1、附录 2：护理记录的格式与要求学号： 姓名： 护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录时间（年月日时）患者，男（女） ，岁，主因，于月日时以收入院。简要现病史：（包括患病前后日常生活型态的主要改变） 。简要既往史、个人史及心理社会情况：身体评估：生命体征、主要的阳性体征以及有意义的阴性体征。辅助检查：和本次所患疾病及伴发疾病的治疗密切相关的重要阳性和阴性实验室 检查结果。主要护理问题：拟实施的主要护理措施：签名 日常护理记录1.时间（年月日时） ，必要时加上生命体征：2.病人的病情变化及诊疗情况：包括主要症状、体征、实验室检查及其他检查结果、心理情绪反应。3.护理措施的实施情况
2、及其效果：4.需特殊注意的问题：签名要求：护理新入院病人，书写首次护理记录和日常护理记录。日常护理记录应根据病人的具体情况记录，病情平稳的至少要连续记录 3 次。如为手术科室，日常护理记录必须包括手术前后连续 2-3 天的情况。手术当天的护理记录应包括麻醉方式、手术名称、留置管道情况以及目前情况。评分标准内容 分数1.主诉和现病史 152.简要的既往史、个人史及心理社会情况 43.身体评估 84.辅助检查 25.主要护理问题 86.拟实施的主要护理措施 97.内容真实、全面 2首次护理记录8.格式规范，描述精练、准确 21.病情观察全面、准确 152.有措施实施的情况及其效果评价 153.反映
3、病人健康状况/病情的动态变化及护理措施的调整 94.记录次数恰当 3日常护理记录5.内容完整、语言简练、准确 3总体表现态度认真，字迹清楚 5合计 100范例：护理记录科室_ 病房_ 床号_ 住院号 _ 首次护理记录2006-3-28 10am患者，女性，35 岁，主因“持续发热、腹泻 18 天”因，门诊以“溃疡性结肠炎”于 2006 年 3 月 28 日 9 时收入病房。患者于 18 天前无明显诱因出现寒战、高热，。患者既往有暴饮暴食及爱吃零食习惯。身体评估：T 39，P106 次/分，BP 100/70 mmHg，H 162cm，W 52Kg，轻度贫血貌，口唇及口腔粘膜较干燥。腹软，左下腹有明显压痛。血常规：RBC2.910 12/L，HB90g/L，WBC5.510 9/L。便常规：。入院后的主要治疗原则。根据患者目前的情况提出以下主要护理问题：发热；腹泻。拟实施的主要护理措施：密切监测生命体征、营养状况、出入液量、大便的次数、性状以及血红蛋白等；。刘 英日常护理记录2006-3-28 4pm患者入院后遵医嘱给予，并预约检查，已向病人介绍。刘 英
