1、（预算单位）财政支出项目绩效评价自评报告（范本）（ 年度）评价方式： 直接组织评价 委托评价预算部门代码：预算单位： （公章）预算单位法人： 填报日期： 年 月 日单位财政支出项目绩效评价自评汇总表单位：（章）项目编码 项目单位 项目名称 金额 （万元） 是否采用简易评 简易评价 理由 绩效自评 绬合得分 效自评 综合獉级 财政支出项目绩效评价自评汇总表填写说明一、此表由预算单位根据各项目自评情况填写，并加盖预算单位公章。二、项目单位：填写具体承担项目的单位。三、是否采用简易评价：采用简易评价的填“是” ，其他填“否”。如采用简易评价需说明理由。四、绩效评价综合得分和绩效评价综合等级根据各项目
2、具体自评结果填写。财政支出项目绩效评价自评产出指标汇总表产出指标项目类别/项目代码 项目名称 里程（养护、新改建、大中修） 延米（桥梁） 建筑面积（客运站）项目总投资（万元）合计 一、补助市县人员经费 二、国省干线公路养护 三、农村公路养护 四、国省干线公路建设 五、国省干线公路大中修 六、危桥加固 七、安保八、灾害防治及水毁处理九、农村公路建设 十、客运站建设 十一、农村客运网络建设 十二、其他事业发展 项目类别/项目代码 项目名称产出指标 项目总投资（万元）里程（养护、新改建、大中修） 延米（桥梁） 建筑面积（客运站） 十三、收费公路项目 1、运营管理支出 2、日常养护 3、站场建设及维护
3、 4、大中修项目 5、收费公路建设6、归还贷款支出财政支出项目绩效评价自评产出指标汇总表填写说明、 此表由各设区市、扩权县（市）交通运输局及省公路局、省运管局、省高管局根据各项目自评结果情况填写。、 产出指标按项目完成的主要指标填列。、 “项目总投资”仅四、五、六、七、八、九、十、十一（其中建设项目）、十二（4、5）填写，包括省级安排的预算资金和其他来源资金。（项目承担单位）财政支出项目绩效评价自评报告（ 年度）评价类型： 阶段评价 结束评价评价方式： 直接组织评价 委托评价项目名称： 项目编码： 项目承担单位： 项目承担单位机构代码： 项目主管部门： （公章） 填报日期： 年 月 日单位项目
4、绩效评价自评报告（编写提纲）一、项目概况（一）项目背景资料。简要说明项目名称、主要内容和用途（主要解决的问题）、资金来源与预算安排、项目历年安排等情况。本项目名称为“”。京沪高速公路青县至吴桥段全幅于20052006 年进行了维修罩面，在罩面前对部分病害严重路段进行了挖补处理，但处理深度和范围都相对较小，对病害治理稍显不足。经调查，自 2006 年开始，病害多有反复，出现了横缝、纵缝、坑槽、唧浆、网裂、沉陷等病害，为了恢复道路技术状况和服务水平，急需对该段路面进行病害治理和养护。因此，本项目的主要内容是：桥面病害治理、桥头跳车病害治理和车辙处理。项目资金根据收支平衡、科学合理的原则综合考虑项目
5、的必要性、可行性、效益性，按轻重缓急进行项目资金配置。该工程资金来源为基金预算拨款。 ，为当年计划当年完工项目（二）项目资金细化分配情况。说明项目资金分配方法（如竞争性分配、因素分配等方法）。（三）项目政策依据。简要说明项目符合政府和本部门中长期规划，符合中央、省（市、县）政府有关政策情况。根据“十一五 ”公路养 护管理事业发展 纲要中提出的“更好地为公众服务” 的新价 值观，确定了“ 维护 一个安全畅通的公路网络；构建一个以人为本的公路服务体系；建立一个科学高效的公路管理体制；培育一个规范有序的公路养护工程市场；建设一个先进高效的公路管理信息平台；培养一支拼搏奉献的公路管养职工队伍”的主要目
6、标。并提出了要构建“更畅通、更安全、更和谐、更高效”的公路交通网络的工作目标，为贯彻“以人为本、用户至上” 的管理理念，实施本项目。本项目已列入河北省交通厅、河北省财政厅关于下达 2010 年高速公路日常养护剂大中修工程计划和 2010 年专项预算。本项目的实施将改善道路行车条件，完善道路相关配套设施，提高道路的通行能力，减少交通事故和经济损失。完善道路使用性能，保持道路服务水平，确保运营安全畅通的需要。二、项目绩效目标和绩效指标设定情况主要说明项目年度预期绩效目标、绩效指标设定情况。三、项目实施绩效管理情况（一）计划制定和落实情况。说明是否制定详细可行的项目实施计划，是否按实施计划具体落实。
7、（二）执行绩效监控情况。说明项目执行中绩效信息收集利用和执行中绩效管理情况。（三）资金管理情况。说明资金到位、自筹资金落实和实际支出等情况。（四）绩效管理制度建设及执行情况。说明项目绩效管理制度建设和执行情况。（五）风险管理情况。如果项目实施中存在影响绩效目标实现的风险因素，说明处置预案和处置情况。四、项目绩效自评及评价结果（重点）（一）项目自评组织情况。说明项目自评资料收集、自评过程、自评工作管理组织等情况。（二）评价结果。重点说明以下几项内容：1.管理绩效自评。说明项目管理绩效评价得分和等级情况。2.结果绩效自评。说明结果指标绩效自评和得分情况，针对指标完成情况进行绩效分析，重点说明经济、
8、社会、政治效益及对环境和社会可持续性影响等情况。3.综合绩效评级。说明综合管理评价和结果评价的结果，得出的项目综合绩效评价等级情况。（三）绩效评价结果应用。重点说明应用绩效评价结果，改进管理、合理预算安排、实施奖惩和问责以及对绩效评价结果公开等情况。（四）项目存在的问题和建议。主要描述项目实现绩效目标过程中存在的问题和采取的改进措施，项目实施的经验、教训和建议。五、附件（一）附表（表格附后）。（二）其他资料。主要包括以下几项内容：1.项目申报立项、调整的文件资料2.预算资金批复文件资料3.相关单位项目验收报告和财务审计报告复印件。4.项目实施过程中各项管理制度。5.辅助说明事项的图片。6.未完
9、工项目的证明资料。7.需要说明的其他相关资料。一、项目基本情况表单位：（万元）项目名称 项目编码 项目负责人 负责人职务 负责人电话 项目单位 主管部门 政府收支分类科目 项目类型 项目计划实施时间 年 月 日 计划完成时间 年 月 日项目实际实施时间 年 月 日 实际完成时间 年 月 日项目自评开始时间 年 月 日 自评结束时间 年 月 日项目概况二、项目资金明细表单位：万元计划安排 实际到位 实际支出资金来源项目总资金 当年资金 总资金 当年资金 总资金 当年资金合 计 中央转移支付 省级预算资金 市县配套资金 项目承担单位配套资金 银行贷款 项目资金来源其他资金 支出明细内容 规格型号
10、计量单位 数量 单价（元） 总金额 合计 项目资金支出备注项目资金来源和支出需要说明的情况等三、项目管理绩效自评表项目名称 管理绩效指标 分值 执行情况描述 得分 扣分原因战略规划编制 7 绩效目标设立 7 绩效指标设定 7 立项定位(30 分)绩效论证评估 9 预算编制(10 分)绩效预算编报 10 计划管理 6 绩效监控 9 风险控制 3 资金到位情况 6 组织实施(30 分)绩效制度建设 6 自评工作组织 10 自评报告 10 绩效评价(30 分)评价结果应用 10 得分合计 100 评价等级 有效 基本有效 一般 无效 专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)：四、项目管理
11、绩效评分汇总表项目名称 管理绩效指标 平均 分 专家 1 专家 2 专家 3 专家 4 专家 5 专家 6 战略规划编制 绩效目标设立 绩效指标设定 立项定位绩效论证评估 预算编制 绩效预算编报 计划管理 绩效监控 风险控制 资金到位情况 组织实施绩效制度建设 自评工作组织 自评报告 绩效评价评价结果应用 总得分 评价等级 有效 基本有效 一般 无效 注：“专家”指参与打分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在 5-10 名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。五、项目
12、结果绩效自评表项目名称 绩效评价指标 分值 预期目标 实际结果 得分（产出一） （产出二） （产出三） （产出四） 产出指标 （效果一） （效果二） （效果三） （效果四） 效果指标 得分合计 100 评价等级 成功 比较成功 基本成功 不成功专家签字(非专家评价项目，由部门项目评价负责人签字)：六、项目结果绩效评分汇总表项目名称 评价指标 平均 分 专家 1 专家 2 专家 3 专家 4 专家 5 专家 6 （产出一） （产出二） （产出三） （产出四） 产出指标 （效果一） （效果二） （效果三） （效果四） 效果指标 总得分 评价等级 成功 比较成功 基本成功 不成功注：“专家”指参与打
13、分的评价组成员，须填写姓名。凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在 5-10 名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。七、项目绩效自评综合意见表项目名称 综合绩效等级 优 良 可 差 评价综合意见 需要说明的问题 项目单位单位名称（公章）：负责人（签字）：年 月 日八、项目绩效评价审核表评价组成员姓名 身份证号 专业 职称 单位 签字评价组负责人：（签字）年 月 日中介机构单位名称（公章）：负责人（签字）：年 月 日主管部门审核意见负责人（签字）： （公章）年 月 日财政厅预算主管处审核意见 负
14、责人（签字）： （公章）年 月 日财政厅预算绩效管理处审核意见负责人（签字）： （公章）年 月 日绩效自评报告附表填写说明一、封面（一）项目名称：按财政部门预算批复文件的项目名称填写。（二）项目编码：按财政项目库编码填写。（三）项目承担单位：填项目的具体组织实施单位（如果是多个单位承担的项目，填牵头单位名称）。（四）项目主管部门：填该项目的立项审批主管部门的部门名称，在此盖章以示绩效评价报告经主管部门审核。（五）项目承担单位组织机构代码：按照质量技术监督部门颁发的单位组织机构代码证填写。（六）评价类型：“阶段 评价” 指跨年度项 目且下年度预算继续安排资金的项目， “结 束评价” 指非跨年度
15、项目或跨年度项目已经完成投资，下年度预算不再安排资金的项目。二、项目基本情况表（一）项目负责人：为该项目的具体负责人员。（二）项目收支科目和项目类型：按照预算文本内容填写。三、项目管理绩效自评表（一）各项指标需根据实际情况描述实现程度，并根据实际情况打分，并简单写出扣分的原因。（二）所有参与打分人员分别填写本表并签字（专家评价的项目，由专家签字；非专家评价项目，由部门评价负责人签字），做为绩效自评报告附件。（三）绩效指标及评分标准说明管理环节 管理绩效指标 评分依据及标准分值是否制定了三年滚动战略规划 1战略规划是否符合省政府经济和社会总体发展规划 1战略规划是否明确中长期总目标和阶段性目标
16、1部门是否围绕战略规划目标确定工作任务 1跨年度实施的项目是否编制了项目规划 2战略规划编制项目是否具有中央或省（市、县）政府政策依据 1项目是否设立绩效目标 2项目绩效目标是否与战略规划中确定的总目标和阶段性目标相一致 2绩效目标设立绩效目标是否科学、清晰、明确 3项目是否设定绩效指标 2绩效指标设定是否充分说明绩效目标实现程度 2绩效指标设定是否科学、合理、量化、可衡量 3项目是否属于战略规划中确定的项目 1是否对项目进行科学有效的可行性、必要性、有效性论证，大中型项目是否组织专家参与论证 2是否按科学、民主、规范的程序进行决策 1是否与其他项目重复 1是否对项目进行了预期绩效自评 2立项
17、定位绩效论证评估财政部门绩效审核评估情况 2是否按财政部门规定的时间、格式、内容编报 2如果属于竞争性分配项目，是否有竞争性分配方案；如果不是竞争性分配项目，是否采用因素法等科学的资金分配方法 4项目资金需求是否按规定标准测算 2预算编制绩效预算编报项目资金分配使用的集散度（是否有效控制分配资金散碎问题） 2是否围绕实现绩效目标制定了切实可行的实施计划 2项目责任机制是否健全 2计划管理是否严格落实了实施计划 2是否应用绩效信息对项目绩效完成情况实施监控，是否根据发现的问题，及时对项目进行修正 3是否建立项目绩效信息的收集和反馈机制 2是否有效利用绩效信息，采取激励、惩罚等措施进行奖惩，有效促
18、进绩效实现 2绩效监控是否按要求定期向政府、财政部门提交预算绩效报告 2风险控制是否对项目实施中可能存在影响绩效目标实现的风险因素（包括成本、技术、质量、组织等内在风险和自然、市场等外在风险）进行有效识别、评估，大中型项目是否建立风险处置预案和风险管理措施3如需配套，资金是否落实，是否按计划及时支付资金（根据资金到位率、拨款率打分） 3资金到位情况资金使用过程中发现的问题是否及时向主管部门和财政部门报告 3是否建立健全具体项目财务和绩效管理制度 3组织实施绩效制度建设 制度是否与省财政厅有关要求相一致3是否按财政部门要求组织自评工作 5自评工作组织 绩效自评工作是否发现问题，是否采取有效措施解
19、决问题（未发现问题不得分） 5自评报告是否按时提供 3评价结果是否客观准确衡量项目结果 4自评报告是否按照本文要求的规范格式内容填报自评报告 3评价结果是否在政府范围内公开 3评价结果是否与下年度预算安排挂钩 3绩效评价评价结果应用是否建立问责机制、根据评价结果奖惩相关单位、责任人 4（四）管理评价得分与等级转换关系如下表：等级 分值范围有效 90-100基本有效 70-90（不含）一般 60-70（不含）无效 60 以下四、项目管理绩效评分汇总表（一）汇总各评分专家的打分，经计算后得其加权平均数，做为管理评价得分，根据得分填写管理评价等级。（二）管理评价得分与等级转换关系如下表：等级 分值范
20、围有效 90-100基本有效 70-90（不含）一般 60-70（不含）无效 60 以下（三）凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在 5-10 名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。五、项目结果绩效自评表此表所有结果绩效指标总分值为 100 分，自评工作小组根据项目自身特点和已经确定的绩效指标，按照指标重要程度分配分值。如果个别项目效果指标可衡量性差，可根据实际情况适当减少效果指标分值，增加产出指标分值。在绩效自评报告中须列明各指标分值分配方法和原则，并说明充足的理由。（一）产出指标产出指标反
21、映部门根据既定目标完成的产品和服务情况，可进一步细化为：完成的产品和服务数量；提供产品或服务达到的标准、水平和效果；提供产品或服务的及时程度和效率情况等，有多个产出指标的分别标明。（二）效果指标反映与既定绩效目标相关的、财政支出预期结果的实现程度，包括经济效益、社会效益、政治效益、对环境和社会可持续性影响，以及成本效益比等。以上指标分别根据自评项目填写实际确定的各项具体指标。各项指标根据预期绩效目标值评判实际达到的绩效目标给出适当得分，并充分考虑以下几方面：项目是否实现了所有的年度绩效目标、项目是否在长期绩效目标上实现了预期进展、是否有助于政府战略目标和部门目标的实现。（三）所有自评项目须填写
22、本表。所有参与打分人员分别填写本表并签字（专家评价的项目，由专家签字；非专家评价项目，由部门评价负责人签字），做为绩效自评报告附件。（四）结果评价得分与等级转换关系如下表：等级 分值范围成功 90-100比较成功 70-90（不含）基本成功 60-70（不含）不成功 60 以下六、项目结果绩效评分汇总表（一）汇总各评分专家的打分，经计算后得其加权平均数，做为该项目结果评价得分，根据得分填写结果评价定级。（二）结果评价得分与等级转换关系如下表：等级 分值范围成功 90-100比较成功 70-90（不含）基本成功 60-70（不含）不成功 60 以下（三）凡不便于定量评价的项目，须外聘专家进行评价，专家数量由部门根据项目情况酌情确定，一般在 5-10 名之间；对确实不必要聘请专家即可准确衡量绩效的项目，可说明充足原因后自行评价，此表不再填写。七、绩效自评综合意见表（一）评价定级：根据项目自评综合得分填写综合绩效评价等级。（二）项目综合得分=管理绩效得分合计40%+结果绩效指标得分合计60% 。（三）项目综合得分与综合绩效评价等级转换关系如下表：等级 分值范围优 90-100良 70-90（不含）可 60-70（不含）差 60 以下未设定绩效指标的项目，综合绩效评价等级为“差” 。（四）自评组根据前表各项评价结果，综合各方面因素，填写项目绩效自评综合意见和需要说明的其他问题。
