1、糖尿病的药物治疗,北京协和医院 向红丁,治疗糖尿病的五驾马车, 糖尿病教育与心理治疗。 饮食治疗。 运动治疗。 药物治疗。 糖尿病监测。,药物疗法, 口服降糖药。 其他口服药物。 胰岛素。 中医药。,引起血糖升高的原因, 胰岛素分泌不足。 胰岛素分泌迟缓。 周围胰岛素抵抗。 肝糖输出过多。,解决血糖升高的方法, 刺激胰岛素分泌。 减少胃肠道糖的吸收。 抑制胰岛素抵抗。 减少肝糖输出。,口服降糖药, 定义：口服能够降糖的药物。 种类：5种。磺脲药苯甲酸衍生物双胍药葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮,磺脲类,R1 - 苯环 - SO2 - NH - CO - NH R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，R1及
2、R2降糖作用的强度和长短。,作用机制, 刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高。 增强B细胞对刺激物的敏感性。 外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性。,磺脲药适用对象, 2型糖尿病，有胰岛素分泌者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,副作用, 低血糖症：最常见也最危险。 体重增加：未及时调整饮食和运动者。 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。 皮肤过敏反应：不常见，较轻。 血细胞减少：偶见。 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。,磺脲类 药 名 mg/片 半衰期(
3、h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 38 100 作用平和 价格便宜 格列齐特 40 、80 1012 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 ,苯甲酸衍生物类, 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。,苯甲酸衍生物类适用对象, 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者。 血糖，尤其是空腹血糖较高者。 体重较轻或正常者。,苯甲酸
4、衍生物类 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60mg、120mg ,双胍类,R NH CNH NH CNH - NH2 R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍。R 如果是二甲基，则为二甲双胍。,作用机制, 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收。 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸。 抑制肝和肾的糖异生作用。 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用。,双胍药适用对象, 各型糖尿病，食欲较为旺盛者。 体重较重者。 年龄不太大，无乳酸增高之虞者。,副作用, 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺
5、、肝、肾病变及缺氧者易发生。 消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等。 肝、肾损害：肝、肾功不全者。,双胍类 药 名 商 品 名 mg/片 作用特点 二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止 250 500 副作用小 苯乙双胍 降糖灵、DB1 25 副作用较大 ,葡萄糖苷酶抑制剂,类似于葡萄糖。倍欣类似于单糖，拜唐苹、卡博平类似于四糖。苷指糖苷键。此类药与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。,作用机制,在肠内吸收很少，能在小肠绒毛上竞争性抑制葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶和麦芽糖酶活性，阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症。,葡萄糖苷酶抑制
6、剂适用对象, 各型糖尿病。 餐后血糖较高者。 经济条件较好者。,副作用, 拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。 患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。 副作用较小，价格较高。,葡萄糖苷酶抑制剂 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服 ,噻唑烷二酮,罗格列酮,吡格列酮,曲格列酮,O,CH3,O,N,S,N,N,O,O,N,S,N,O,Et,O,CH3,O,N,S,O,O,HO,H3C,CH3,CH3,O,作用机制, 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖的输出，而
7、降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对B细胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。 在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂。,噻唑烷二酮适用对象, 各型糖尿病及血糖增高阶段者。 胰岛素抵抗较重者。 经济条件较好者。,副作用, 低血糖发生率：0.5%。 水肿发生率：4.8%。 体重增加发生率：0.9%。 ALT 3倍正常值发生率：0.17%。,噻唑烷二酮 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅 2 4 8 吡格列酮 卡司平、艾汀 15 30 45 ,过氧化物前体激活受体激动剂进展,PPAR 参与肝脏脂肪酸氧化和肌肉脂代谢。 PPAR 控制脂肪组织形成，糖代谢和肝脏的脂代谢。
8、 PPAR 与伤口愈合和炎症有关。,PPAR激动剂进展,PPAR 激动剂：吡格列酮有降脂作用与他汀或贝特类药物相似。罗格列酮和吡格列酮具有抗凝，抑制血小板聚集作用。 PPAR 和双激动剂：同时具有降糖和降脂作用，有效2型糖尿病患者的降低空腹血糖和胰岛素水平。 PPAR , , 三重激动剂，又称为PPAR全激动剂。动物试验中有效治疗2型糖尿病和肥胖所伴随的代谢紊乱。,肠道促胰岛素分泌激素,GLP-1：天然GLP-1 由小肠L细胞分泌，被二脂酰肽酶IV迅速降解。具有葡萄糖依赖的刺激胰岛素分泌作用。GLP-1 长效类似物（Liraglutide） 胰淀素：Pramlintide。在11例1型糖尿病患
9、者的研究表明可降低餐后血糖，减少氧化的LDL，改善抗氧化指标。,其他口服降糖药, 钒酸盐：钒酸钠、钒酸镁。不依赖于胰岛素分泌的增加，而是增加葡萄糖清除和糖原合成。 产热促进剂。 阻滞剂：3肾上腺受体、胰升糖素、胰升糖素受体、TNF-。 糖代谢酶抑制剂：酪氨酸酶、磷酸化酶、醛糖还原酶。,口服降糖药联合应用, 任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种合用。 同类口服降糖药不宜合用。 任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和苯甲酸衍生物类。,口服降糖药使用方法参考, 了解病史。 了解现状：饮食、血糖、急性应激、 慢性并发症。,了解病史, 诊断不明的一律不盲目用药。 有酮症倾向及
10、缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒。, 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒。 妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。,了解现状, 年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵。 体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或苯甲酸类药。,血糖及饮食, 未经饮食控制，FBS200mg/dL、PBS250mg/dL者，应先单纯饮食控制 13 个月。 FBS200mg/dL 胰岛素显著不足，立即用口服降糖药或
11、胰岛素治疗。 FBS300mg/dL 说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应立即采用胰岛素治疗。,急性应激,有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行较大手术者，应采用胰岛素疗法。,慢性并发症,糖尿病肾病期者（早期肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药，建议使用胰岛素。眼底病变期者（软性渗出），宜采用胰岛素治疗。,其他口服药物,糖尿病治疗必须做好五件事：减肥、降糖、降压、调脂、降粘。用好降压药、调脂药、降粘药，必要时可用减肥药，还可使用对症治疗药物。,降压,在使用降压药之前，必须注意生活习惯的改善，包括多进高纤维低脂少钠饮食、适当锻炼身体、减肥、忌烟酒等。如血压仍不满意，一律要用药物、换药或加药。, 钙离子拮
12、抗剂：心痛定、尼群地平、硫氮卓酮、异博停、络活喜等。除了降低血压外，还有缓解心绞痛的作用，首选治疗药物之一。, 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：开博通、依纳普利、雅施达等。它们不影响糖、脂代谢，还可降低尿蛋白，也是首选治疗药物之一。 血管紧张素受体抑制剂：氯沙坦、缬沙坦、安博维，异曲同工。, 阻滞剂：心得安、氨酰心安、 倍他乐克。可抑制胰岛素分泌，但 又抑制胰升糖素分泌，并消耗组织 中儿茶酚胺而降糖。 利尿剂：双氢克尿塞、复方降压 片、氨苯喋啶、速尿。有升糖、 升 血脂、低钾等副作用。, 阻滞剂：可乐定、哌唑嗪。 须避免体位性低血压和钠水潴留。 血管扩张剂：利血平、肼苯哒 嗪、胍乙啶、甲基
13、多巴，可诱发 抑郁症。,调脂,在使用调脂药前，必须注意改变不健康、不科学的生活模式，减少食物中总热量特别是高糖、高脂食物的摄取，戒烟限酒，增强体力活动，避免或者逆转肥胖。,调脂药物简介 主要作用 专利名称 商品名称 降TG 深海鱼油 多烯康，脉络康 鱼油烯康 降TG/TC 烟酸 (包括威氏克) 烟酸肌醇酯 阿西莫斯 氧甲吡嗪，乐脂平 氯贝特 安妥明，冠心平 苯扎贝特 必降脂，脂康平 益多脂 特调脂，洛尼特 非诺贝特 力平脂(200M) 吉非贝齐 诺衡，洁脂 泛硫乙胺 潘特生,降TC/TG 洛伐他汀 美降脂，洛特 普伐他汀 普拉固，帕瓦停 辛伐他汀 舒降之，塞瓦停 氟伐他汀 来适可 血脂康 (中
14、药+洛伐他汀) 降TC 考来希胺 消胆胺 考来替泊 降胆宁 普罗布考 丙丁酚 弹性酶 ,降粘,在降粘治疗之前，必须注意生活习惯的改善：包括饮食清淡、低脂低糖饮食，多吃鱼肉、瓜菜、黑木耳、蒜、茶；适当锻炼，可增强心肺功能，降低血粘；戒烟；血液稀释法，适用于红细胞增多者。,降粘药 类 别 药 名 红细胞聚集性高 潘生丁、芦丁 红细胞变形性差 三磷酸腺苷、己酮可可碱 纤维蛋白原高 蝮蛇抗栓酶、尿激酶 血小板聚集性强 肠溶阿斯匹林、藻酸双脂钠 中药活血化瘀 丹参、川芎、红花、桃仁、当归、赤芍等 ,其他口服药物, 利尿药。 维生素。 神经痛用药。 止汗药。 胃肠道用药。 泌尿生殖系统用药。 微循环改善剂
15、。,利尿药,不积极使用。高血压、肾功能不全、钠水潴留、水肿较重、单纯限盐无效者方用。过于积极可能加重糖、脂代谢紊乱。常用速尿，同时加服钾盐。,维生素, B 族包括B1、2 、12 、co、甲基B12 维生素C 维生素D 维生素E,神经痛用药,维生素(如弥可保)、肌醇、血管扩张剂 （微循环改善剂）、醛糖还原酶抑制剂（如Sorbinil、Toltrestat）、卡马西平、氟奋乃静、阿米替林、丙咪嗪、中药。,止汗药,可用己酮可可碱、谷维素、654-2、中药。,胃肠道用药,B族维生素。腹泻者用可乐定、654-2、铋剂、易蒙停、黄连 素；便秘者可用中药通便剂 （麻仁、通便灵、新清宁）、 开塞露，不宜使用峻泻药。,泌尿生殖系统用药, 尿潴留：乌拉坦碱、胃复安、酚妥 拉明制剂（竹林胺）、中药。 勃起功能障碍(阳痿)：万艾可、育 亨宾、复方罂粟碱、酚妥拉明、中药、 负压勃起装置以及心理治疗。,微循环改善剂,作用： 抑制血管活性物质对微血管的作用，减轻内皮损伤，降低微血管壁通透性。 改善淋巴回流。 降低血液粘稠度。如导升明、培达、达士明、多贝斯等。,
