平利县计划生育服务站唐氏综合症筛查申请单以下资料请医生务必填写 样本编号：姓 名： 联系电话： 检验项目：出生日期： 年 月 日（公历）门诊号/住院号： AFP -HCG抽血日期： 年 月 日 末次月经： 年 月 日孕 周： 周 天体 重： Kg胎儿（单双） ；吸烟（是否） ；依赖胰岛素（是否）唐氏综合症妊娠史（是否）送检科室： 送检医生 送检时间： 年 月 日
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