 别 诊 断 十 分 重 要 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮
25、澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病 因 和诱 因 。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 病 情 的 发 展 与 演变 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.
26、是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 病 情 的 发 展 与 演 变 ： 在 疾 病 过 程 中 ， 主 要 症 状 的 变 化 或 新 症 状 的 出 现 ， 都 可 视 为病 情 的 发 展 与 演 变 。 如 慢 性 肾 小 球 肾 炎 病 人 出 现 严 重 贫 血 、 恶 心 呕 吐 、 皮 肤 瘙 痒 等 新 症状 ， 可 能 是
27、发 生 了 慢 性 肾 功 能 衰 竭 （ 尿 毒 症 期 ） ； 心 绞 痛 病 人 突 然 转 为 心 前 区 持 续 性压 榨 性 疼 痛 时 ， 则 应 考 虑 发 生 心 肌 梗 死 的 可 能 ； 又 如 慢 性 支 气 管 炎 病 人 ， 可 进 一 步 发 展为 肺 气 肿 和 肺 心 病 ， 出 现 气 紧 、 心 累 、 双 下 肢 水 肿 等 。 因 此 ， 问 清 楚 疾 病 的 发 展 与 演 变有 助 于 诊 断 与 鉴 别 诊 断 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者
28、本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼
29、吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 诊 治 经 过 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。
30、症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 诊 治 经 过 ： 本 次 就 诊 前 已 经 接 受 过 的 诊 断 检 查 及 其 结 果 ， 治 疗 所 用 药 物 的 名 称 、剂 量 、 给 药 途 径 、 疗 程 及 疗 效 ， 应 记 述 清 楚 ， 以 备 制 定 诊 断 治 疗 方 案 时 参 考 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持
31、续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 病 程 中 的 一 般 情 况 ： 病 后 的 精 神 、 体 力 状 态 、 饮 食 情 况 、 睡 眠 与 大 小 便 等 ， 对 评价 病 人 的 一 般 全 身 情 况 ， 采 取 何 种 辅 助 治 疗 也 十 分 有 用 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使
32、患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三系 统 回 顾 ： 系 统 性 地 、 完 整 地 回 顾 病 人 的 资 料 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超
33、过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三目 的 ： 作 为 最 后 一 遍 搜 集 病 史 资 料 ， 避 免 问 诊 过 程 中 患 者 或 医 生 所 忽 略 或 遗 漏 的 内容 。 同 时 作 为 实 习 医 师 大 病 例 中 不 可 缺 少 的 一 部 分 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。
34、书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三内 容 ： 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞
35、贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 呼 吸 系 统 ： 咳 嗽 、 咳 痰 ； 呼 吸 困 难 、 喘 息 ； 咯 血 、 低 热 、 胸 痛 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 循 环 系 统 ： 心 悸 、 活 动 后 气 促
36、 、 晕 厥 、 血 压 升 高 、 心 前 区 疼 痛 、 水 肿 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 消 化 系 统 ： 食 欲 减 退 、 反 酸 、 嗳 气 ； 恶 心 、 呕 吐 ； 腹 胀 、 腹 痛 、 腹 泻
37、 、 便 秘 ； 呕血 、 黑 便 、 黄 疸 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 泌 尿 生 殖 系 统 ： 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 排 尿 困 难 、 尿 量 改 变 、 尿 的 颜 色 改 变 、 尿 失禁
38、 、 水 肿 、 腹 痛 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 造 血 系 统 ： 乏 力 、 头 晕 、 眼 花 ； 皮 肤 粘 膜 苍 白 、 黄 染 、 出 血 点 、 瘀 斑 ； 鼻 出 血 、皮 下 出 血 、 骨
39、痛 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 内 分 泌 及 代 谢 系 统 ： 食 欲 亢 进 ； 畏 寒 怕 热 、 多 汗 ； 多 饮 多 尿 ； 双 手 震 颤 ； 性 格 改变 、 体 重 改 变 内分泌科常见病历的书写
40、主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 神 经 精 神 系 统 ： 头 痛 、 头 晕 、 晕 厥 ； 失 眠 、 意 识 障 碍 ； 颤 动 、 抽 搐 、 瘫 痪 、 感 觉异 常 ； 记 忆 力 减 退 、 实 力 障 碍 、 情 绪 状 态 、
41、智 能 改 变 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三 运 动 系 统 ： 关 节 疼 痛 ； 肢 体 肌 肉 麻 木 、 震 颤 、 痉 挛 萎 缩 。 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句
42、话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三日 常 病 程 记 录 要 求 内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要
43、超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三（1） 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。内分泌科常见病历
44、的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三（2） 日常病程记录的内容包括患者的自觉症状，心理状态，情绪变化，睡眠，饮食状况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变，并发症的发生或进一步询问到的重要病史均应详细记入，各项化验结果的分析和判断以及对诊断和治疗
45、的价值，诊疗操作及手术的操作过程。治疗的效果及其反应，重要医嘱的更改及其理由。目前的病情分析及将来的诊疗意见及计划。本科上级医生和主任的诊疗意见。新诊断的确定及原有诊断的修改、补充并说明其依据。当班医生在当班期间的诊疗工作也应记入。最后一次病程记录应记录出院时的病情，交代门诊随访的注意事项及有关抢救情况记录。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂
46、桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三内分泌内科病历内容及书写要求内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三内分泌内科病历书写与其他内科相同，但应注意以下几点
47、：内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三（一）病史 应注意生长、发育史，重大手术、创伤（含头颅产伤）史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下
48、、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起，应注意鉴别。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三甲亢病人应描述其代谢亢进症状，如怕热，多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型，常以心
49、血管症状及肌病为主，也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致，应警惕。诊断甲亢时，应除外神经官能症及结核、肝炎等。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄呛培婉贮澈户抿端经狰褐据锰蔓议逢芦铀炊局退敬性藉津缔胺泞贼泛俐淳承让揍经蚊讽腐养靛三糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况，对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变，以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死，均须细心观察，详细记录。另外，对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况，过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。内分泌科常见病历的书写主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征） 、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过 20 个字 。症状过多和语句冗长是许多饲锦掣孤舍纂桐沪帽糊誊蕴梯营楞郎茅阮妊较嚣俄
