1、肾衰竭病人的护理,尤倩,肾脏为人体重要的生命器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除体内代谢产物及某些废物、毒物，同时经重吸收功能保留水份及其他有用物质，以调节水、电解质平衡及维护酸碱平衡，同时还有内分泌功能。肾脏的内部结构，可分为肾盂和肾实质两部分。 肾实质分为皮质和髓质。肾皮质有肾单位组成。肾单位由肾小球、肾小囊和肾小管所构成,肾衰竭是各种慢性肾脏病发展到后期引起的肾功能部分或全部丧失的病理状态。 分类：急性肾衰竭（ARF）：急性肾衰竭是由于各种病因一起的短时间内（数小时或数天）肾功能突然下降而出现的临床综合症。常说的是指急性肾小管坏死（ATN） 慢性肾衰竭（CRF）：简称肾衰，它发生在各种
2、慢性肾脏疾病的基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。根据肾的损害程度可分为四期：一期：肾储备能力下降期；二期：氮质血症期；三期：肾功能衰竭期(尿毒症前期)；四期：尿毒症期,病因和发病机制,急性肾衰竭 病因：（1）肾前性（2）肾后性 （3）肾性 发病机制尚未完全明了主要有以下说法： （1）肾血流动力学改变； （2）肾小管上皮细胞代谢障碍 （3）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成,慢性肾衰竭： 病因：各种原发性和继发性肾脏疾病均可导致慢性肾衰竭，主要病因是：原发性和继发性肾小球疾病，梗阻性肾病，慢性间质性肾炎，肾血管疾病，先天性和遗传
3、性肾病。我国常见的病因依次为肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗阻性肾病。 发病机制尚未完全明了，主要有以下几种学说：（1）健存肾单位学说（2）矫枉失衡学说（3）肾小球高压力、高灌注和高滤过学说（4）肾小管高代谢学说（5）其他,临床表现,急性肾衰竭 起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因。但尚未发生明显的肾实质损伤。 维持期：又称少尿期。肾小球率保持在低水平。许多患者可出现少尿(40Oml/d) 。在这一期临床上均可出现一系列尿毒症表现。 恢复期：肾小管细胞再生，修复，肾小管完整性恢复。少尿型患者开始出现利尿，每日尿量可达 3000-5000ml，或更多。少数患者可最终遗留不同程
4、度的肾脏结构和功能缺陷,临床表现,急性肾衰竭的全身并发症： 消化系统症状 神经系统症状： 循环系统症状： 血液系统症状： 其他： 感染,临床表现,慢性肾衰竭：病变十分复杂，累及人体各个器官，出现各种代谢紊乱，从而构成尿毒症的临床表现。 水电解质和酸碱平衡失调 各系统症状体现,临床表现,各系统症状体现 心血管系统呼吸系统 血液系统 神经、肌肉系统 消化系统 皮肤表现 肾性骨营养不良即肾性骨病 内分泌失调 感染 代谢失调,实验室检查,尿常规尿比重下降或固定，尿蛋白阳性，有不同程度血尿和管型。 血常规血红蛋白和红细胞计数减少，红细胞压积和网织红细胞计数减少，部分病人血三系细胞减少，白细胞计数可升高或
5、降低。 肾功能检查：内生肌酐清除率降低，血肌酐、尿素氮水平增高 血生化检查：血浆中白蛋白减少，血钙偏低，血磷增高，血钾和血钠随病情而定，可有代谢性酸中毒等。 其他检查：X线尿路平片和造影、同位素肾图、肾扫描、肾穿刺活组织检查等，对于病因诊断有帮助。,诊断,根据病人临场表现和实验室和辅助检查可做出诊断,治疗重点,急性肾衰 纠正可逆因素，预防额外损伤 维持液体平衡 饮食和营养 高钾血症 代谢性酸中毒 感染 心力衰竭 透析治疗 多尿期的治疗 恢复期的治疗,治疗重点,慢性肾衰 治疗原发病 延缓慢性肾衰竭的发展 并发症的治疗 替代疗法（血液透析和肾移植,护理诊断及措施,营养失调：低于机体需要量 饮食护理
6、：饮食治疗在肾衰的治疗中具有重要意义，合理的膳食可减少氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力，延缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的作用。 蛋白质：应该根据肾小球滤过率来调整蛋白质的摄入量，当GFR50ml/min时，应限制蛋白质的摄入，且应多摄入富含必需氨基酸的蛋白。当内生肌酐清除率5ml/min时，每天蛋白不应超过20g，且需要经静脉补充必需氨基酸；当内生肌酐清除率为5-10ml/min时，蛋白摄入量为25g/d，内生肌酐清除率为10-20ml/min则为35g/d,内生肌酐清除率20ml/min者可给予40g/d的优质蛋白 热量：供给病人足
7、够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天共给的热量为126kj/kg,并主要由碳水化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖。同时应注意供给富含维生素C和B族维生素的食物。对已开始透析的病人，应改为透析饮食。,改善病人食欲：采取措施改善病人的食欲，如适当增加活动量，提供色，香，味俱全的食物，提供整洁、舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量多餐。加强口腔护理，清除口中异味。可给予硬的糖果、口香糖来刺激食欲，减轻恶心、呕吐。 必需氨基酸疗法的护理：必需氨基酸（EAA）疗法主要用于低蛋白饮食的肾衰病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以8种必须氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可
8、使病人达到正氮平衡，并改善症状。必需氨基酸有口服制剂和静滴剂，成人用量为0.1-0.2g/kg，能口服者以口服为宜。静脉输入氨基酸时应注意速度。如有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸中加入药物，以免引起不良反应。 监测肾功能和营养状况：定期监测病人的体重变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况,2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。 （1）休息与体位：应绝对卧床休息以减轻肾脏负担，抬高水肿的下肢，昏迷者按昏迷病人护理常规进行护理。 （2）维持与监测水平衡：坚持“量出为入”的原则严格记录24h出入量，同时将出入量的记录方法、内容告诉病人，以便得
9、到病人的充分配合。 严密观察病人有无体液过多的表现：有无水肿；每天的体重有无增加，若1天增加0.5kg以上，提示补液过多；血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示体液潴留；正常中心静脉压为6-10cmH2O,提示体液过多；胸部X片血管影有无异常，肺充血征象提示体液潴留；若无感染征象，出现心率快、呼吸加速和血压增高，应怀疑体液过多。,（3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测血清电解质的变化，如发现异常及时通知医生处理。密切观察有无高钾血症的征象，如脉率不齐，肌无力，心电图改变等，血钾高者应限制钾的摄入，少用或忌用富含钾的食物。预防高钾血症的措施还包括积极预防和控制感染、及时纠正代谢性酸中毒
10、、禁止输入库存血等。限制钠盐。密切观察有无低钙血症的征象，如手指麻木、易激惹、见反射亢进、抽搐等。如发生低钙血症，可摄入含钙量较高的食物如牛奶，并可遵医嘱使用活性维生素D及钙剂等。,3.有皮肤完整性受损的危险 （1）评估皮肤情况：评估皮肤的颜色、弹性、温湿度及有无水肿、瘙痒，检查受压部位有无发红、水泡、感染、脱屑及尿素霜等。 （2）皮肤的一般护理：避免皮肤过于干燥，应以温和的肥皂和沐浴液进行皮肤清洁，洗后涂上润肤剂，以避免皮肤瘙痒。指导病人修剪指甲，以防皮肤瘙痒时抓破皮肤，造成感染。必要时，按医嘱给予抗组胺类药物和止痒剂等。 （3）水肿的护理：如病人有水肿，应指导病人抬高水肿部位，且每两小时改
11、变体位一次。,4.活动无耐力 （1）评估活动的耐受情况：评估病人活动时有无疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕；有无血压改变，以指导病人控制适当的活动量。 （2）休息与活动：肾衰病人应卧床休息，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：病情较重或心力衰竭者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。能起床活动的病人，则应鼓励其适当活动，但应避免劳累和受凉。活动是要有人陪伴，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。贫血严重者应卧床休息，并告诉病人坐起、下床时动作宜慢，以免发生头晕。有出血倾向者活动时要注意安全，避免皮肤黏膜受损。对长期卧床病人应指导或帮助其
12、进行适当的床上活动，指导其家属定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。 （3）用药护理：积极纠正病人的贫血，遵医嘱用促红细胞生成素，观察用药后反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。遵医嘱用降压药、强心药等。,5.有感染的危险 （1）检测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力食欲下降、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征、白细胞计数增高等。准确留取各种标本送检。 （2）预防感染：具体措施如下：有条件时将病人安放于单人病房，病室定时通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染。加强生活护理，尤其
13、是口腔及会阴部皮肤的卫生。卧床病人应定期翻身，指导有效咳嗽。指导病人避免去公共场所。接受血液透析的病人，其乙型和丙性肝炎的发生率明显高于正常人群，故应进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。 （3）用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或低毒性的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,其他护理诊断： 1.潜在并发症：上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等 2.预感性悲哀 与疾病预后差有关 3.性功能障碍 与肾衰所致的内分泌失调有关 4.又受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关,健康指导,1.疾病知识指导 向病人及家属讲解慢性肾衰竭的基本知识，使其理解本病虽然预后较差，但只要坚
14、持积极治疗，消除或避免加重病情的各种因素，可以延缓病情发展，提高生存质量。指导家属参与病人的护理，给病人以情感支持，使病人保持稳定积极的情绪状态。 2.合理饮食，维持营养 强调合理饮食对治疗本病的重要性，指导病人严格遵从慢性肾衰的饮食原则，尤其是蛋白质和水、钠的限制，强调保证足够热量供给的重要性，教会其选择适合自己病情的食物种类和数量。有高钾血症时，应限制含钾量高的食物。,3.维持出入液量平衡 指导病人准确记录每天的尿量和体重，并根据病情合理控制水钠的摄入。指导病人自我监测血压，每天定时测量，血压以控制在150/90mmHg以下为宜。若血压升高，水肿和少尿时，则应严格限制水钠摄入。 4.预防感
15、染 根据病情和活动耐力进行适当的活动，以增强机体的抵抗力，但须避免劳累，做好防寒保暖。注意个人卫生；注意室内空气清洁，经常开窗通风，但避免对流风。避免与呼吸道感染者接触，尽量避免去公共场所。指导病人监测体温变化，及时发现感染征象并及时就诊。 5.治疗指导与定期随访 遵医嘱用药，避免使用肾毒性药物，不要自行用药。向患者解释有计划的使用血管以及尽量保护前臂、肘等部位的大静脉，对于以后进行血透治疗的重要性，以使病人理解和配合治疗。已行血液透析者应指导其保护好动静脉瘘，腹膜透析者保护好腹膜透析管道。定期复查肾功能、血清电解质等。,预后,急性肾衰：预后与原发病性质、病人年龄、肾功能受损程度、是否早期诊断和早期治疗、透析、有无多脏器功能衰竭等并发症有关。病人直接死于急性肾衰的很少见，主要死因在于原发病和并发症，尤其是多器官功能衰竭和感染。本病发展成慢性肾衰的也很少见。 慢性肾衰：一般为不可逆病变，病程可长达十数年，透析疗法和肾移植能显著延长病人的生存时间和生活质量，如不积极治疗，病人均可能死于尿毒症,
