1、二甲复审汇报材料,蒙城县第一人民医院麻醉科,4.7.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。（A）,【C】,1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。医院于2012年8月21日下发文件蒙城县第一人民医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度，科室认真组织学习并遵照执行。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。在医务科的指导下，麻醉科参照蒙城县第一人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度与蒙城县第一人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序，对科内每位麻醉医师进行资格授权，确保其麻醉权限设置与其资格、能力相符。,【C】,3.独立实施麻醉的医师须具备中级以
2、上专业技术职务任职资格。麻醉科科主任指导科室质量与安全管理小组对每台手术的麻醉医师职称进行督查，确保独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。麻醉科每位麻醉医师都要经过蒙城县第一人民医院麻醉医师资格授权流程考核合格后才能上岗。麻醉科科主任不定期于晨会采用提问的形式考查该制度相关内容，确保每位麻醉医师对该制度知晓。,【B】符合“C”,1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。麻醉科科主任指导科室质量与安全管理小组对每台手术的麻醉医师职称进行督查，确保独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2
3、.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。医务科根据蒙城县第一人民医院关于印发麻醉医师资格分级授权管理制度对我科进行动态化管理。每季度督查一次，对不符合要求的进行反馈，提出整改意见，并做记录。,【A】符合“B”,麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 麻醉科根据医院要求，对每一台麻醉手术进行审批，对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的权限进行确认。科主任及麻醉组长的书面签字落实在手术通知单的审批经过栏目中。,4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。 （A）,【C】,1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 实施麻醉操作权
4、限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院蒙城县第一人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。2.麻醉医师均能知晓。麻醉科科主任不定期于晨会采用提问的形式考查该制度相关内容，确保每位麻醉医师对该制度知晓。,【B】符合“C”,有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。麻醉科制定关于麻醉医师定期执业能力评价与再授权制度。,【A】符合“B”,1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。麻醉科根据蒙城县第一人民医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序，每两年对科内每一位麻醉医师执业能力评价与资格准入进行复评一次。2
5、.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。每年更新麻醉医师权限一览表，确保对每位麻醉医师的权限审批无误。,4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。 （A）,【C】,1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。麻醉科定期开展业务学习，对麻醉科相关专业理论和技能进行培训并考核，培训当天除了值班人员以外的麻醉医师必须参加，不准请假，培训结束填写试卷，以确保人人培训到位，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。麻醉科组织科内麻醉医师学习心肺复苏2015新指南，并进行现场演练，根据2015年版心肺复苏指南技能考核
6、评分标准对每一位麻醉医师进行操作评分，填写试卷，做到人人培训合格。,【B】符合“C”,麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。麻醉科每年组织科内麻醉医师积极参加省内以及省外召开的麻醉相关继续教育学习班，接受继续教育知识更新，紧跟麻醉最新理念，了解并逐步开展麻醉相关新技术，努力提高科室业务能力。,【A】符合“B”,麻醉医师继续教育达标率95%。麻醉科积极配合科教科进行每年度的继续医学教育对象学分审验人员登记工作，现每年麻醉医师继续教育达标率为100%。,4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。 （C）,【C】,1.人员配置合理，基本满足临床需要。现有手术间12间，其中日常开放四楼8个手术间，麻
7、醉医生13人，麻醉护士2人，护理部人员26人，配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。麻醉科科主任不定期于晨会采用提问的形式考查麻醉医师岗位职责，确保每位麻醉医师掌握本岗位的履职要求。,【B】符合“C”,1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。,【A】符合“B”,1.麻醉医师人数与手术台比例21。2.手术室护士人数与手术台比例2.51。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。,4.7.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 （A）,【C】,1.有患者麻醉前病情评估
8、制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。患者评估的重点范围，包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 （2）手术风险评估。以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。（3）术前麻醉准备。根据病人的具体情况，填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。麻醉
9、医生与拟手术的病人之间应建立良好的关系，访视病人中应充分考虑到病人及亲属的焦虑、紧张、恐惧，以及因对手术室环境的陌生而产生的无助心态，给病人一个轻松的环境，向病人表达你的关心和理解，介绍手术麻醉过程及手术后有关麻醉方面的问题，特别强调麻醉过程需要病人自己的努力和帮助，以增加病人信心，建立起病人对麻醉医生的信赖。,2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。,【C】,【B】符合“C”,职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。,【A】符合“B”,评估与讨论的病历记录完整性100%。见麻醉术前访视记录,4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估
10、，制定麻醉计划。 （A）,【C】,1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。见病历资料-术前访视记录 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。见病历资料-术前访视记录3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。见麻醉记录单、更改麻醉方式知情同意书,【B】符合“C”,1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 麻醉科对变更麻醉方案的病例定期进行自查、分析。2.职能部门
11、履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。医务科对麻醉科进行督查、分析、反馈，提出改进措施，有记录。,【A】符合“B”,对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。麻醉科每两年对每位授权的麻醉医师进行评价，确保每位麻醉医师权限落实到位，填写蒙城县第一人民医院麻醉医师定期能力评价与再授权表，并持续性改进。,4.7.3.1履行麻醉知情同意。 （A）,【C】,1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。根据消费者权益保护法、执业医师法及病历书写规范等有关法律、法规，为充分尊重病人的知情权，特制定本制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险
12、、益处和其他可供选择的方案。见病历资料3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。见病历资料,【B】符合“C”,针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。麻醉科以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并采用通俗易懂的方式有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。,【A】符合“B”,1患者对知情同意内容充分理解。麻醉科质控小组定期抽查随访，确保患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容
13、完整性100%。见病历资料,4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 （A）,【C】,1.按照规定，执行手术安全核查。见蒙城县第一人民医院手术安全核查表 2.按规定内容书写麻醉单。见麻醉单3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。见麻醉单,【B】符合“C”,1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。麻醉科质控小组定期抽查病历资料，检查患者手术安全核查表填写是否完整，并反馈记录。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。医务科对麻醉科进行监管，确保患者手术安全核查表填写完整。,【A】符合“B”,1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。见病历资料-蒙城
14、县第一人民医院手术安全核查表2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。见病历资料-麻醉单,4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 （A）,【C】,1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。见病历资料,【B】符合“C”,职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。医务科对我科麻醉过程中的意外与并发症的处理进行定期督查与监管，有麻
15、醉意外与并发症专题讨论记录。,【 A】符合“B”,有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。为切实做到有效预防麻醉意外与并发症，医务科督导与监管记录，并提出持续性改进意见。,4.7.4.3有麻醉效果评定。 （A）,【C】,有麻醉效果评定的规范与流程。麻醉科有麻醉效果评定规范与流程，见下图,【B】符合“C”,科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。麻醉科定期对麻醉效果进行自查分析，提出改进措施，并记录。,【A】符合“B”,麻醉效果优良率高。,4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。 （A）,【C】,1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范
16、的全程监测。麻醉科设置麻醉恢复室，配备专业人员2名，有麻醉恢复室管理制度、麻醉恢复室工作制度等相关制度。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。麻醉恢复室设置床位2张，配有多功能监护仪与麻醉机等相关设备及药品。,【B】符合“C”,1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 麻醉科定期对麻醉恢复室医护人员进行培训与考核，并记录。2.对设施设备进行定期维护。麻醉科定期对麻醉恢复室相关设备进行维护并记录。,【A】符合“B”,配置符合规定要求，管理措施到位。,4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 （A）
17、,【C】,1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。见病历资料 2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。见病历资料,【B】符合“C”,1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期对麻醉恢复室患者复苏的监护结果与处理进行检查，分析并记录。 2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。医务科定期督查，监管并记录。,【A】符合“B”,患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率95%。见病历资料。,4.7.6.1建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 （B）,【C】,1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。麻醉科制定术后镇痛治疗管理规范与程序。2
18、.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。见培训考核记录。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。见病历资料-疼痛评估记录。 4.相关器材与药品使用合理。见病历资料。,【B】符合“C”,1.科室定期自查、分析、整改。麻醉科定期对术后镇痛治疗进行自查分析，提出改进措施。 2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。医务科定期督查，反馈，提出改进措施。,【A】符合“B”,持续改进有成效。,4.7.7.1建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。 （A）,【C】,1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指
19、征。 麻醉科制定输血相关管理制度、术中用血制度与流程，严格掌握手术用血指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。见病历资料。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。,【B】符合“C”,1.麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。 2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。,【A】符合“B”,符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。,4.7.8.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。 （A）,【C】,1.由科主任、护
20、士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。麻醉科成立科室质量与安全管理小组，张晓强任组长，陈灵任副组长。 2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。麻醉科制定科室质量与安全管理相关制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规等。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。有麻醉科质量与安全管理小组工作计划及工作记录。,【B】符合“C”,1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。2.职能部门履行监管职责，定
21、期进行评价、分析、反馈。,【A】符合“B”,持续改进有成效。医务科对麻醉科质量与安全管理进行督导，检查并记录，有持续性改进措施。,4.7.8.2开展质量与安全管理培训。 （B）,【C】,1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。麻醉科制定科室质量与安全培训计划及培训记录。 2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。麻醉科每位麻醉医师都要熟练掌握核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规。麻醉科科主任不定期于晨会采用提问的形式考查相关内容，确保每位麻醉医师熟练掌握并严格遵循。,【B】符合“C”,1.对质量与安全管理制度、诊
22、疗规范、操作常规等进行检查落实。 麻醉科有质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等的自查记录。2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。麻醉科有质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规等的考核记录。,【A】符合“B”,培训覆盖率高，培训效果明显。,4.7.8.3定期开展麻醉与镇痛质量评价。 （B）,【C】,1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。 2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。麻醉科质量与安全管理小组每月一次的活动记录，运用相关管理工具，包括：麻醉质量、安全核查与
23、风险评估制度的执行、麻醉并发症的预防与控制指标。,【B】符合“C”,根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。有质控活动记录。,【A】符合“B”,持续改进有成效，质量有提高。,4.7.8.4建立麻醉与镇痛质量管理数据库。 （C）,【C】,建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于： （1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。 （3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。,【B】符合“C”,1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。,【A】符合“B”,通过运用监控指标比较与分析的结果，表达麻醉质量与安全改进的成效。,谢谢！,
