1、肺部血流循环的病理改变,杨兴汉 主任医师,在心脏疾病的X线诊断中，除了观察心脏外形的改变外，对肺血管的病理X线表现，亦应视为心脏疾病诊断中的重要资料。,肺内血管有两个系统组成。,1.肺循环：由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成，通过肺循环连接两侧心脏。,2.支气管循环：是体循环的一部分，支气管动脉由主动脉发出，位于升主动脉冠状动脉下方，主要是对支气管的供血及营养，后经支气管静脉进入头臂静脉。,正常情况下，肺血管阴影包括肺动脉和肺静脉，表现为两侧肺野内构成大部分的肺纹理，构成肺门阴影的主要部分为左右肺动脉的近端，X线上的肺门阴影与解剖上的肺门的概念不同，肺门的其他构成部分为支气管、淋巴结、肺静脉等。
2、,右肺动脉分支近端分上支和下支，下支是两侧肺门阴影中最粗最长的，向下又分为中叶支、下叶背段支及基地段支，在平片上不易辨认。上支又分为前支、尖支及后支。左肺动脉在左肺门往往形成一个弧形扭曲的阴影，它分上下两支，下支粗大，分下叶背段支、舌支及基底支。下分支有分前支及尖后支。,肺静脉在平片上不易显示，通常有四个分支，肺静脉近端比较粗大，其阴影大部分被肺动脉遮盖，右下肺静脉走形较水平，上叶走形较垂直。支气管动脉平片一般不易显示，当心脏疾病，侧支循环明显形成时则可以在平片上显示。,心脏及大血管病变时除心脏和大血管本身形态的改变外，大多产生肺血流动力学的改变。有以下几种：肺血流量减少，指从右心输出的血流减
3、少。 肺血流量增多，有人称为溢性充血或主动性充血肺充血。 肺循环高压，包括肺动脉高压和肺静脉高压。 形成侧支循环。,上述肺血流动力学的变化，常由肺动脉段，肺动脉的大小分支以及肺静脉等X线表现间接反映出来。因此，仔细分析肺血管的表现，了解肺血流的情况，对心脏及大血管病变诊断及鉴别诊断意义重大。此外，借助肺血流的改变来了解心脏的功能情况，是否有心衰表现。 下面根据不同肺血流的表现分别叙述。,正常胸部正侧位,一、肺血流减少,肺内循环血量减少，主要见于三尖瓣狭窄、闭锁及肺动脉狭窄类的先天性心脏病。在平片上的表现为肺门血管阴影及肺纹理变细，肺野异常清晰，肺动脉的大分支管径均狭小。测量右下肺动脉直径小于正
4、常值。由于血管细小，肺门影相应变小。血管断面的圆形阴影小于相应的支气管断面，肺野外带纹理完全消失，中带纹理小而稀少，肺野清晰，左前斜位主动脉显示特别明显。,肺动脉狭窄分为漏斗部和膜部狭窄两种情况。漏斗部狭窄时，两侧肺动脉分支成比例变细。膜部狭窄时，由于狭窄后扩张（血涡现象），影响到左肺动脉第二级分支，这时可以见到肺动脉段膨出，左肺门区的血管扩大，还可见到搏动，右肺动脉分支仍细小。,严重的伴有紫绀的肺动脉狭窄类的先心为四联征，由于肺动脉血流显著减少，而由支气管动脉代偿性扩张，增粗迂曲，构成侧枝循环，可见肺野内出现许多细小、扭曲而紊乱的网状血管纹。当侧支循环丰富时，甚至可以类似肺纹理增多。,肺动脉
5、狭窄伴室缺,二、 肺血流增多（肺充血）,肺血流量增多见于左向右分流的心脏病及引起循环血量增多的疾病，如贫血、甲亢等。X线表现为肺动脉及各级分支扩张增粗。正位片上可见肺动脉段膨隆，两侧肺门影增大，右下肺动脉干管径大于正常值，可见肺门舞蹈，增粗的肺动脉分支纹理成比例的增粗，并向肺外带伸展，轮廓清晰。血管若有扭曲，在X线片上可见较多的圆点状，结构密实的血管断面影。肺肺血流增多到一定程度，超过血管床扩张所能承受的限度时，则引起肺动脉压力增高，长期血流量增多，促使肺动脉痉挛收缩，血管内膜增生，管腔直径狭窄，最后导致肺动脉高压。,房缺,房缺,女 3岁 ASD 房缺,女 19岁 肺充血 肺动脉高压 符合先心
6、房缺,马柴提之女 4个月 室缺 住20742766 咳一周，憋气两周。查：左3-4肋间收缩期吹风样杂音,女 2岁 VSD 支气管肺炎,室缺,三、肺循环高压,肺循环高压按其首先发生的部位可分为肺动脉高压（毛细血管前高压）和肺静脉高压（毛细血管后高压）两类。从病理和X线角度又可分为高流量性肺动脉高压和肺小血管收缩阻塞性肺动脉高压。,肺血管内的压力由血管内的血流量、血管张力和肺血管系统阻力维持。正常肺血管具有良好的代偿能力，流量增大时，血管腔发生扩张，阻力减少，而不至引起血管内的压力增高。但流量超过一定限度时超出其代偿能力时，就会导致肺动脉内压力升高流量性肺动脉高压。由肺充血发展而来，肺肺小血管收缩
7、，阻塞性肺动脉高压则由于肺小动脉和毛细血管的痉挛收缩或器质性狭窄阻塞使肺循环阻力增加所致。以上两类均属于毛细血管前肺血管高压。,肺静脉高压属于毛细血管后高压，是由肺淤血发展而来，起初单纯的肺静脉压力增高，以后继发引起肺动脉压力增高。肺动脉高压：肺动脉主干压力为15-20mmHg，大于31-70 mmHg时肺动脉压力增高使管腔扩张。,X线表现：,肺动脉段膨隆，代表肺动脉主干扩张及右室流出道增大。 肺动脉大分支增粗：肺门及肺门附近的血管影增粗，以右肺动脉下叶主分支0.98cm。 肺门血管搏动：肺动脉主干增粗引起肺动脉瓣相对关闭不全。 有心室增大：由于右心排空阻力增加，右心室肥厚，扩大，以流出道增大为祖为主。 肺纹理改变：在高血流量肺动脉高压中，肺动脉各级分支包括肺门及肺野中文外带纹理均增粗。在非左向右分流的高流量肺动脉高压时，如贫血、甲亢等，主要表现为肺动脉主干其分支的不扩张，而肺野内充血征并不明显。肺内小血管收缩痉挛，阻塞性肺动脉高压时，可见近端大分支异常扩张，而中外带分支普遍收缩变细，两者之间有一骤然的分界，称肺门截断征。,
