1、新建兰州至重庆铁路工程夏官营（不含）至广元段（不含）工 程 报 验 申 请 表工程项目名称：新建兰渝铁路夏广段 施工合同段：LYS-3 标 编号：大坪 2斜井左线进口衬砌施工缝致 北京铁城建设监理有限责任公司兰渝铁路监理站 ：根据承包合同和设计文件的要求，我单位已完成下列施工项目并自检合格，报请检查。项目: DK178+242（V级软岩段）衬砌施工缝和变形缝处理。附件：1、施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表质量检查工程师 日 期 监理工程师意见：专业监理工程师 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。施工缝与变形缝处理检验批质量验收记录表04010503 单位工程
2、名称 木寨岭隧道左线分部工程名称 防水和排水分项工程名称 施工缝与变形缝处理 验收部位 DK178+242施 工 单 位 中铁隧道集团有限公司兰渝铁路 LYS-3 标工程指挥部 项目负责人 李建伟施工质量验收标准名称及编号 铁路隧道工程施工质量验收标准TB104172003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 止水条、止水带的品种、规格、性能及质量 第 8.4.1 条中埋止水带出厂合格证编号：LYSZ03-12，试验报告编号：SZW2010882，钢边止水带出厂合格证编号：LYBG03-30，试验报告编号：SZW2010884，背贴止水带出厂合格
3、证编号：ZR-10122002，试验报告编号：SZW2010887。质量合格。2 施工缝位置 第 8.4.2 条水平施工缝避开了剪力及弯矩最大处,避开了地下水和裂隙水较多地段，符合验标要求。3 变形缝位置、宽度、构造型式 第 8.4.3 条 / /4 施工缝防水施工工艺要求 第 8.4.4 条混凝土表面无浮渣，湿润铺厚30mm50mm 水泥砂浆，符合验标要求。5 变形缝防水施工工艺要求 第 8.4.5 条 / /主 控 项目6 施工缝、变形缝防水效果 第 8.4.6 条 表面无渗漏，符合设计要求。1 施工缝、变形缝施工要求 第 8.4.7 条 缝内清扫干净，无杂物和积水。符合要求。一般 项 目2 施工缝、变形缝表面质量 第 8.4.8 条表面缝宽均匀、缝身竖直、环向贯通、填塞密实、表面光洁,符合要求。施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
