1、第五节 支气管哮喘及护理学习目标1、熟悉支哮，重症哮喘定义2、了解病因及发病机制3、熟悉临床表现、类型、病情分度及并发症4、熟悉诊断依据及治疗要点，尤其是支气管舒张剂治疗5、掌握主要护理诊断、护理措施，制定完整护理计6、熟悉本病的保健指导教学时数 4 学时定义是一种慢性气道炎症性疾病，以嗜酸细胞、肥大细胞（T 淋巴细胞）反应为主的气道变应性炎症（allergic airway inflammation,AAI）和气道高反应性（bronchohyperreactivity,BHR）为特征，常出现不同程度的可逆性气道阻塞症状（治疗不当也可不可逆性） ，临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸
2、闷或咳嗽，症状可自行或治疗后缓解。 气 道 高 反 应 性变 态 反 应 发 病腺 体 分 泌支 粘 充 血 水 肿支 气 管 痉 挛介 质致 敏 释 放 流行病学全球各地发病率 113不等我国 14 半数在 12 岁前发病，儿童成人 1314 岁 35成人男女大致相同 40有家族史发达国家发展中国家；城市农村；寒冷温暖地区季节性：以秋冬为多，春季次之，夏季较少病因与发病机制一、病因：不清、大多认为与多基因遗传有关，同时受遗传、环境因素双重影响1、遗传2、环境激发因素（诱因）（1） 吸入过敏原（2） 感染：呼吸道感染有关（尤其病毒）细菌、原虫、寄生虫等。（3） 饮食：引起过敏最常见食物如鱼、虾
3、、蛋、牛奶等。（4） 气候改变：寒冷、吸入冷空气、秋冬气候突变等。（5） 药物：最常见有阿司匹林、心得安、青、磺胺类等（6） 精神因素：如情激、紧张等（7） 运动：约 7080的哮喘病人在剧烈运动后诱发或加重哮喘。（8） 职业：职业性哮喘有典型的发病周期，如接触刺激性气体、化学物等。二、发病机制：尚未完全清楚，多数人认为与以下有关（一） 变态反应：型变态反应原 IgE 刺 激 （ 过 敏 体 质 ）机 体 产 生 嗜 碱 性 粒 上吸 附 于 肥 大 再次刺激 抗原与二个吸附在肥大细胞膜上的 IgE 结合Ca 进入细胞内启动 脱颗粒）水 肿 、 腺 同 分 泌（ 支 痉 、 粘 膜 充 血敏发
4、 （ 支 气 管 平 滑 肌 ）单 巴 器 官 介 质各 种 炎 症 释 放根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（immediate asthmatic reaction,IAR）迟发型哮喘反应（late asthmatic reaction,LAR） ，IAR 几乎在吸入变应原的同时立即发生反应，1530达高峰，2h 后逐渐恢复正常。LAR 约 6h 左右发病，持续时间长，可达数天，且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。（二）气道炎症：被认为是哮喘的本质，不管哪一种类型的哮喘，哪一期，都表现为多种炎症细胞特别是肥大细胞、E、T 淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的
5、浸润和聚集，这些细胞相互作用可分泌 50 多种炎症介质和 25 种以上的细胞因子，相互作用使气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌增多，血管渗出增多。（三）气道高反应性（AHR）表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩，是哮喘发生发展的另一个重要因素，目前认为气道炎症是导致 AHR 的重要机制之一。常有家族倾向，受遗传因素的影响，AHR 为支哮的共同病理生理特征（但出现 AHR 并非都支哮，如 COPD 也可出现）（四）神经机制：也被认为是哮喘发病的重要环节，与 受体功能低下和迷走神经张力亢进有关图肥大细胞内酯酶 cAMPcGMP 比值变化，植物神经支配与递质释放关系示意图注： 受体兴奋，使
6、ATP 分解为 ADP，使 CAMP 生成减少，亦可引起哮喘，故 受体拮抗剂亦能平喘。哮喘常见的诱因及病理改变参见前， （P38 略）临床表现（一）症状和体征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。胸部呈过度充气状，有广泛哮鸣音，呼气音延长。如呼吸困难加重，哮鸣音反而减轻或消失，提示病情严重，痰栓阻塞细支气管（肺不张）或并发自发性气胸等所致。（二）临床分类：外源性和内源性区别见表 21 （ P39 略）（三）病情分度：临床特点 轻度 中度 重度 危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉（收缩压下降）使用 2兴奋剂后 PEF 占正常 预 计 或
7、本 人 平素 最 高 值 %PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时 稍事活动 休息时可平卧 喜坐位 端坐呼吸连续成句 常有中断 单字 不能讲话有焦虑尚安静 时焦虑或烦燥 常焦虑、烦燥 嗜 睡 、 意识模糊无 有 大汗淋漓 轻度增加 增加 常30 次分常无 可有 常有 胸腹矛盾运动散在，呼吸末期 响亮，弥漫 同左 减弱乃至无120 次 /分 120 次 /分 或 变 慢 或 不 规 则无 （ 10mmHg） 可 有 （ 10 25mmHg） 常 有 （ 25mmHg） 70 50 70 50 或 100L/min或 作 用 时 间 2 小 时正 常 60 80mmHg 6
8、0mmHg 40mmHg 45mmHg 45mmHg 95 90 95 90降 低重症哮喘严重哮喘发作持续 24h 以上，经一般解痉剂治疗不能缓解者称之常见原因（诱因）感染未控制过敏原未消除失水：体液消耗过多（张口呼吸、大汗淋漓、进食不足等）或利尿失水，痰稠成栓，阻塞小支气管治疗不当或突停激素（肾上腺皮质功能不全）精神过度紧张并发症：如气胸、肺不张、心肺功能不全、酸中毒及电介质紊乱等长期治疗对常用药产生耐药性等临床特点参见重度及危重表现（四）并发症：气胸，纵膈气肿、肺不张、呼衰、长期反复发作和感染可并发慢支，肺气肿、支扩、间质性肺炎、肺纤维化和肺心病等辅助检查1、Blood RT：发作时 E
9、增高，感染时 WBC、N 可增高2、痰液检查：可见较多 E，E 退化形成的类棱结晶（E 蛋白结晶 Charcort-Leyden 结晶体）粘液栓（Curschmann 螺旋体）和透明哮喘珠（Laennec 珠） 。合并感染、痰涂片、药培、药敏等，有助于诊治3、肺功能检查：在哮喘发作时，有关呼气流速的全部指标均显著减少，如： 第一秒用力呼气量(FEV 1)正常为 83，40%,提示 RV 增高，肺泡膨胀过度。 残气量占肺总量百分比增高 功能残气量和肺总量增加缓解期可逐渐恢复，有效的支扩药可使上述指标好转。4、X 检查：发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期无明显异常，合并感染时，可见肺
10、纹理增粗及炎症的浸润阴影。5、血气分析：发作时可缺 O2、PaO 2,如伴 PaCO2，则提示气道阻塞严重，病情危重，重症哮喘可出现呼酸或合并代酸。6、过敏原检测（略 P40）诊断要点1、反复发作的喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有诱因2、发作时两肺闻及散在或广泛哮鸣音，呼气相明显延长3、上述症状可经治疗或自行缓解4、详细询问病史及通过过敏原检测，进一步明确过敏原及病因5、通过临床特点和有关检查，判断哮喘发作的严重程度6、除外其他疾病所引起的喘息，胸闷和咳嗽分期： 急性发作期缓解期指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周以上。治疗要点原则：消除病因，采用阶梯或综
11、合治疗，控制急性发作和预防复发（一）消除病因：避免各种诱因，脱离变应原，这是治疗哮喘最有效的方法（二）控制急性发作：目的是尽快缓解症状，改善肺功能，纠正低氧血症1、支气管舒张剂：拟肾上腺药物 糖皮质激素 茶碱类ATP cAMP 腺 苷 环 经 酶 磷 酸 二 酯 酶 失 效 5抑制生物活性物质释放支气管舒张（1） 2受体兴奋剂：是控制哮喘急性发作症状的首选药物,但长期应用可引起 2受体功能下调和气道反应性增高，故不主张长期应用（P41）（2）茶碱类：是目前有效药物，长效类可控制夜间哮喘，静注时间应10 分钟。日注射量一般不超过 1.0d，静脉给药主要应用于重、危症哮喘（略 P41）（3）抗胆碱
12、能药物：主要抑制迷走神经释放乙酰胆碱，降低迷走神经兴奋性，与 2受体兴奋剂联用支扩作用增强并持久，尤适用于夜间哮喘及多痰者（P41）（4）其他受体拮抗剂：（略 P41）如异搏定、硝苯地平等可阻止 Ca 进入肥大 C 以缓解支痉，息斯敏拮抗 H1受体扩支2、肾上腺皮质激素：由于哮喘的病理是慢性非特异性炎症，本药是当前治疗哮喘最有效药物主要作用机制：预防和抑制炎症反应，即抗炎、抗过敏，如抑制炎症细胞的迁移和活性，抑制细胞因子的生成。抑制炎症介质的释放（激活 AC 抑制磷酸二酯酶）膜稳定剂增强平滑肌细胞 2受体的反应性用法：有吸入，口服和静脉用药，方法根据病情而定（P41）副作用较多：如感染扩散、水
13、钠潴留、血钾降低、溃疡病加重、或消化道出血，结核复发、骨质疏松、高血压、糖尿病、久用可使肾上腺皮质萎缩等，故仅限于重症或及用支扩药不能缓解者。3、控制急性发作的其他措施：促进痰液引流、氧疗、控制感染，危重病人应注意水、电解质和酸碱平衡失调，并及时给予纠正，必要时给予机械通气。（三）预防复发：避免过敏原、体育锻炼、增强体质、预防感冒，还可用：1、色甘酸二钠：对预防运动或过敏原诱发哮喘最为有效，注意用法（P41）2、酮替芬（P42）3、丙酸培氯米松（P42）4、脱敏治疗常用护理诊断P1气体交换受损/与气道变应性炎症和高反应性、支气管痉挛收缩、分泌物增多、粘液栓形成所致气体流速受限、气道阻力增加等有
14、关预期结果：病人呼吸困难减轻或消失，呼吸频率、幅度正常，血气结果恢复正常护理措施：1、评估病人呼吸困难程度，有无高碳酸血症或低 O2血症的症状体征，定时听诊呼吸音（重症送 ICU，心电监护）2、寻找变应原，分析诱因，避免再次接触，病室空气流通、新鲜，温、湿度适宜，病室布置力求简单3、卧床休息，取半坐卧位，上身尽量前倾，可用床头桌4、精神安慰减轻病人焦虑，焦虑会加重呼吸困难5、给氧，以 24L/min 为宜，如呼吸困难严重，有胸闷，气急，紫绀等可考虑口、鼻插管接机械通气6、给高热量、高维生素清淡易消化流质或半流质，鼓励多饮水，必要时静脉给营养（发作时不宜多说话，勿使勉强进食，缓解后可给）7、记
15、24h 出入量8、测生命体征 q 1h9、做好口腔护理，保持大便通畅10、教会，鼓励病人缩唇或腹式呼吸，以改善通气量，缓解症状，有利痰排出11、按医嘱给药，注意评估其效果及不良反应（1）按病人出现症状的轻重，按医嘱采用吸入 2兴奋剂如喘乐宁，M 受体拮抗剂如溴化异丙托品（异丙溴铵）及激素类。教会病人正确掌握使用手持定量雾化（MDI）吸入的操作方法，也可应用储雾器（Spacey）（2） 2兴奋剂主要不良反应为偶有头痛、头晕、心悸，手指震颤等，停药或坚持用药一段时间后症状可消失，用量过大可引起严重心律失常，甚至发生猝死，缓释片含有控释材料，必须整片吞服（3）茶碱类主要副作用为胃肠道症状（恶心、呕吐
16、） ，心血管症状（心动过速，心律失常，血压下降，心跳骤停） ，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡，故注射不可过快，用量不可过大。 （静注不得10 分钟）发热、妊娠、小儿或老年、肝、心肾功能障碍及甲亢者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类可使茶碱排泄减慢，应减少用量（4）激素吸入的主要副作用为口咽部真菌感染，咳嗽和局部皮肤变薄等，应指导病人吸入后立即漱口、洗脸（略 P44）12、必要时给予人工呼吸机辅助治疗，缓解呼吸困难13、根据病情监测血气分析，随时调整给 O2浓度，使 PaO2提高60mmHg（8KPa）14、密切观察有无哮喘持续状态，气胸、肺不张、水电失衡、呼衰等并发症发生，一旦发生，应立即通知医师，并做好抢救配合P2：清理呼吸道无效（略，参见 P4445）注意：心源性哮喘常见于左心衰，发作症状与支哮相似，但心哮常有频繁咳嗽，咯泡沫痰，两肺底湿罗音，X 线心脏增大，肺充血征等，心脏病的病史和体征。二者治疗上有原则区别，心哮宜用吗啡，禁用肾上腺素，但支哮则相反，如用药错误可发生危险，若一时难以鉴别，可先注氨茶碱缓解症状后再进一步检查，不宜用吗啡或肾上腺素，以免用药错误。自测题1、支哮、重症哮喘的定义2、重症哮喘的护理计划3、内源性与外源性哮喘的区别
