1、东莞市互联网上网服务营业场所设立申请表单位名称 住 所注册资本 （万元） 经济类型基本情况从业人数 （人） 场所电话 姓 名 联系电话身份证号码法定代表人住 址姓 名 联系电话主要负责人 身份证号码姓 名 联系电话 技术管理员 身份证号码姓 名 联系电话安全管理员 身份证号码接入情况 ISP 提供商 IP 地址台 场地情况 营业面积 （平方米） 计算机台数 （台）申明及承诺本人(单 位) 申 请设立互联网上网服务营业场所（网吧），严格遵守互联网上网服务营业场所管理条例等有关规定。本人（ 单位）确保所提交的申 报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 法定代表人（签章）： 年 月 日
2、一、 填表说明：（一）本表请用 A4 纸打印。请用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；（三）住所。指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致；（四）经济类型。按照国家统计局、国家工商 总局关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、 “集体企业”、 “有限责任公司” 、“股份有限公司” 、“合伙企业”、 “个人独资企业” 等， 应与工商注册登记一致。二、申报材料（所有申报材料统一使用 A4 纸并盖章）:（一）申请人填报的东莞市互联网上网服务营业场所设立申请表；（二）工商营业执照（复印件）；（三）法定代表人和主要负责人身份证明材料（复印件）；
3、（四）经营场所使用证明材料1、提供房地产权证或住所（经营场所）产权证明；2、属租赁场所经营的，同时提交租赁合同并提交房东和经营者对该场所承担房屋安全和消防安全责任的承诺书（核实原件，收复印件）；（五）公安部门信息网络安全批准文件（复印件）；（六）消防安全批准文件（复印件，需注明网吧楼层和经营面积）；（七）互联网接入服务合同（复印件）；（八）营业场所地理位置图，建筑平面图（原件）；（九）网络拓扑结构图（原件）；（十）网络与信息安全管理制度（原件）。镇（街）文化广电新闻出版主管部门意见 签 名： （公章） 年 月 日勘验场地情况1、（是否） 与营业执照上的地址一致与消防安全审批文件上的地址一致与网络安全批准文件上的地址一致2、（是否） 符合互联网上网服务营业场所设立地点要求（是 否）不在居民住宅楼内（是 否）在中小学周 围直线距离 200 米范围外3、（是否） 达到互联网上网服务营业场所设立最低面积标 准（是否） 达到计算机单机面 积最低标准建议： 予以 审批不予以 审批签 名： 年 月 日文化市场与产业科意见签 名： 年 月 日分管局领导意见 签 名： 年 月 日备注
