1、兰州大学学生出国境校际交流项目申请表姓 名 郑琦 性 别 男 出 生 日 期 1992 年 10 月 9 日院 系 萃英学院 学 号 320110917971年 级 、 专 业 2011 化学 平 均 绩 点 80.55出 生 地 河北唐山家 庭 住 址 河北省唐山市路北区 77 号小区户 籍 地 河北唐山照片身 份 证 号 130205199210090036护 照 号 码（ 选 填 ）E13161593 签 发 地（ 选 填 ）河北 有 效 期 至（ 选 填 ）2023 年 2 月 15 日宿 舍 电 话 18298402897 移 动 电 话 18298402897联 系 方 式家 庭
2、电 话 18632580191 电 子 邮 箱 外 语 水 平 及成 绩IELTS:5.5听 6.0，读 5.5，写 5.0，口语 5.5爱 好 /特 长 游泳，读书，登山申 请 交 流 项目 名 称澳大利亚阿德莱德大学 申 请 学 院 、 专业 及 年 级The University of Adelaid for English studying申 请 交 流时 间7.22-8.23 调 剂 意 向 如 申 请 项 目 不 能 录 取 ，是 / 否 同 意 调 剂申 请 调 剂 项目 （ 选 填 ） a. 加拿大曼尼托巴大学 b. 英国利兹大学 学（ 注：如不同意调剂，此项无须填写 ）申 请
3、 理 由陈 述1. 本人十分热爱化学专业与语英语学习，希望通过这次交流机会提高英语水平，了解国外文化。2. 希望能在交流中接触国际思想，开阔国际化视野，为之后的学习，研究打下基础。选 课 及 学习 计 划Option 1- General English Summer Course(每周五可选择雅思托福备考课程 )Option 2- General English & Discipline Specific Study Tour (每周五由相关专业的教授组织同学们参加研讨会)健 康 情 况 身体健康，体检合格。无重大既往病史。出 国 境 经 历 暂无奖 惩 情 况 2011 年被评为兰州大学学
4、生学生军训优秀学员。辅 导 员 /导 师综 合 评 价签字：年 月 日学 院 主 管 领导 意 见 （ 签 名并 加 盖 公 章 ）签章：年 月 日学 生 处 /研 究生 院 意 见签章：年 月 日申 请 人 保 证 ：我 自 愿 申 请 参 加 兰 州 大 学 学 生 出 国 境 交 流 学 习 项 目 ， 已 仔 细 阅 读 交 流 学 校 网 站 并 了 解 相 应 流 程 。 承 担相 应 费 用 ， 保 证 遵 守 当 地 法 规 ， 遵 守 接 收 学 校 及 兰 州 大 学 的 规 定 ， 服 从 管 理 。 一 旦 被 正 式 录 取 ， 非 不 可 抗拒 原 因 ， 不 退
5、出 项 目 ， 否 则 愿 意 承 担 相 关 责 任 。 我 保 证 以 上 填 写 所 有 信 息 真 实 有 效 并 对 此 负 责 ， 并 愿 意 对交 换 期 间 发 生 的 任 何 意 外 负 责 。申 请 人 签 名 ： _ 日 期 ： 年 月 日备 注 ：1. “兰 州 大 学 学 生 出 国 （ 境 ） 交 流 学 习 申 请 表 ”共 2 页 ， 请 正 反 面 打 印 。2. “兰 州 大 学 学 生 出 国 出 境 交 流 项 目 院 系 推 荐 表 ” 中 “平 均 绩 点 ”一 项 ， 本 科 生 请 见 成 绩 单 右 下 脚 处的 “平 均 必 修 学 分 积
6、点 ”。 研 究 生 “平 均 绩 点 ”计 算 方 法 ： 各 门 课 学 分 数 成 绩 绩 点 的 总 和 除 以 总 学分 数 ， 保 留 2 位 小 数 点 。 A（ 90-100） : 4 分 B（ 80-89） : 3 分 C（ 70-79） : 2 分 D（ 60-69） : 1 分3. 本 科 生 须 由 本 人 请 辅 导 员 、 所 在 学 院 签 署 意 见 ； 研 究 生 须 由 本 人 请 导 师 、 所 在 学 院 签 署 意 见 。 学 生 处 、研 究 生 院 的 意 见 将 由 外 事 处 统 一 送 签 。4. 如 果 申 请 出 国 出 境 交 流 的 学 期 或 学 年 处 于 毕 业 前 最 后 一 学 年 内 ， 申 请 人 须 认 识 到 最 后 一 学 年 申 请 交 流学 习 会 影 响 选 课 、 就 业 、 毕 业 、 学 分 转 换 等 ， 并 应 慎 重 考 虑 可 能 产 生 的 诸 多 不 确 定 性 问 题 （ 如 延 期 毕业 ） 。 如 本 人 自 愿 承 担 相 应 后 果 方 可 提 交 申 请 。5. 可 在 下 方 空 白 处 填 写 其 他 需 说 明 事 项 。
