1、下肢静脉造影检查,华中科技大学同济医学院协和医院放射科,（一） 下肢浅静脉 1、足部浅静脉 2、小隐静脉 3、大隐静脉,一 、下肢静脉解剖结构,（二）下肢深静脉 1、 足部深静脉 2、 小腿深静脉 （1）胫前静脉 （2）胫后静脉 （3）腓静脉 （4）胫腓干 （5）腘静脉,3、大腿深静脉（1）股静脉 （2）股深静脉 （3）股总静脉,造影方法,1、 造影前先做碘过敏试验，并教会患者做乏氏试验（Valsalva试验），即深吸气后紧闭声门用力呼气动作。,造影方法,2、 患者平卧于X线诊视床上，取头高足低30斜立位。未检查侧下肢站在20cm高木垫上，检查侧下肢松弛且不负重。于踝关节上方及大腿根部分别扎止
2、血带，以阻断浅静脉血流，迫使造影剂向深静脉流行。,造影方法,3、 用79号头皮针向远心端穿刺足背浅静脉。先静脉注射地塞米松510mg，以防止血管痉挛和造影剂过敏反应。然后在23分钟内用手推或压力注射器注入50%泛影葡胺50ml（用60%76%的泛影葡胺40ml加生理盐水10ml稀释）。,造影方法,4、 在电视监视下，快速分段摄取小腿正位片（取内翻位使腓总静脉显影清晰，而不与胫腓骨重叠）、侧位片，膝关节正、侧位片，Valsalva试验前后的大腿正位片，及骨盆正位片。,造影方法,5、 造影完毕后，拔出穿刺针，压迫35分钟止血，留观病人1530分钟。造影剂过敏反应往往难以预料，故血管造影机房内应备有
3、良好的抢救设备和急救药物，以便及时抢救。,4、股静脉及其瓣膜的形态和功能 （1）股静脉宽径：男性多小于1.4cm，女性多小于 1.3cm。 （2）股静脉瓣膜数：自股深静脉开口至股静脉与 股骨下段交汇处股静脉瓣膜数，平均3-4对。 （3）股静脉瓣膜的形态：瓣膜多呈对称的二瓣型。 （4）股静脉瓣窦宽径与静脉宽径比值：通常为1.34。 （5）Valsalva功能试验 瓣膜下出现完整的透亮带。,正常股静脉及其瓣膜在静脉顺行造影中的形态和功能应符合下述标准： （1）股静脉宽径，男性1.4cm，女性 1.3cm。 （2）股静脉瓣膜数2，外形呈对称二瓣型。 （3）瓣窦宽径与静脉宽径比值1.2。 （4）Val
4、salva功能试验，瓣膜下有完整的透 亮带。,（三）肌肉静脉 1、腓肠肌静脉 2、比目鱼肌静脉,腓肠肌静脉： 内侧腓肠肌静脉 （），位于小腿上内后方（A 正位，B 侧位）,比目鱼肌静脉： 呈长条状，略带棱形，数量较多（） A 正位， B 侧位,（四）交通静脉 1、直接交通静脉 2、间接交通静脉,小腿间接交通静脉：小腿内上方，连接于大隐静脉和腓肠肌静脉之间（）。,二、下肢静脉造影检查方法 （一）顺行性下肢静脉造影 （1）病人平卧，取79号静脉注射针作足背浅静脉 穿刺。穿刺点以选择足背前半部为宜。 （2）踝部扎一止血带，以阻断浅静脉回流，迫使造 影剂进入深静脉。但结扎不宜过紧。 （3）造影之际，病
5、人取30 o斜立位。 （4）造影侧肢体避免负重。 （5）以4550%造影剂100ml ,于37min内持续手推 或用弹簧注射器注入。注射速度不宜过慢。,（6）摄取小腿正位（足内翻）、侧位、大腿正位、 Valsalva试验下大腿正位及骨盆正位片。于注 射至40ml时摄小腿片，注入70ml时摄大腿片。 正位片有助于胫后静脉和腓静脉的观察，侧位 片则有助于胫前静脉和肌肉静脉丛的观察。 Valsalva试验利于观察股静脉瓣膜关闭功能。 （7）采用下述方法有助于髂静脉的更好显示。 股静脉压迫法 踝关节活动法 平卧法 （8）造影毕，应抬高患肢，或快速滴注生理盐水。 拔针后压迫12min。,二、逆行性下肢静
6、脉造影 （1）病人平卧，局麻下在腹股沟韧带下方，穿刺针向 头端方向穿刺股静脉，循导丝插入侧孔直形导管 45cm，使导管顶端置于股总静脉或髂外静脉之 远端。 （2）造影时病人取60 o斜立位。 （3）以60%造影剂60ml，于12min内手推注入。 （4）根据造影剂逆行充盈下肢静脉情况摄片，必要时 作Valsalva试验。 （5）造影毕，拔出穿刺针，压迫1015min。,静脉造影的假象及其识别 （1）静脉充盈缺损或充盈不全假象 （2）静脉闭塞假象 （3）静脉狭窄假象,三、下肢静脉系统疾病的诊断 （一） 周围静脉系统疾病的分类,周围静脉系统疾病的分类,（二） 静脉逆流性疾病 一、 单纯性下肢浅静脉
7、瓣膜关闭功能不全 【定义】 隐静脉及隐-股（腘）静脉瓣膜关闭功能不全, 伴有隐静脉体扩张或曲张。下肢深静脉和交通脉瓣 膜 的形态和关闭功能正常。 【临床表现】 大（小）隐静脉曲张，活动后有下肢乏力和沉 重感，夜间易发生小腿肌肉抽搐，一般无下肢肿 胀、色素沉着和慢性溃疡等静脉淤血所致症状。,【X线表现】 下肢静脉顺行造影 （1）隐静脉明显扩张。病损在大隐静脉者，肢体内 侧呈现不规则扩张或曲张的浅静脉，大隐静脉近端 常呈囊状扩张。斜立位作Valsalva试验时，造影剂 自大隐静脉近端向远端逆流；病损在小隐静脉者， 可见小腿后缘邻近皮下的曲张小隐静脉。,（2）下肢深静脉通畅，外形及瓣膜显示清晰，股静
8、脉的瓣窦呈对称性鼓出。 （3）小腿内侧无交通静脉可见。,【诊断要点】 以下肢浅静脉曲张为主要症状， 静脉造影显示浅静脉瓣膜关闭功能 不全，而深静脉及交通静脉搏的瓣 膜功能正常。,二、交通静脉瓣膜关闭功能不全 【定义】 小腿或（和）大腿深浅静脉之间的交通静脉瓣膜关闭不全，导致交通静脉及与其贯通的浅静脉曲张，而下肢深静脉瓣膜形态和功能正常。 【临床表现】 与单纯性下肢浅静脉瓣膜关闭功能不全相似，即浅静脉曲张、活动后下肢乏力及沉重感。当交通静脉瓣膜关闭功能不全时，则导致静脉血液由深静脉向浅静脉的逆流，并引起踝关节平面的静脉淤血性改变：活动后踝部肿胀，局限性皮肤色素沉着，并见小腿慢性溃疡。,【X线表现
9、】 （一）下肢静脉顺行造影 交通静脉明显扩张、扭曲，瓣膜影消失，甚至 呈局限性囊状扩张，并与曲张的浅静脉互相连接（小腿内侧中下段多见），且常与曲张的大隐静脉连接。在大腿中下段内侧，大隐静脉与股静脉间也可见交通静脉扩张和功能不全的表现。 直接交通静脉：直接连结于深、浅静脉之间； 间接交通静脉：连结于肌肉静脉窦与浅静脉之间， 从而间接地与深静脉相连。,【诊断要点】 下肢浅静脉曲张，伴有踝部活动后 肿胀，色素沉着或溃疡形成等，静脉造影显示交通静脉明显扩张、扭曲和功能不全，而深静脉瓣膜功能正常。,三、原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全 【定义】 非血栓性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的总称。由下肢深静脉高压
10、造成的深静脉管径增宽，以至所属瓣膜相对性关闭功能不全。此外，先天性瓣膜发育异常也可导致瓣膜的关闭功能不全。 【临床表现】 患侧小腿肿胀，静止或立位时明显，活动时反见减轻，但浅静脉广泛性曲张。小腿远端，通常在足靴区内侧或内踝区有大片色素沉着，或伴有慢性复发性溃疡。,【X线表现】 下肢静脉顺行造影 （1）全下肢深静脉回流通畅，但静脉管径明显增宽（超过1.5cm），瓣窦平面的静脉宽径与瓣窦上下两端的静脉宽径几乎相等。 （2）深静脉瓣膜显示存在，但边缘较模糊，且相对短小。 （3）Valsalva试验时，可见造影剂由瓣膜间的裂隙向远端逆流征象。,按瓣膜关闭不全的程度可出现下列X线征象： 自股静脉管腔中央
11、瓣叶之间的裂隙，造影剂呈条状逆流至远端。 于一侧瓣顺的远端显示透亮区，而另一侧瓣膜的远端因造影剂逆流遮蔽而无透亮区，出现瓣膜远端黑白各半的征象。 当两侧瓣叶间距离较大，不能扼制逆流时，可见造影剂自瓣膜近端直泻而下，使股静脉近端瓣膜上下的造影剂密度较Valsalva试验前明显降低。,【诊断要点】 呈现下肢静脉淤血的临床表现，包括下肢浅静脉曲张、肿胀、色素沉着和（或）小腿慢性溃疡。下肢静脉顺行造影显示深静脉管径增宽，瓣膜存在，但Valsalva试验和逆行造影检查证实深静脉瓣膜关闭功能不全和造影剂逆流征象。,四、继发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全 【定义】 为下肢深静脉血栓形成后的再通过程中，深静脉瓣
12、膜遭到破坏所引起的静脉逆流以及浅静脉和交通静脉瓣膜关闭不全，继发下肢静脉淤血的临床表现。 【临床表现】 患肢肿胀，具有典型的晨轻晚重特点。浅静脉广泛曲张，通常伴有大腿、臂部、下腹壁和耻骨上浅静脉不同程度的扩张，并向健肢和躯干上部延伸。小腿远端往往呈现大片状色素沉着、皮肤增厚、湿疹或慢性溃疡等临床症状。,【X线表现】 （1）下肢深静脉内造影剂上行缓慢、密度不均。静脉管壁毛糙、管腔粗细不一。 （2）下肢浅静脉广泛曲张、分布紊乱。交通静脉扩张 扭 曲，并与曲张的浅静脉连接。 （3）侧支循环形成。显示扩张扭曲的侧支静脉，后者多见于盆腔和大腿段。 （4）作Valsalva试验时，由于深静脉瓣膜已被破坏，
13、可见静脉血流毫无阻碍地返流到远端深静脉，股静脉造影剂密度较试验前降低。,【诊断要点】 已往有下肢深静脉血栓形成病史，逐渐出现下肢静脉淤血性症状。与前述的原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的区别在于下肢肿胀较明显，静脉曲张广泛，下腹部侧支静脉较多并走向对侧。静脉造影除深静脉逆流的X线表现外，并显示深静脉管壁毛糙、管腔粗细不一，密度不均及瓣膜破坏等血栓形成后再通的典型X线征象。,五、混合性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全 【定义】 原发性股静脉瓣膜关闭不全和小腿深静脉血栓形成后继发性瓣膜关闭不全两个复合因素形成的下肢静脉逆流和静脉淤血的临床表现。 【临床表现】 与其他类型的深静脉瓣膜关闭不全相似，即活动后
14、有较明显的小腿远端肿胀和胀痛，小腿浅静脉广泛曲张，常伴有小腿色素沉着或慢性溃疡。,【X线表现】 （1）股静脉管径增宽，瓣膜存在，但短小，并失去瓣窦与静脉管腔间的正常比例关系。Valsalva试验显示瓣窦鼓出不明显、瓣膜显影模糊及明显的静脉逆流征象。 （2）小腿深静脉显示腔内造影剂密度不均匀，管壁不光整和管腔粗细不一，或有轻度的不规则扩张等静脉血栓形成后再通的表现。此种改变在胫后及腓静脉较为常见，常伴有扩张的交通静脉，后者与曲张的浅静脉相连接。,【诊断要点】 具有下肢静脉淤血的临床表现，静脉造影显示股静脉瓣膜结构存在但关闭功能不全；小腿深静脉血栓形成后再通的X线的表现。,(三)四肢深静脉血栓形成
15、 四肢深静脉血栓形成是指四肢主干静脉腔内血流在某些情况下凝结后阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍，并继发血栓远端静脉高压和肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等临床症状。 深静脉血栓形成的主要X线征象为： 1、静脉闭塞和中断 2、静脉充盈缺损 3、静脉再通（再管化） 4、侧支循环形成 5、交通静脉功能不全和浅静脉曲张,一、髂-股静脉血栓形成 【X线表现】 （1）造影剂在股总静脉平面突然中断 （2）同侧髂外和股总静脉大都不显影 （3）大量侧支循环形成,【诊断要点】 突然出现的一侧下肢明显肿胀，伴有同侧髂窝和大腿近端内侧疼痛。静脉造影显示造影剂至股总静脉平面完全阻断和髂静脉不显影，伴侧支循环形成的X线征象。,二
16、、股静脉血栓形成 【定义】 局限于股静脉的血栓形成，髂静脉及腘静脉和小腿深静脉均未累及。 【X线表现】 （1）股静脉充盈缺损或完全闭塞，股深静脉和浅静脉显影并扩张。 （2）股静脉部分或完全再通时，可见股静脉管壁毛糙、管腔粗细不一和造影剂密度不均匀，瓣膜影残缺不全或消失。,【诊断要点】 大腿肿胀并有胀痛，静脉造影显示股静脉内充盈缺损、闭塞或静脉再通伴静脉瓣膜破坏等X线征象。,三、小腿深静脉血栓形成 【X线表现】 （1）腘静脉腔内充盈缺损或静脉闭塞，于其两侧常见线条状细小及扭曲的静脉。 （2）胫、腓静脉血栓形成时，常可见到胫、腓静脉内充盈缺损，或造影剂突然中断而经小腿深静脉间的交通静脉迂曲上行。
17、（3）小腿肌肉静脉窦血栓形成通常见于比目鱼肌静脉，有时表现为充盈缺损，但更多的表现为肌肉静脉窦完全闭塞而不显影。,【诊断要点】 突然出现的小腿踝部或小腿浮肿，伴有行走时疼痛加剧。下肢静脉造影显示血栓形成位于腘、胫、腓静脉或小腿肌肉静脉窦。,四、全下肢深静脉血栓形成 【X线表现】 （1）全下肢深静脉，包括髂静脉全部不显影，或显示较长一段的静脉腔内持久充盈缺损。 （2）股深静脉常显影，其远端往往在膝关节平面与部分显影的腘静脉或小腿深静脉相连接。 （3）整个下肢，尤其在大腿段出现不规则的细小浅静脉网。,（4）大隐静脉扩张，且成为下肢静脉回流的主要干道，故其近端属支往往迂曲扩张。 （5）小隐静脉大都也
18、显示扩张，于小腿正位相中表现为胫、腓骨之间一支扩张，外形僵直的静脉干，在膝关节平面以上向大腿内侧斜行并汇入扩张的大隐静脉，使小隐静脉与大隐静脉沟通。侧位见该静脉位于大腿后缘皮下。 （6）髂静脉显影的状况类似髂静脉血栓形成。,【诊断要点】 全下肢急剧肿胀和严重疼痛，经下肢静脉造影出现全下肢包括髂静脉血栓形成的X线征象时可以确定诊断。髂-股静脉血栓形成时，有时临床症状与全下肢血栓形成类似，但经静脉造影可见股静脉及其远端深静脉主干皆显影，至股总静脉平面突然中断，以此可与全下肢深静脉血栓形成相鉴别。,（四）髂静脉受压综合征 一、先天性髂静脉受压综合征 【定义】 先天性髂静脉受压综合征为髂静脉受髂动脉的
19、骑跨压迫，导致髂静脉和下肢静脉回流障碍的一系列临床症状。 【临床表现】 下肢肿胀和乏力为早期症状。而后，下肢静脉压进一步升高，导致深静脉瓣膜关闭功能不全，继发下肢静脉瘀血的症状；下肢浅静脉曲张、小腿色素沉着以及慢性溃疡等，类似下肢静脉逆流性疾病表现。,【X线表现】 下肢静脉顺行造影和经皮股静脉刺插管髂-腔静脉造影是检出本症的主要方法。 1、受压段及邻近静脉横径增宽 2、受压段静脉局限性充盈缺损或密度降低 3、受压段静脉闭塞中断 4、受压段静脉横径变窄 5、受压静脉移位 6、侧支循环形成 7、造影剂排空延迟,【诊断要点】 不明原因的下肢水肿，尤其在女性病例，其症状与月经周期相关的病例均当疑及本症
20、。静脉造影显示髂静脉局限性受压变形，伴侧支循环形成征象者可明确诊断。必要时可作髂-腔静脉和腹主动脉同时造影。,二、继发性髂静脉受压综合征 【定义】 髂静脉因受盆腔脏器原发或转移性肿瘤，或邻近组织的炎症纤维粘连和压迫导致髂静脉腔不同程度的狭窄和闭塞，引起髂静脉回流障碍。 【临床表现】 （1）下肢肿胀，明显指陷性浮肿和浅静脉曲张。 （2）通常在下腹部或髂窝部可触及质硬肿块。 （3）临床检查发现肿块来自盆腔脏器，以子宫及其 附件的恶性肿瘤、腹膜后肿瘤最为常见。 （4）有些病例曾有盆腔、腹膜后肿瘤手术史，或术 后接受放射治疗史。,【X线表现】 （1）髂静脉局限性弧形受压变窄，与其周围有时可见软组织肿块
21、影。 （2）髂静脉完全闭塞中断，断面远端的静脉管腔可有不规则狭窄，常为肿瘤浸润或推压所致。 （3）可有不同程度和形式的侧支循环形成和下肢静脉回流障碍征象。,【诊断要点】 具有下肢肿胀伴同侧下腹部触及肿块的临床特点以及有关病史，结合静脉造影显示髂静脉弧形受压狭窄或髂静脉完全闭塞中断的表现可明确诊断。,（六） 先天性静脉发育异常 一、Klippel-Trnaunay综合征 【定义】 又称先天性下肢外侧静脉发育异常或先天性下肢骨骼增长、软组织肥厚、浅静脉曲张和血管瘤综合征。 【临床表现】 1、骨、软组织肥大 患侧下肢骨胳增长增粗，伴软组织肿胀肥厚。 2、静脉曲张 臂部和下肢后外侧静脉扩张、扭曲。 3
22、、皮肤血管瘤,【X线表现】 静脉造影： 1、深静脉发育不全 表现为深静脉缺如、部分缺如，或不同程度的发育不全，如静脉狭窄、瓣膜畸形等。 2、深静脉压迫征象。 3、浅静脉异常。,【诊断要点】 具有下肢骨、软组织肥大，静脉曲张和皮肤葡萄酒样红色血管瘤的临床表现，静脉造影显示深静脉发育不全或浅静脉解剖位置异常及曲张的X线表现即可明确诊断。,二、先天性股静瓣膜发育异常 【定义】 先天性股静脉瓣膜发育异常在数目上可为缺如或多瓣，在外形上可为大小和长短不一，在附着平面上可不等同，在功能上则关闭不全，从而发生下肢静脉高压的一系列临床症状。 【临床表现】 与原发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全基本相似，即下肢浅静
23、脉曲张、活动后下肢肿胀、小腿远侧色素沉着和慢性复发性溃疡，但发病年龄一般较轻。,【X线表现】 （1）股静脉瓣膜缺如，整个股静脉内无瓣膜结构。 （2）股静脉两瓣型瓣膜结构不对称，两个瓣片大小 不一。 （3）股静脉内显示三瓣型瓣膜结构，且三个瓣片不 在同一平面排列。 （4）Valsalva试验显示股静脉内造影剂密度普遍降低 等典型瓣膜功能不全和静脉逆流的X线表现。,【诊断要点】 具有下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的临床表现，静脉造影显示股静脉内无瓣膜或瓣膜结构异常等瓣膜发育不全的X线表现，以及静脉逆流等瓣膜功能不全X线征象。,（八） 四肢静脉瘤 【定义】 四肢静脉瘤为四肢深或浅静脉的局限性囊状瘤样扩张
24、，是一种少见的周围血管疾病。 【临床表现】 肢体皮下的浅静脉瘤，主要临床表现为蓝色囊状肿块，其上覆盖的皮肤色泽正常，加压后可完全消退，并与肢体姿势有关。,【X线表现】 在下肢者，可经足背浅静脉穿刺作下肢静脉顺行造影。静脉瘤可为单发或多发，表现为深或浅静脉主干局限性囊状扩张或多发性囊状扩张，其边缘光整，密度均匀，其近与远端的静脉均无异常改变。,【诊断要点】 临床上出现肢体局限性可压缩的囊状扩张或膨隆，并与肢体位置密切相关，静脉造影显示深或浅静脉主干的局限性或多发性囊状扩张即可明确诊断。,（九） 海绵状血管瘤 【定义】 由多数囊状扩张的血管组织聚集成一团块体，因质地柔软，由纤维结缔组织隔开，呈大小
25、不一的多腔隙状，故称海绵状血管瘤。 【临床表现】 好发于四肢、躯干和颈面部，或腹腔内脏。表现为海绵状柔软肿块，部位浅表者常呈暗蓝色。压迫瘤体可略缩小，穿刺可抽出暗红色血液。可继发血栓性静脉炎，出现局部肿胀、疼痛、发热和局部红肿。,【X线表现】 静脉造影 （1）团块状，边界清晰光整。 （2）团絮状，边界常模糊不清。 （3）绒球状，瘤体边界毛糙如绒毛球。 （4）串簇状，由多个点条状扩张的血窦聚集 呈葡萄状。,（十） 蔓状血管瘤 【定义】 由扩张迂曲的血管丛，形成局限性曲张静脉团块，或广泛、粗大的蚓状曲张静脉群。【诊断要点】体表紫蓝色柔软肿块，伴有搏动、震颤和血管杂音。动脉造影时，主干动脉显影后，出现不规则血池样组织和蚓状扩张的血管，然后出现粗大的回流静脉。,
