1、四神煎膝关节病治验膝关节肿大积水方:生黄芪 240 牛膝 90 远志 90 石斛 120,放一千五百毫升水煎至三百毫升,放金银花三十克煎至一百伍十毫升,一般一至二次可完全消除,临床无不应验。四神煎临床运用四神煎出自医书效方 。方由生黄芪 400 克、川牛膝 200 克、远志肉（去净心）200克，石斛 200 克、金银花 50 克组成。用水 5000 毫升，先箭前四味，煎至 1000 毫升，加入金银花，再煎至 500 毫升时，去渣取液，临睡前空腹顿服。全身大汗，听其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。功能扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。本方主治因三阴立损，风寒湿邪侵入而致膝肿粗大，形似鹤膝
2、，步履维艰，日久则破溃之证。当属现代医学所称关节结核病。笔者引申运用临床治疗膝关节滑囊炎、损伤性关节炎和风湿性关节炎，亦颇效验。兹举验案如下，并以次磋商于同道。病案举例病例一：于 xx，男 35 岁，职员，2001 年 9 月 15 日就诊。患者近三年来每年至九月份膝关节肿大而痛，难以屈伸。经某医院确诊为滑囊炎，每次发作均需用中西药调治二个来月方愈。留下右膝关节肿大如仙鹤之膝头，活动受限，难以屈伸，动辙疼痛难忍。膝部皮肤略红，压痛明显。体温 37，右膝关节周径比左膝长 1.5 厘米，舌质红，苔薄白，脉弦数。辨证为风寒湿邪内侵，瘀而化热，气阴两亏。用扶正养阴祛邪，清热解毒，活血通利关节。如法服四
3、神煎一剂，药后一时许全身大汗淋漓，二时许而自止。次日晨起下床自如，患者自为梦中，故连服数次，果然不痛，步履自如，局部肿消七、八。但行动久则膝关节轻微疼痛，故又进两剂，药尽肿消痛止。随访三年未复发。病例二：张力军，男，51 岁，工人，2002 年 6 月 1 日来诊，该患者于半年前右膝部外伤后，右膝关节肿大而疼痛，经某医院确诊为损伤性关节炎，用中西药调治至今无效，今邀诊治。诊见患者步态蹒跚，右膝关节肿大，局部压痛明显。右腿屈伸不直，活动受限，膝周径较健侧长 1、5 厘米，舌质红，苔薄白，脉弦细。症属外伤后瘀而化热，久则伤阴，复因前医投予辛温散寒之剂更伤其阴，而致气虚阴亏。治宜益气养阴祛邪，清热解
4、毒，活血通利关节，随投四神煎。嘱以法煎服。药进两剂，肿胀消退大半，疼痛大减，步态平稳。后续用上法，调减药量，调治一月痊愈恢复正常工作。病例三：梁永柱，男，14 岁，学生，2002 年 8 月 19 日就诊。左膝关节肿痛半月余，在当地医院注射青霉素无效，并逐渐加重，不能站立行走。查体温 37.3，白血球19、4109/L，中性粒细胞 0、77，淋巴 0、22，嗜酸 0、 1，血沉 109/L ，膝关节 x 片摄片无异常。诊见：左膝屈曲，屈伸活动受限，肿胀明显，患侧膝周径比健侧长 2 厘米，双足第五趾关节外侧亦肿痛。舌苔红，苔薄白，脉细滑数。患者年方 14 岁形体未壮，阴长不足，易被六淫侵袭。风寒
5、湿邪留于关节瘀而化热，而致关节肿痛等症。法当益气养阴祛邪，清热解毒，通利关节。如法服用四神煎二剂。肿胀消退大半，疼痛显著减轻，能站立并可慢行走，后以益气养阴，养血疏风散寒，兼活血通络药，调治月余，肿消痛止，膝关节功能正常，复查血沉 15/h 已上学读书。体会本方剂药虽仅五味，但组方严谨，照顾全面，堪称药简量大，功专效宏。黄芪一药重用多达 400 克。考黄芪味甘性温，为补气圣药，又善祛大风，并可固表止汗，托疮排脓。气乃血帅，气行则血行，血行风自灭。正气充足，邪自易除，重用黄芪，用来扶助正气以统领诸药直达病所，蠲痹除滞，祛邪外出；牛膝味苦、酸、性平，益阴壮阳，强健筋骨，祛瘀止瘀，善治膝关节屈伸不利
6、；石斛味甘淡，性偏寒，养阴生津清热；远志味辛、苦微温，补益心肾，以杜绝邪气内传之路，预安未受邪之地，又能祛痰消痛肿；金银花甘寒，清热解毒之功颇佳，此可消除因瘀而化热的关节肿痛，且可制约黄芪温热之性。总观诸药相伍，扶正之功甚强，祛邪之功亦具，真乃补而不滞，清而不寒，大汗而不虚，堪称为妙方也。服此方后病人全身出汉，甚则大汗淋漓长达 3 小时之久，恐有亡阳之忧，特别对幼年之体。临床验证不必惊惧，正如陈士铎辨证录、鹤膝风中释黄芪之发汗功用云“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗而非损正汗也，非但不会亡阳，且反能益阳也。 ”籍黄芪等药之力通行经脉，宣畅腠理，充实营卫，阳气旺盛，阴精充足，自然汗出，而使邪有出路，随
7、汗而解。况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。一直以来担心方中的用量大而不敢使用，最近一个病号膝关节骨质增生 5 年，双膝关节积水肿胀变形疼痛，服用英太清控制疼痛，定期关节冲洗，甚为所苦。平时低热，舌胖淡，脉细滑略数，口干。辩证气血虚弱之湿热痹。患者吃中药无数，效果时有效，要求我开中药，当时想起这方子，但是不敢用，和患者说明取得同意随原方忍冬藤 50 换双花两剂，服用两天两腿没有火热之感觉，但是关节肿胀减轻，疼痛大减，晚上睡觉不再痛醒。随给与三服，同时骨质增生液离子导入，治疗十五天。中药我怕药量太大，只给了十天。服用期间检测血压，血压有落。现在可以自己走到我诊所做治疗，正进行第二疗
8、程的治疗。随时报告治疗进度，第一次用这个方子觉得效果很好，但是我说不清本方的道理，希望爱友前辈给与解释。本方用量奇，构方奇，煎药奇。非常罕见，单是效果却非常快，特别是关节积液肿胀疼痛，一例应用经验希望能给各位爱友一点启发。出处：验方新编原著清鲍相璈组成：生黄芪半斤，远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两 用法：生黄芪、远志肉、牛膝、石斛用水十碗煎二碗，再入金银花一两，煎一碗，一气服之。服后觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨，待汗散后，缓缓去被，忌风。 主治：鹤膝风。两膝疼痛，膝肿粗大，大腿细，形似鹤膝，步履维艰，日久则破溃之证。痛而无脓，颜色不变，成败症矣。 功效：扶正养阴祛邪，清热解毒，活
9、血通利关节。 冯兴华运用四神煎治疗类风湿关节炎绎验四神煎-生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两。岳美中中医师创方冯兴华主任医师长期从事中医风湿病临床、教学和科研近 40 年，自 20 世纪 80 年代初即开展痹证的辨证分型研究，对痹证尤其是类风湿关节炎(RA)的辨治有其独到的见解。笔者现将冯师有关临证经验介绍如下。1、提倡病证结合、专病专方。冯师强调，治疗 RA 应该辨病与辨证相结合，倡导运用专方治疗 RA。20 世纪 80 年代初，冯师即发表岳美中老中医运用方剂的特点一文，详细阐释了岳美中的治学思想，推崇岳老重视辨病擅用专方之精神。专方治病古来已久，早在伤寒论中，就已开宗明义
10、地将“辨病脉证并治”列于篇首，并在每篇中都详论主病、主证、主方；同样在金匮要略中亦以专病专证成篇，也首标“病脉证治”为题，二者为后世提倡这一学术思想奠定了基础。在临床实际工作中，专方治专病的优越性非常突出，其疗效可靠，便于掌握，有很高的价值。大凡临证中首先辨明疾病，然后辨病的证候属性，病证既明再辨古今专方专药的应用。凡是先辨病后辨证的，则认病准，辨证明，方药专，疗效高；否则，一味辨证，必被繁杂的症状所迷惑心无定见，莫衷一是，致使方药朝更夕改，病无起色，诚为医者不得其要也。冯师认为，RA 由于病情反复发作或风寒湿邪久郁，日久化热，耗气伤阴，常形成寒热虚实错杂之病机。 医砭云：“气、血、水三者，病
11、常相因。 ”气虚血瘀而阻滞气机，影响脏腑之气化功能，使水津失布，或聚而成湿，或停而为饮，或久聚成痰，复与热结。 灵枢阴阳二十五人云：“其经络之凝涩结而不通者，此于身皆为痛痹。 ”强调湿热痰瘀、气虚阴伤等在 RA 病机中的重要地位。冯师据此提出，治疗 RA 应从多环节、多靶点入手选药组方始可见效，方用验方新编之四神煎以益气清热、除湿消肿。四神煎原方由“生黄芪半斤、远志肉、牛膝各三两，石斛四两，金银花一两”组成。本方针对痹病三大基本病机，即外邪侵袭、正气不足和气血痰湿痹阻；体现了中医治疗痹病的三大基本治法，即祛邪、扶正和通痹；用药也体现了治疗 RA 的 5 种大法，即益气、养阴、清热、活血、化痰。
12、此方治疗 RA 尤以膝部肿痛、局部发热患者为佳，并可灵活运用，随证加减。冯师临床实际用量如下：生黄芪 60 g，牛膝 30 g，金银花 30g,石斛 30 g，远志10 g。 2、对类风湿关节炎病因病机的认识。RA 的病情错综复杂，就病机而言，显浅易见者少，隐曲难辨者多，经常是表里同病，寒热交错，虚实夹杂，气血并乱，宿疾兼新病，内伤兼外感，令人无从下手，并导致机体发生一系列虚热实火兼有、湿热气虚并存的病理变化，徒泻火祛湿则正更虚，单益气养阴则湿热更盛，很难处方用药。RA 病程日久，邪气未除，正气已虚，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此宜使清热与补气、燥湿与滋阴药同处一方。四神煎方中用药分别从气
13、、血、痰、瘀入手，治以益气、养阴、清热、补肾、活血、涤痰、通络之法，切中病机。3 关于四神煎的临证运用。31 注重正气，气足邪出。四神煎主用黄芪八两鼓动正气，以达到驱散隐伏于经隧深部、不易用温经散寒药驱出之邪气的目的。所谓“邪气所凑，其气必虚”，其人卫气空虚，肌表不固而复感阴寒之气，邪气乘虚而深入于经隧之中。此邪气不似麻黄汤证之在表，也不似桂枝汤证之在肌腠，故非一般发表散寒之方能解。乌头、阡子之属往往只能温通经脉，缓解症状之一时，沉寒痼冷终穷难祛。四神煎则另辟蹊径，祛邪且补正，靠正气驱邪，正胜邪却。32 芪斛除痹，每多效验。黄芪性温微甘，功用补气， 本草求真称其为“补气诸药之最”， 本经 中载
14、有“ 主大风 ”，而医学衷中参西录 中则作了进一步的阐述，认为“黄芪有透表之力” 。历代以此为主药治疗痹证之方剂颇多，如万病回春中蠲痹汤， 校注妇人良方之三痹汤，即千金方独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断，以黄芪强壮肌表而能祛湿，为方中主药，费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼赅，诚治痹之上策也。 ”辨证录之蒸膝汤，以重剂生黄芪为君(原方用八两) ，伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，原治疗“鹤膝风”，其意如书中云：“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。 ”石斛味甘性微寒，归胃、肾经，多用于养胃，本品亦为除
15、痹之良药，尤宜于久痹虚赢者。甄权日：“ 治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛。 ”太平圣惠方中有很多以石斛为君治疗手足痹痛不遂的方剂。如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；圣惠方石劁丸，以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治风寒冷气攻腰痛强直，不能俯卧；又如圣惠方之巴戟天汤治冷痹、寒湿痹滞关节不利而痛，各方之中皆用石斛以除痹。石斛除痹作用与其性质是分不开的。 本草经解云：“痹者，闭也，血枯而涩，则麻木而痹，甘平益血，故又除痹。 ”石斛咸能益肾，益阴精而涩元气，强腰膝，坚筋骨，凡骨痿痹弱用之，则能益半。 神农本草经读云：“痹者，脾病也
16、，风寒湿三气，而脾先受之，石斛甘能补脾，故能除痹。 ”冯师临床运用石劁治疗痹病且有阴伤之证，多能取效。33 药少量重，力专效宏。四神煎虽方中仅用五药，但药量极大，按原方之量用药，非一般药锅能煎，需以大盆煮之。考其方当属七方之大方范畴，以往所读方书见王清任补阳还五汤用黄芪四两可谓重矣，然清制 16 两为 1 斤，每两折今制 30 g，四两乃 120 g，而四神煎用黄芪 240 g，牛膝、远志各 90 g，三药之量也相当不小，非亲试必不敢用。然其方煎法亦有其特点：用水 10 碗、最终煎至 1 碗顿服当属久煎，凡药久煎者毒气大减，药性比较柔和(金石之品除外)。冯师认为，应用此方黄芪用量最为关键，用量
17、增大可能提高疗效，但药量过大造成煎煮困难，且费用偏高，病患多较难接受，故常用 30100 g。另外，为简化煎服法，金银花可以同煎，不必后下。远志用量大于 15 g 时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，减量或停药后症状消失，一般 10 g 即可。另外，据史料记载，石斛的用法多宜入煎剂、熬膏或入丸散，入煎剂复方宜先煎，一般宜先煎 30 分钟以上，单用需久煎。 中药大辞典中记载：此物最耐久煮，一味浓煮，始有效力，若杂入群药中仅煮沸 3040 分钟，其味尚未出也，此点应注意。4 典型病例患者，女，60 岁，退休干部，2004 年 11 月 16 日初诊。患者 30 年前无明显诱因出现双膝关节及足跟疼痛
18、，无肿胀，在某院诊为 RA，予止痛药治疗，症状反复发作。1 月前病情加重，故来本院门诊就诊。刻下：左手 2、3 近指关节肿痛，双腕、双肩疼痛，双膝关节肿痛，口干，无口腔溃疡及皮疹，无雷诺现象，自觉畏寒，肢冷，恶风，纳差，眠可，二便调。查体：左手第 2、3 近端指间关节肿胀、压痛明显，局部皮温高，左肘屈曲受限，双膝伸直困难，以右侧为重。舌黯，苔黄，脉滑数。处方：生黄芪 60 g，怀牛膝 15 g，干石斛 30 g，远志 lO g，金银花 30 g，连翘 10g,川芎 15 g，红花 10 g，赤芍 30 g，莪术 9 g，露蜂房 5 g，全蝎 5 g，苦参 10 g，土茯苓 30 g，土贝母 1
19、0 g，青风藤 30 g，鸡血藤 15 g.每日l 剂，水煎服。服药 40 余天后，患者自觉全身关节疼痛明显好转，纳食转佳，眠安，手能写字，欣喜之余特写信告知。原方去青风藤加炒酸枣仁 12 g、丹参 15 g，继投 30 剂，患者沉疴之病有了明显转机。按：患者初诊时因病痛折磨，几近丧失信心，主诉多关节痛甚，屈伸困难，且舌质偏黯。冯师认为，除主证外亦乃久病入绍之征，治宣同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀之药力，主方选用匹神煎，加红花、川芎以温经活血通络：赤芍凉血活血；莪术、露蜂房、全蝎破血逐瘀；鸡血藤养血通络；酌加连翘、苦参、土茯苓、土贝母以清热解毒。提示治疗此证之侧重，应从血分入手。5 结语四神煎
20、具有益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络之功效，由此推测其临床适用于气阴不足、肾虚血瘀、湿热痰阳之证。冯师认为，RA 主要病因病机亦在于此。RA 属中医“痹证”范畴，痹证的发生主要是由于正气不足，感受风、寒、湿、热之邪所致。正气不足是痹证发生的基础。 灵枢 五变云：“粗理而肉不坚者，善病痹。 ”济生方痹亦云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。 ”正气不足，易感外邪，RA 病久则更损正气，故气虚为主要病因病机。RA 的另一主要致病因素为湿，关节肿胀是 RA 的主要表现，而湿邪停留是关节肿胀的主要原因，故治 RA 总不离祛湿之法，即所谓谈 RA 必论湿，治 RA应除湿。近年临床观察表明，
21、RA 以湿热证多见，或因感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，或素体阳盛或阴虚有热，感受外邪之后易从热化，阻于经络、关节而成湿热痹阻证，以致出现关节红肿疼痛、发热等症。湿性趋下，重着粘腻，如油入面，故病势缠绵难愈，反复发作，病久入深，湿炼为痰，痰湿阻滞日久皆可成瘀，形成痰瘀互阻之证痰瘀在 RA 中亦占有重要地位，化痰消瘀是 RA 治疗的关键。湿热血瘀久稽，耗气伤阴，损及于肾，而兼见气阴不足、肾虚等表现，故治疗本证需益气养阴、清热除湿、补肾祛瘀、化痰通络，而四神煎最为合拍。总之，RA 致病机理是复杂的，气虚、湿热、痰凝、瘀血均混杂其中，治疗亦应从这几方面入手，多环节、多靶点施治方可见效。四神煎的理法方药与 RA 主要病机正相适合，其药物虽散，但面面俱到，重点突出，临证加减，每多效验。
