1、成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注（三） 、护理管理与护理质量持续改进（ 30 分） 。1. 护理管理组织。医院有健全的护理管理组织体系，责任明确， 逐步达到护理垂直管理 （ 4 分）2.护理人力资源管理。 （4 分）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；1. 院长履行对护理工作领导责任；协调与落实全院各部门对护理工作的支持；医院有主管护理工作的院长,职责明确。根据医院的功能与任务，建立完善的护理管理组织体系，逐步达到护理垂直管理。 2. 护理管理部门按照护士条例
2、等相关法律法规，结合医院实际情况，制定护理管理制度、并有相应的监督与协调机制。3. 护理管理部门实行目标管理责任制，各级护理管理人员岗位职责明确。4. 护理管理人员岗位胜任力满足岗位要求1.对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准有明确要求。210.50.50.5医院办公会无定期研究护理工作的记录扣 1 分，无措施、不落实扣 1 分；主管院长职责不明确扣 1 分。无完善的护理管理组织不得分，护理垂直管理体系不健全或无计划各扣 1 分无相应管理制度、监督或协调机制，不得分；制度陈旧或机制有缺陷各扣 0.5 分。未实行目标管理责任制不得分；执行有缺陷的扣 0.5 分。各级护理管理
3、人员岗位职责不明确扣 0.5 分。1.护理管理人员岗位培训达到 80%，未达到比例酌情扣分2. 询问护士长及相关人员岗位胜任情况，结合现场情况，有不足酌情扣分检查各类护士的资质，发现成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：9评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注床护比达到规定要求；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 护士的排班对病人要体现连续、全程、全面，并兼顾护士意愿；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；制定并实施各级各类护士的在职培训计划；建立完善专科护士培训
4、制度，相关专业领域护士培训比例按培训要求逐渐达到10-30%；在编护士与聘用制护士同工同酬。2. 普通病房平均床护比达到 1：0.4 最基本规定要求；(实 际 病 人 数 与 配 设 护 士 数 之 比 为 1:0.4)（3. 各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要； 4护士的排班对病人要体现连续、全程、全面；同时兼顾护士意愿。5.有紧急状态下对护理人力资源调配的预案，有根据实际情况（病人数量、病种、时间、季节等）及时调整护理人力资源的调配方案及相关资料。逐步建立机动护士库，保证临床一线护士人力。6制定并实施各级各类护士的在职继续教育培训计划；严
5、格三基三严培训0.50.50.50.50.5非注册护士独立从事护理工作 不得分。对各级各类护士的资质、岗位职责、岗位技术能力、工作标准无明确要求不得分，要求不明确扣 0.5 分普通病房床护比未达到1：0.4 最基本规定要求；每降低.酌情扣.分各护理单元护士人力的配置无明确的原则与标准不得分，人力配置存在质量与患者安全隐患酌情扣 0.5 分；各护理单元护士长排班要对病人要体现连续、全程、全面；不能达到要求酌情扣分；兼顾护士的意愿，护士不满意，酌情扣分。无紧急状态下对护理人力资源调配的预案不得分；无实施记录或资料不齐全，扣0.5 分。检查有无专人分管护士在职继续教育培训工作；各级各成都市青羊区 2
6、011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注3.护理质量与安全管理。 （4 分）及时更新和调整临床护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。制定并实施不良事件报告和管理制度。有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。7. 开展，逐步完善护理培训制度，相关专业领域护士培训应达到一定比例（特别在急诊、重症监护、手术室等已开展专科培训的领域，培训比例应逐渐达到 10-30%。 ）8.建立基于护理工作量、护
7、理质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护士评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得调动护士积极性；聘用制护士与在编护士同工同酬。1. 有健全的临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程等文件或手册，并保证实施。2. 护士知晓并落实相关护理临床工作制度、岗位职责、护理常规、技术操作规程。0.50.50.50.5类护士的在职继续教育培训无计划落实情况；在职培训是否达到计划目标、有无相应记录。检查护理人员薪酬分配方案，未体现优劳优得，多劳多得，与评优结合、不同工同酬等不得分；护士流失与绩效考核、薪酬有直接关系酌情扣分。抽查护理部、科室是否有护理工
8、作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的文件或手册，缺 1 项扣 0.5 分；内容陈旧或不完善各扣 0.5 分。1.抽查护士熟悉临床护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程的情况。2.现场询问病人有关护士落成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注3. 建立与完善护理查房4. 制定并实施不良事件报告和管理制度。5. 有护理风险防范措施及紧急意外情况的应急预案和处理流程。重点包括患者导管异常脱落、跌倒/坠床、自杀、高危患者压疮；有应对紧急意外事件的培训与演练6、有临床护理技术操作常见并
9、发症（输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等）的预防、处理流程的相关规定，人员培训与落实7. 仪器、设备、各病区的抢救车中药品、器材、呼吸器，氧气等保证有效使用。0.50.50.510.5实制度的情况。3.现场抽查护士护理技术操作,不符合要求的每人酌情扣分。4.检查制度执行情况。未建立护理查房制度的不得分；执行有缺陷的、记录不完善的扣0.5分。未建立与实施不良事件报告和管理制度不得分，查看相关记录，无分析或执行有不足扣 0.5分。 有护理风险防范措施，无相关管理不得分，有紧急意外情况的应急预案及评价、处理制度。有临床护理技术操作常见并发症的预防、处理流程的相关规定，无相关规定不得分；无人
10、员的相关培训扣 0.5 分临床资料记录不全酌情扣分成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注4.护理质量持续改进（5 分） 。建立护理质量管理委员会，有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规与质量安全指标，落实全面质量范管理与改进措施，按规定开展质量控制活动，并有记录；有质量可追溯机制。8. 高危药品、毒麻药品管理规范1. 设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。2. 有专兼职质量控制人员组成的质量管理团队；3. 有以质量与安全管理核心制
11、度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准，定期与不定期按护理质量标准进行质量评价，并体现在持续改进的过程中。. 建立质量可追溯的机制。. 有重点护理环节的质量管理，如病人出人院，交接班、0.51 111仪器、设备管理不规范；抢救车无管理卡片、物品不适用酌情扣分无高危药品、毒麻药品管理规范不得分，毒麻药品未双加锁，高危药品无明显标示、无固定基数或账数不符酌情扣分。未设置护理质量管理委员会不得分，组成不合理扣 0.5分，无工作计划、无活动内容扣 0.5 分。无定期的活动和记录，不得分；未建立不得分达不到规定要求酌情扣0.5 分。达不到规定要求的酌情扣0.5 分。达不到规定要求的
12、酌情扣0.5 分。无质量反馈不得分，可追溯的机制建立不全扣 0.5-1 分成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注.临床护理工作以病人为中心。（9 分）护士实行责任包干，为患者提供优质的基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。保证对危重病人的护理质量。健康教育等、.临床护理工作以病人为中心，护士实行责任包干，每名护士有具体分管病人，护士分工合理2.为患者提供个体化优质的基础护理，等级护理措
13、施到位。1达不到规定要求的酌情扣分。责任护士分管的病人数量合理，满足病人护理 需要。不能满足临床需要或存在缺陷，扣 0.5 分。住院病人均有责任护士分管，抽查责任护士了解自己分管病人的病情、主要治疗、护理要点。不熟悉各扣 0.1 分。病人不知道责任护士的扣0.1 分/人。未落实病人权利与义务告知工作制度的，不得分。无保护病人隐私措施的每例扣 0.5 分。抽查特级护理病人，查看护理落实情况，不符合要求酌情扣分。抽查一级护理病人，查看落实护理常规、基础护理与等级护理执行情况，不符合要求酌情扣分。抽查重点病人（老年、行动不便、大小便失禁等）基础成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位
14、： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注3.基础护理合格率4.落实专科护理常规要求，为围手术期患者提供规范的术前术后护理5.护士严格执行查对制度，正确实施各项治疗、护理措施，6.按照病历书写基本规范书写护理文件7.提供适宜的康复和健康指导。8.各种特殊检查的护理措施到位。9.对危重患者的护理有护理常规，保证对危重患者的护理个体化，专业化；实施护理操作安全、有效、记录规范。护理，达不到规定要求的酌情扣分。抽查不同专科病人，措施不落实各扣 0.5-1 分。抽查查对制度执行情况，正确实施各项治疗、护理措施有不足酌情扣分抽查不同级别病人护理记录
15、达不到规定要求酌情扣分。检查术前、特殊用药的健康指导和术后康复训练的措施。执行不足酌情扣分根据医嘱结合询问行特殊检查的病人，了解检查前护理准备情况。未达到要求酌情扣分。未制定危重病人护理常规的不得分；危重病人未按护理常规执行危重患者的护理无个体化，专业化酌情扣分；护理措施不落实，未能及时观察、记录病情变化的酌情成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注6、特殊护理单元质量管理与监测符合要求（4 分） 。重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等有护理
16、质量管理与监测的有关规定及措施，并有监测改进效果的记录。. 各特殊护理单元认真执行卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）、急诊科建设与管理指南（试行）、医院手术部管理规范(试行) 、 “消毒供应中心两规一标” 、新生儿病室建设与管理指南（试行） 医疗机构血液透析室管理规范等相关规定。2. 消毒供应中心管理规范，达到“消毒供应中心两规一标”要求3.重症监护室、手术室、消毒供应中心、新生儿室、血液净化室、介入治疗室、急诊科等特殊护理单元制度完善，及时补充、更新；各项操作有规程，岗位职责明确4.认真执行规章制度、操作规程5.有各类突发事件的应急预案，并保证实施。6.有护理质量指标监测与改进，定期质控
17、有记录与改进措施扣分。实施护理操作有安全隐患不得分抽查相关规定执行情况，如：重症监护室医院感染控制，全院可复用器械集中由 CSSD统一处置；急诊科绿色通道等，执行不力酌情扣分现场查看消毒供应中心执行“两规一标”情况，执行不力酌情扣分抽查各单元规章制度，操作规程，无相应制度、操作规程不得分，制度陈旧、不完善扣 0.5 分。岗位职责不明确，有人员混岗酌情扣分。规章制度、操作常规执行有缺陷酌情扣分。无各类突发事件的应急预案不得分，预案实施缺乏保证措施，酌情扣分查看现场与相关记录，无质量持续改进酌情扣分。无护理质量控制机制不得分，成都市青羊区 2011 年“三好一满意”检查表被检查单位： 检查人员： 检查时间： 被检查单位负责人签字：1评价指标 检查要点 分值 判定方法 得分 备注无定期质控及记录酌情扣分
