1、2016 年 10 月质控分析根据我院 10 月份质量管理数据汇总及质量检查报告，我科10 月份存在不达标项目有以下几处： 1、入出院诊断符合率为88%,低于目标值 95%；2、国家基本药物使用率 19.8%，低于目标值 25%；3、临床路径入组率为 0，入组完成率为 0，分别低于目标值 50%及 70%；4 、主持抢救的一律为主治医师以上职称不达标；5、会诊医师一律为主治医师以上不达标； 6、未实现对六大病种抢救的持续改进；7、重症监护室未实现独立排班，尚由病房值班医师兼管。分析如下：一、 急诊急救质量指标：1、 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比：100%，达标。2、 急诊高危患者收住院比例：
2、100%，达标。3、 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”比例：100%，达标。二、 病区运行指标：1、 床位使用率：34.1%，达标。2、 床位周转次数：1.9，达标。三、 患者安全类指标：1、 出入院诊断符合率：88%，低于目标值 95%，不达标。2、 危重症抢救成功率：100% ，达标。3、 甲级病案率：100% ，达标。4、 死亡率：0，达标。5、 疑难病例讨论率：100%,达标。四、 合理用药指标：1、 住院患者抗菌药物使用率：32%，低于目标值 35%，达标；2、 抗菌药物使用强度：26.34%，低于目标值 50%，达标；3、 国家基本药物使用率：19.8%，低于目标值 25%，不达
3、标；4、 药费收入占医疗收入比例：41.22%，低于目标值 42%，达标。五、 本月无输血患者六、 本月无介入患者七、 本月无院内感染患者八、 本月无临床路径入组患者及单病种管理病种患者。九、 护理安全指标：均达标十、 病区药品管理指标：均达标十一、 医学装备管理指标：均达标。六大病种抢救的持续改进的分析我科在院级检查中多次发现六大病种抢救的持续改进不理想问题，具体表现在：1、对六大病种抢救情况未进行持续统计，登记结果有的月份有，有的月份没有；2、对六大病种抢救情况未进行有效的分析，对时限要求尚有多个医师、护士未能掌握；3、对六大病种抢救技能尚无明确评价指标，医师没有改进的依据；4、科室医疗质
4、量与安全管理小组未对六大病种抢救进行有效监管及质量评判、提出改进措施及进行督察落实。原因如下：一、 科室管理层面上 1、科室质量管理数据众多，任务分配不明晰，大家没有具体工作指标，无所适从。2、在所管理项目上，没有具体措施，不知道如何去管理。3、没有评价体系，落实好的没有奖励，没有落实时没有惩罚，大家不以为然，没有自觉性。二、 员工层面上：1、不知道怎么办，没有培训；2 、办不办都一样，没有奖惩，没有责任。3、没有人督促检查。三、 医院层面上：1 对急诊科的管理细节不清楚；2 刚开始对此条款深入研究，尚无具体指导措施；3、对急诊科的监管措施不明确，无明确要求。具体改进措施：1、 急诊科对六大病种抢救基本技能进行培训；2、 急诊科科室管理小组对六大病种抢救情况、登记情况进行统计分析；3、 对其中存在的问题进行改进如技能培训、理论培训、应急预案培训、考核等。4、 明确职责到相关岗位。5、 相关检查部门加强检查、督导。提出具体整改措施。6、 急诊科将六大病种抢救结果与医师职责挂钩；督导结果与相关人员绩效奖金挂钩。
