1、营养底物需求及制剂选择,郑州大学第一附属医院 胃肠外科 赵 春 临,（一）能量需要量（糖、脂肪需要量） （二）蛋白质需要量 （三）其他底物需要量,一、营养底物的需求,意义：重症病人急性应激期代谢变化剧烈， 能量供给或基本底物比例不当可能加重代 谢紊乱和脏器功能障碍，导致不良结局。,一、营养底物的需求,Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL, et al. Applied nutrition in ICU patients: a consensus Statement of the American College of Chest Physicians. Ches
2、t 1997;111:769-778,（一）能量需要量 （二）糖、脂肪需要量 （三）蛋白质需要量 （四）其他底物需要量,一、营养底物的需求,正常情况下机体能量来源于糖、脂肪、氨 基酸。 营养支持时人体能量的供给应以非蛋白热 量来计算，氨基酸、蛋白质不作为能源物 质。,（一）能量需要量,Krishnan JA. Chest, 2003, 124: 297;,允许性低热卡原则(起始与目标),重症病人的热量供给原则：,（一）能量需要量,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767,（一）能量需要量,如何准确确定能量的需要量？目前常用的计算方法有哪些？,直接测热法（direct
3、 calormetry）测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。,（一）能量需要量,Arwater-Benedict所设计的呼吸热量计的结构模式图,（一）能量需要量,（一）能量需要量,间接测定法(ASPEN recommend)：根据糖、脂肪、蛋白质三种营养物质的呼 吸商（产生CO2ml数/消耗O2ml数）的不同，通 过计算每日尿素氮排出量、耗氧量和产CO2量间 接计算日能量消耗量。,ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task F
4、orce. J Parenter Enteral Nutr, 2002, 26(1 Suppl): 1,预计公式估算法,Harris-Benedict公式： 男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）,此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右。 应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临 床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采 用应激系数Harris-Benedict
5、公式。,（一）能量需要量,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,（一）能量需要量,Intensive Care Med 2002; 28: 1512-1520,体重估算法 BMI= 28 BMI体重/身高X身高 体重：公斤 （Kg） 身高：米 （M）,（一）能量需要量,Crit Care Clin 1998; 14: 423-440,Day 1: 10-15 Kcal/kg/day Day 2-4: 15-20Kcal/Kg/day Day5: 20-25 Kcal/Kg/day,体重估算法 过程循序渐进：,（一）能量需要量,Crit Care Med.
6、 2008; 36: 1762-1767,最终目标供给量：,25-35kcal/kg/day,（一）能量需要量,Crit Care Med. 2008; 36: 1762-1767,体重估算法,体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 严重营养不良病人应增加热卡肥胖BMI30患者应按理想体重计算。理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm- 105）计算,（一）能量计算,底物的选择,以什么底物来提供能量？,（一）能量需要量 （二）糖、脂肪需要量 （三）蛋白质需要量 （四）其他底物需要量,营养底物的计算,双能源系统的概念：葡萄糖+脂肪乳：葡萄糖利用率下降，机体主要依赖脂肪分解供能
7、； 更好的氮积累，更低的CO2产生； 提供必需脂肪酸； 更容易控制血糖； 适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解； 减少肝脏脂肪浸润；,JPEN 2003; 27:433-438. Solassol Ann Surg 179: 519-522,营养底物的计算,ASPEN(2009)轻症患者糖脂比=7:36:4。 重症急性应激期患者糖脂比=5:5(D级推荐)。,营养底物的计算,ASPEN(2009) 碳水化合物（葡萄糖）（4kcal/g) 每天需要量100g（125g/d）。 葡萄糖输注速度5mg/kg/min(70kg成人使用标TPN100ml/h)脂肪(9kcal/g) 重症病人每天需要
8、量1-1.5g/kg/day,营养底物的计算,（一）能量需要量 （二）糖、脂肪需要量 （三）蛋白质需要量 （四）其他底物需要量,营养底物的计算,重症病人，蛋白质的供给量和能量的 供给相比，提供充足的蛋白质更重要。,（三）蛋白质需要量,Crit Care Med. 2009; 37:1757-1761,（三）蛋白质需要量,正常成人每日蛋白质基础需要量0.8- 1.0g/kg，疾病状态下机体对氮的需求增加，对 于BMI30的患者，每天应需要1.2-2.0g 蛋白质/实际体重/day。非蛋白质热卡(kcal)与氮量(g)的比例一般保持在100-150:1。蛋白质与氮的换算：6.25:1,临床常用三大
9、营养素需要量计算步骤,步骤一：根据患者体重、疾病状态计算每日所需非蛋白热卡。 步骤二：根据患者的疾病状态相应的糖脂比，计算每日所需糖和脂肪需要量。 步骤三：根据患者的疾病状态相应的热氮比，计算每日所需的氮量及蛋白质需要量。,举例 男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。,热卡计算：方法一（HB公式）： (66.4730+13.751360+5.0033165-6.775060)0.9=1179.5kcal/d1179.51.3=1533kcal/d方法二（体重估算公式）：BMI=21.64起始目标：2060=1200kcal/d2560=1500kcal/d,计算糖、脂肪需
10、要量 糖需要量：(12001500)24=150187.5g 脂肪需要量：(1200 1500)29=66.783.3g计算蛋白质需要量 (1200 1500)1006.25=75 93.75g氮需要量： (1200 1500)100=12 15g,举例 男，60岁，60kg，165cm，肺部感染机械通气,急性期。,（一）能量需要量 （二）糖、脂肪需要量 （三）蛋白质需要量 （四）其他底物需要量,一、营养底物的计算,每日微生素需要量,每日微生素需要量,重症病人进行营养支持的目标：通过合理营养供给影响重症病人预后，以 及如何发挥营养素的药理作用，如降低应激 代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫
11、 状态。重症病人“营养支持”的概念正在向“营养 治疗”转变。,Intensive Care Med 2008; 34: 1980-1990 JPEN. 2010,需要添加的免疫营养成分,在肠内营养中添加精氨酸、谷氨酰胺、核酸、-3脂肪酸和抗氧化剂等配方能调节免疫功能，可选择性应用大手术、创伤、头颈部癌症以及机械通气的重症患者，慎用于严重脓毒症的患者。（SICU患者A级，MICU患者B级）。 对于不适合免疫调节配方的ICU患者采用标 准肠内营养方案。(B级),ASPEN推荐意见 2009,ARDS和ALI患者，应在肠内营养配方中添加 具有抗氧化作用的脂质（-3脂肪酸）和抗氧化 剂（A级） 通过肠
12、内营养提供能量需求50-60%以上的热卡 才能从免疫调节配方中获得治疗效果。（C级） 对于腹泻患者，可用含可溶性纤维或小分子肽 的配方（E级）,ASPEN推荐意见 2009,接受特殊营养治疗的患者必须同时补充具 有抗氧化作用的维生素和微量元素（特别 是硒）（B级） 对烧伤、创伤和ICU重症患者，应在肠内 营养中添加谷氨酰胺（B级）。,ASPEN推荐意见 2009,谷氨酰胺：0.1-0.3g/kg/d -3脂肪酸: 0.1-0.2g/kg/d 精氨酸：0.20.3g/kg/d 硒：0.07g/day,（一）肠内营养配方（二）肠外营养配方,二 营养配方,肠内营养制剂的分类 氮源： 整蛋白型（Int
13、act Protein）配方 短肽型（Short Peptide）配方 氨基酸型（Amino Protein）配方 按对象： 标准型（standard）配方 - 疾病适用型(disease specific)配方。,肠内营养配方,整蛋白制剂：氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。,肠内营养配方,短肽类制剂： 氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。其脂 肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯。 主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残 渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹 泻，部分病人用
14、后腹胀。主要用于肠道吸 收功能较差的病人，如短肠综合征。,肠内营养配方,氨基酸单体制剂： 氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化 即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点 是口感较差，浓度过高或输注速度过快易 导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。 主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋 白和短肽类EN制剂的病人。,肠内营养配方,含膳食纤维制剂： 膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结 肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容 积，预防便秘和腹泻，并提供大约5的热卡。 膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管 饲时应采用大口径导管，以免堵管。,肠内营养配方,常用营养配方资料 能全力：糖脂比：58：42；
15、 热氮比：132：1百普力：糖脂比：82：18； 热氮比：130：1 康全力：糖脂比：63：37； 热氮比：122：1 康全甘：糖脂比：62：38； 热氮比：100：1从以上热氮比看，常用营养配方热氮比均不适用于急性 应激期患者，故对急性应激期患者可适当从静脉补充氨 基酸。一般成人应激期需增补氨基酸2550克， 1000kcal内补25克，超过1000Kcal，增补37.550克。,举例 患者非氮热卡需要量约1200-1500kcal/d，糖需要量 150-187.5g，脂肪需要量66.7-83.3g，蛋白需要量 75-93.75g。 肠内营养配方： 能全力1500ml，提供总热卡1500kc
16、al 500ml能全力：糖 61.5g,脂肪19.5g,蛋白 20g糖：150050061.5=184.5，供能184.54=738kcal脂肪：150050019.5=58.5，供能58.59=526.5kcal非氮热卡：738+526.5=1264.5kcal蛋白：150050020=60g10%氨基酸250ml，提供蛋白质25g，总蛋白85g。,肠外营养（Parenteral Nutrition, PN） 肠外营养联合肠内营养,肠外营养配方,Engel, Clin Nutr 2003; 22: 187-192,肠外营养规范化提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉输注
17、普通病人可选用即用型肠外营养袋 特殊病人可行特殊个体化配液或多瓶输液,Engel, Clin Nutr 2003; 22: 187-192,肠外营养联合肠内营养原因和目的,营养支持途径选择,小结,能量计算：准确 能量目标：允许性低热量供给 底物补充：蛋白质优先的原则 配方选择：个体化原则,与您分享,The two commandments of nutrition support are the following: If the bowel works, use it (and if it does not work, make it work) There is no disease process that benefits from starvation,谢谢！,
