1、近代麻醉发展史2007-7-27一、全身麻醉的发展早在 16世纪，1540 年 Valerings合成乙醚，在 Cordus和 Paracelsus的有关著作中提到乙醚有消除疼痛的作用。18 世纪中叶，1772 年 Pristley发现氧化亚氮(笑气)，1778 年 Davy证明氧化亚氮有镇痛作用。1782 年 Black分析出二氧化碳。1818 年 Faraday 发现乙醚的麻醉的作用。1824 年 Hickman做动物实验，吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用，但未用于人。1831 年分别由 Vonliebig、Guthrie 和 Sanbeiren发现氯仿。1842 年美国乡村医生 Long使
2、用乙醚吸入麻醉给病人做颈部肿物手术成功，是试用乙醚作临床麻醉的开创者，只是因为地处偏僻一直到 1849年才予报道。1844 年 Wells出席了化学家Colton示范氧化亚氮吸入令病人神志消失，引起 Wells 的注意，就在自己拔牙时吸入氧化亚氮获得成功。1845 年 Wells在波士顿麻省总医院，再次表演氧化亚氮麻醉，由于所用浓度过高在知觉完全消失时出现紫绀。1846 年牙科医生Morton在医学家兼化学家 Jackson的指导下，实验了牙科手术吸入乙醚蒸气的麻醉作用。同年 10月 16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功，Morton 被认为是临床麻醉第一杰出人物，乙醚麻醉地成
3、功地标志着近代麻醉史的开端。同年在英国 Liston 首先使用乙醚麻醉，在俄国 Jiuporob在乙醚麻醉下施行了乳癌切除术，而且他是大规模使用乙醚全身麻醉的组织者。1847年 Snow刊行了， 乙醚吸入麻醉是第一本麻醉专著。同年 Flourens经动物实验证明氯仿由麻醉作用。英国外科兼妇产科医生 Sinposon第一次使用氯仿于分娩镇痛成功。1848 年 Heyfelder首先在人体使用氯乙烷，同年发生使用氯仿死亡的病例，以后继续有报道，认为应用氯仿不能超过一定浓度。1856 年英国将氧化亚氮装入铜筒中使用。1858 年 Snow有刊行了氯仿及其他麻醉剂一书。1862年 Clover氯仿麻醉
4、机问世，到 1868年才开始普遍使用。同年 Andiews研究了氧和氧化亚氮的混合使用。Clouer 首先将氧化亚氮应用于乙醚麻醉使病人更加舒适。1918 年 Luckhardt证明乙烯有全身麻醉作用。1926 年 Eichhaltz应用阿弗丁于临床。1928 年 Lucuo和 Hendersen发现环乙烷有麻醉作用，1930 年 Waters临床应用环乙烷获得满意效果。1933 年 Gelfan和 Bell发现乙烯醚有麻醉作用可供临床使用。1935 年 Shiker试用三氯乙烯作麻醉药，1941 年 Lange Hewer应用于临床。1951 年 Suckling合成氯烷，1956 年 Jo
5、hnston应用于临床。1963年 Terrell合成异氟酚后经 Krantz 和 Dobking等动物实验于 1966年应用于临床。1965 年 Terrell合成异氟醚后经 Klantz和 Dobking等动物实验于应用于临床。1968 年 Regan合成七氟醚以后经临床实验观察后用于临床。1990 年Jones首先在临床应用地氟醚。关于静脉全身麻醉，早在 1872年 Gre 曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉。1903 年 Fischer和 Mering合成巴比妥(佛罗钠)，1909年 Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用。1932 年 Wease和 Scharpff开始用环乙巴比妥
6、钠静脉麻醉：同年合成硫喷妥钠。1933 年 Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉，以后有普尔安(1956 年)羟丁酸钠(1962 年)、氯氨酮(1965 年)、乙醚酯(1972 年)、异丙酚(1977 年)等静脉全麻药应用于临床，丰富了全身麻醉地用药内容。自从 1953年 King从管箭毒中分离出右旋管箭毒，1942 年Griffiths和 Johson将肌松药应用于临床。1948 年， Barlow 和 Ing合成十羟季胺有类箭毒作用。1951 年，Bovet、Ginzel 证明琥珀胆碱为短效肌松药，同年 Theolaff等应用于临床获得良好效果。以后陆续有潘库溴铵、维库溴铵、啊曲库铵等肌松药
7、，对增强全身麻醉地肌松作用和控制管理呼吸管理发挥了重大作用。随着麻醉方法和仪器设备地改进，监测技术的进步，各种辅助药的配合应用，能够准确地掌握麻醉药地剂量和浓度，提高了麻醉的精确性和安全性。二、局部麻醉的发展在应用乙醚、氯仿等全身麻醉的阶段，由于施用方法简陋，经验不足，病人不够安全。这期间 1853年 Pravaz和 Wood发明了注射针筒，为局麻的应用提供了工具。1860 年 Nieman发现了可卡因，1884 年 Koller根据 Freund的建议，证明可卡因滴入眼内可产生麻醉，用于眼局部手术。次年 Halstead开始将可卡因用于下颌神经阻滞，是神经阻滞的开端。同年 Corning在狗
8、进行了脊麻的实验，在未抽出脑脊液的情况下，注射可卡因，意外的产生了下肢麻痹的现象，为硬膜外阻滞麻醉的开端。1891 年英国 Wynter 和德国 Quincke介绍了腰椎穿刺术。1892 年 Schleich推荐用可卡因做局部浸润麻醉。1897 年 Braun加肾上腺素于可卡因以延长局麻时效。1898 年 Bier在动物及人做蛛网膜下腔阻滞成功。1901年 Sicard和 Cathelin分别成功的进行骶管阻滞，并于 1903年报告了 80例可卡因硬膜外阻滞的经验。1904 年 Barcock首先用低于脑脊液比重的溶液性脊椎麻醉。1905 年 Einhorn合成普鲁卡因，次年 Braum 应用
9、于临床。1907 年Barker用较脑脊液重的溶液脊椎麻醉。同年 Sterzi将普鲁卡因用于腰部硬膜外阻滞。1909 年 Stoked用普鲁卡因阻滞于分娩。1913 年 Meile用侧入法穿刺行胸部硬膜外阻滞成功。1920 年 Pages倡导用硬膜外阻滞麻醉。1921 年Fidelpage以穿刺时黄韧带抵抗消失感并无脑脊液流出来判定硬膜外阻滞。1922年 Labat刊行局部麻醉学一书。1924 年 Buluhebckuu倡导用肾周围阻滞封闭，为封闭阻滞的开端。1926 年 Janaen首先发现硬膜外腔的负压现象，并认为是由于穿刺时推开硬膜所产生的负压。1928 年 Firsleb合成了丁卡因。
10、1931 年Dogliotti采用血浆等粘滞性溶液配药，可延长麻醉时间，增加麻醉的安全性。1932年 Cutierrey用悬滴法以确定穿刺针进入硬膜外腔。1940 年 Lemmon倡导用分次脊椎麻醉。同年 Cleland首先经硬膜外腔插入细导管行连续硬膜外阻滞。1943年 Lofgren和 Lundguist 合成了利多卡因，1948 年用于临床。1949 年由Cordello等推广应用 18号 Tuochy针置入导管，行连续硬膜外阻滞。以后相继出现的局麻药由甲哌卡因(1956 年)、丙胺卡因(1960 年)、布比卡因(1963 年)、罗哌卡因等。由于新的局麻药不断涌现，使用方法不断改进，局部
11、和神经阻滞麻醉，包括椎管内阻滞，已成为目前临床上应用较多的一种麻醉方法。三、特殊麻醉方法的进展在 19世纪初，施行全身麻醉时，是将乙醚、氯仿简单地倒在手巾上进行吸入麻醉，以后创造出简单的麻醉工具，如 Esmarch口罩，由钢丝网构成，上蒙以数层纱布，用乙醚滴瓶点滴吸入乙醚挥发气。以后 Sxhimimeldusch作了改进，将口罩与病人面部接触部分卷边，以防止乙醚流到病人面部及眼引起刺激受到伤害。开放点滴吸入麻醉的缺是麻药丢失较多，麻醉的深度及呼吸不易控制，以后出现简单的可以调节乙醚气体浓度(Cauobehko)的口罩。 1910 年设计出Mckesson断续流的麻醉机。1915 年 Jacks
12、on试用二氧化碳吸收剂与动物实验，为禁闭法吸入麻醉之前导。1923 年 Waters 设计来回式 CO2吸该装置，1928 年又出现循环式禁闭吸入麻醉装置，目前已发展成为精密复杂的各种类型的麻醉机。气管内麻醉方法的出现，意义尤为重大。1543 年 Vesalius曾给动物实施气管内插管；1667 年 Hooke于动物实验用气管切开插入导管进行麻醉。1792 年Curry首先在人进行气管内插管。1869 年 Trendelenburg行气管切开术，直接经气管导管吸入麻醉药。1880 年 Mceven用手引导施行气管内插管。 1859 年Krursstein制成喉镜作明视气管内插管。1921 年
13、Magill和 Rowvotham改良气管内麻醉术，将金属导管改用橡皮管，经鼻腔盲探插管。Guedel、Waters 倡导用带有套管的气管内插管导管。喉镜方面设计出 Miller、Guedel、Flagg 型及Macintosh弯型喉镜。气管内插管普遍应用于各种全麻及实施复苏术的病人，并设计出各种气管内麻醉的导管和技术操作方法。关于低温的应用，早在 1797年就有人开始试行全身降温法，1862 年 Walta，1902 年 Simpson将乙醚麻醉动物降温至 25，不继续施用麻醉也可进行手术。1905 年 Bigelow、 Swan 等进行体表全身降温，阻断循环，进行心脏手术。1951 年 D
14、elorme及 Boerema行血液循环降温法，以后低温及深低温配合体外循环广泛应用于某些复杂的心内直视手术及其他手术。控制性降压的作用，给某些外科手术创造了良好的手术野，并节约了输血量。其实施方法从 40年代动脉切开放血发展到 50 年代以后应用各种降压药。1950 年 Charpentier合成氯丙嗪，以后相继有异丙嗪、乙酰丙嗪等吩噻嗪类药问世。1951 年 Laborut及 Huguenard 等使用吩噻嗪类药等合剂或配合物理降温，以降低机体代谢及应激性，称为“人工冬眠“及强化麻醉。1959年 Decastro及 Mundeleer 应用神经安定镇痛药，施行神经安定镇痛麻醉。近年来复合应
15、用不同药物及不同的麻醉方法，取长补短，称为复合麻醉，已经普遍应用于临床各科手术，可以更好地发挥各种麻醉药物及方法的效能，减少各种药物的副作用和麻醉并发症。四、复苏及危重医学的发展1819年 Laennec发明了胸部听诊的“硬管“装置，1921 年 Bowlas利用听诊器的隔膜共振，使声音加大。1941 年美国麻醉医师协会将病人健康状况进行分级；1952年 Apgar提出用 5项指标判断新生儿出生时状况的 Apgar评分，可以作为麻醉时病人安危的参考。对于各种原因引起的呼吸或循环停止，很久以来即试图用各种方法急救复苏。19 世纪早期采用手法进行人工呼吸，例如应用最多的是仰卧式压胸法(Silves
16、ter 法)，腹卧式压背法(Schafer 法)，以后经过改进出现 Holger-Nelsen举臂压胸法和提髋压背法等。随着麻醉技术的进展，将气管内插管及麻醉机械应用于复苏，进一步出现各种机械的人工呼吸器，如负压型铁肺、正压呼吸器。从 50年代到 60年代国内外提出了胸外心脏按压和对口吹气法，进行心肺复苏 (CPR)，进一步发展为心肺脑复苏(CPCR)。在急救组织方面，有些国家建立了急救复苏中心，进行临床死亡复活的研究。从 50年代开始对医院病人的管理提出了分级治疗(Progerssive Patient Care PPC)的新概念，改变了过去传统的分科界限，集中了各专科医师和设备，组织经过专
17、门训练的护士进行对危重大手术病人的集中治疗护理。1958 年 Safar开始建立加强治疗病房(Intensive care unit，ICU)，以后在很多国家推广应用。随着对危重病人的治疗方法的改进，临床死亡和复苏的研究，各种监测技术的进行，近 30年来，以发展成为一门新型的重危医学(Critical care medicine，CCM)。五、麻醉专业组织的发展随着麻醉和麻醉学的发展，麻醉专业人员逐渐增多，最初在英国(1893 年)出现了伦敦麻醉医学会(Lobdon Society of Anaethertists)，1905 年以后在美国成立了麻醉学会，1936 年正式称为美国麻醉医师协会(
18、ASA)。以后在世界许多国家都成立了麻醉专门学会。从 1956年开始每四年举行一次世界麻醉学会，从1962年开始每隔四年召开一次亚澳麻醉学会，其他还有世界危重监测治疗学会、世界疼痛学会等也定期召开学术会议。1941年 Gwathmey出版了第一部比较全面介绍麻醉的专著“麻醉“(ANESTHESIA)。关于麻醉专业杂志，最早于 1922年美国麻醉学会主编出版了麻醉与镇痛杂志(Current Researches in Anesthesia and Anaesthesia)，1923年出版了英国麻醉学杂志(British Journal of Anaesthesia)，以后陆续在世界各国发行了英、
19、德、法、日、中等语种德麻醉、复苏、重症监测治疗等杂志约 50种。从乙醚等麻醉药德发现并成功应用于临床，开启了近代麻醉学的历史进程，一直到二十世纪五十年代，麻醉学全面的发展奠定了现代麻醉学的基础，不论在麻醉学的基础理论和临床实践、麻醉学科的建设、麻醉专业的发展，麻醉队伍的壮大等各个方面，在国内外都取得了巨大的发展与成就，实现了麻醉学的现代化，进入了现代化麻醉学新的发展历史阶段。第 4节 我国麻醉学的发展与成就19世纪西方医学开始传入我国，外国教会在全国各地开办医院，进而招收学徒，创办医学校。最早有 1866年广州博济医学堂，1879 年上海同仁医院、1883年苏州博习医院等。20 世纪 1903
20、年北京协和医学校、1904 年上海震旦学院、1904 年济南齐鲁医学校等。而由满清政府举办的医学堂有 1881 年天津医学馆，1903 年北京京师大学堂医学馆，辛亥革命后陆续在北京、浙江、奉天等地建立公立或私立医学专门学校，大部分均附设有医院，但这些医院创设之初都没有麻醉科，而从事麻醉专业的人员也是凤毛麟角。仅据北京协和医院(1921年)在建院之初，开设有外科、骨科、泌尿科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科等手术科，没有麻醉科。当时国内外科手术，也只有少数几个大城市大医院才能实施较大的手术，如胃大部切除术，胆囊切除术等。在协和从 1922- 1936年曾聘用外籍人士 Holland司理麻醉，从 193
21、8-1942年才有协和毕业生马月青专职麻醉工作。各医院大部分手术的麻醉均有麻醉医师或护士兼司理，方法简单，设备简陋，技术水平不高，更缺乏创造性的成就。当时国内出版社的麻醉专著也非常少，有 1931年(民国二十年)亨利、孟合理摘译的局部麻醉法入门 ，1942年陶马利著全身麻醉等。我国麻醉学也得到迅速的进步，取得较大的成就，出现了根本的变化。六、麻醉学科的建立与发展20世纪 40年代末 50年代初，我国现代麻醉学的开拓者吴珏、尚德延，谢荣在国外学习麻醉，前后回国，在上海、兰州、北京等地教学医院建立了麻醉科,充实了麻醉设备，培养专业人才，开展临床麻醉工作。这一期间还有李杏芳(上海)、谭蕙英(北京)、
22、王源(天津)等也在创建麻醉科室的工作中发挥了作用。他们通过麻醉医疗，教学和科研活动，为新中国麻醉学科的建设，麻醉专业的创立，人才的培养发挥了重大作用。特别是在这些先辈的努力下，培养了大批麻醉骨干力量，以后，这批人员遍及全国各省市，进一步建立麻醉科室。迄今，在我国县级以上医院，大部分建立了科室组织，配备了麻醉学教研室和麻醉研究室。 1989 年卫生部文件明确麻醉科是一级临床科室，并指出其工作领域和业务范围，为麻醉学科的进一步发展奠定了基础。回顾 50年代我国的临床麻醉，只能施行简单的乙醚开放滴入法，气管内插管吸入麻醉及单次普鲁卡因蛛网膜下腔阻滞等几种麻醉方法，随着我国医药卫生和工业的发展，麻醉条
23、件逐步有了改善。全身麻醉方面，从使用简单的乙醚罐(flagg)或来回禁闭式吸入麻醉装置，逐步采用国产的吸入麻醉机施行循环密闭式吸入麻醉。以后又有轻便空气麻醉机提供临床应用。在椎管内麻醉方面，在单次及连续蛛网膜下腔阻滞麻醉及单次硬膜外阻滞的基础上，开展应用导管法连续硬膜外阻滞麻醉，其他如颈丛、臂丛、交感神经节等神经阻滞方法亦在临床逐步开展应用。在麻醉药物方面，全身麻醉药物除乙醚外，逐步增加了硫喷妥钠、氧化亚氮、氯胺酮等；肌松药有筒箭毒碱、琥珀胆碱等；局部麻醉药有普鲁卡因、丁卡因、布比卡因、利多卡因等相继用于临床。值得提出的是，根据我国国情，静脉普鲁卡因复合麻醉，得到了大力开展和推广。连续 30余
24、年来，静脉普鲁卡因复合麻醉和连续硬膜外阻滞麻醉，一度成为我国最常用的麻醉方法。随着心血管、颅脑、整形、五官等外科手术的发展，低温、控制性低血压，“人工冬眠“和强化麻醉、神经安定镇痛麻醉等亦在临床开展应用。50 年代后期至 60年代，我国麻醉工作者根据传统医学中针刺镇痛原理，研究针刺麻醉；70 年代初研究中药洋金花(曼佗罗花)、闹羊花等与丙嗪类药复合的中药麻醉，通过临床应用有一定的镇痛和麻醉作用，但是这些方法尚达不到现代麻醉的要求，有待继续研究提高麻醉效果，但是针麻研究促进了我国疼痛生理的研究，取得了较多的研究成果。70 年代后期，随着我国的改革开放，国外许多新的麻醉药品和精密的麻醉设备，相继引
25、进我国。如安氟醚、异氟醚、七氟醚；泮库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵等麻醉药与辅助药；配备精密流量计和挥发器以及监测报警装置的现代麻醉机和呼吸机；具有多方面监测功能的呼吸、循环、体温、肌松等生理监测仪等应用于临床，以后国内亦有类似产品相继生产供应。进一步为提高我国麻醉水平，促进麻醉学科的现代化，迈出了新的步伐。在临床麻醉工作发展的同时，从 50年代开始我国麻醉工作者开始参与手术、急症室以及临床各科室心搏呼吸骤停病人的复苏急救工作，率先实施胸外心脏按压和头部降温等心肺、脑复苏等措施，积累了丰富的经验，成功地抢救了许多心搏骤停脑缺氧超过。临界时限的病例。从 50年代末国内有的医院建立麻醉恢复室，80 年代重症监测治疗病室(ICU)在国内大医院普遍开展，集中训练有素的专业医护人员，采用先进的监测仪器和技术，对重大手术及危重病人的救治充分发挥了作用，70 年代我国疼痛治疗工作有了新进展，在临床以神经阻滞为主，许多医院开设了疼痛诊疗门诊和病室，对某些疼痛的机理开展研究。麻醉科室的创建和健全，不断开展应用新的麻醉药物和方法，逐步扩大工作范围，使我国麻醉学科得到快速的发展。
