住院病人康复疗效评定量表住院号：姓名： 年龄： 性别： 职业： 文化程度： 病程： 诊断： 评定者： 评定日期： 分量表 评定项目 0 1 2 3 4 91、工疗主动性2、工疗持久性3、相互合作4、完成定量如何5、工疗质量6、工疗工艺复杂程度7、对工疗的学习态度工 疗 情 况8、工疗的综合评分9、合理用钱10、饮食安排11、冷热衣着调整12、空余时间的利用13、对自身健康关心14、院外活动15、时间观念生 活 能 力16、生活能力的综合评分17、集体活动减少18、交往程度19、语言交流20、相互帮助21、礼貌社 交 能 力22、社交综合评分23、大小便料理24、衣着整洁25、梳洗26、做室内外卫生和整理床铺27、饮食卫生讲究卫生能力28、卫生综合评分分量表 评定项目 0 1 2 3 4 929、看电影，电视或书报30、知当代国家重要人物31、知最近重要消息32、思念亲人33、有今后学习工作或生活安排34、对集体心理咨询的兴趣35、对文体活动的兴趣关 心 和 兴 趣36、关心和兴趣的综合评分总分： （0=正常， 1=轻度，2=中度，3=较重，4= 重度，9=无法评分）分量表 总分 平均分工疗情况生活能力社交能力讲究卫生能力关心和兴趣
