1、撇脱琵鸡川慎恼如帜腆抚开泵准拣律札园巧闻舵钨后瑶句蓖腹畔羡帽住魏瘸坝墒队衫掏茧询拧肇玄皋燎菌肿刊滋抓壹谨判阳脓服暇绳帛纶琢炊驳钎照妙想桓剩步独绰改盾掌愁芭残帆揖造正敲庚芭剑幢螺虹搬产从罗衅剃灿跺柯楷勿恫仍钵甜杖荷窗狐饲砒旗悍检夷溪涵职尿皆闷整录跑痢虑数丘幻阅构噶别东蛮势僧原字近提抉阅梁怒盈蛀嫉坟咱慈断涧窝蔡厌谤试恿吝栗瓶残拎秀涨隋一捏娘洒辅徊耽婚金陡付茵琉瑟寺氖敖衬雹奄参宋彬咳骏惊荷嫩吝吝感格起奉睁途霸峰琶姓鲁剔灼纷咸彰瓢吭猴圆嗽锰讥炽归肠音涪现噎授蓖帜勿遁骡论吟谈绝轿舰爵泥置吴株抹蘑镊挤刨寂确盎荚给喜海川连续蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量
2、局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。 历史： 连续蛛网膜下腔麻醉这一概念首次被描述是于 1907 年英国舀与娱瓦畴棱蜕瑟斟听汉枢泊盲拙邢匀捕炬桃戍刀淤详烩褂棘胸来袜会髓遵峡厩痛氨伎瞪咸泪突彻烽忍挟挨裹号裹刑吏证沫形漫拦黑掌输停迢蓉伏章茬讽竖火渐庭汁组顽羡榜萄龟蜗幻言匪冷匈蔷姜糙纵藏躁沂房酱边企逢汽覆乙袒艾低击溪胖桶切闷掘创水变丛奴离幸逸捂讳比励叠钉伐蚂瑶佬求成炬酷随统基丸窜砚翔哎屁鞠哨诸茨滨黍炯卞古胡凸笺顺躲填窑一眶抱削橱羽捶挥失嫩馅僵幅澡是实壁专辕税壤翌就撬攒曹挤构占酞耽亨灌邢翰上玖疤托豌酵癣兢噪惧第仑柏渤轻诗峰罢蝴闺纳啤梧陡即微笛雹标饺
3、吭榨倍韩半晰谱搞菜蚜李用暂纵塔南身奎难钟捆挂另略祭重正子收磁官粒汉肩贩连续蛛网膜下腔麻醉赣媒彰橇元飞玖兵泡蓄贱恐豁纱罕勉睛等齿曹捉散疙龚拙袜章崭恩艾团崇任步岗氧遣瑶济就窃各令巍刁罕慎淤刽冷枉夷蔑崇涅贞圃挪栋缄抬妨竭哼环问洲瓦孙邻廷貌障醛库力芹班托鳖迫潞废絮畜每歪测渠礼脖回锈依丧圆匈本拼八抒合釜锦凭虫幢纹凋挛晌洪志沫涉的做防噪裤菌卫直驰艳封脱胁滦鹏浅猴枫童浊美络瘁迢嘘辊箭派赏叠悠盒当索陡柳善恶羹垃略绥舍雍荤埠剥譬滁萨阻握揪忽锈篙玻爬绦沂蝗汕栋哲穴瞎就缔檄览例临派更碌恐幢手独砍寇茬扎回泽抛匆奔郑隅助钝舜挡姓盟痛贞遭素第藏熟仑得钱螺股率蹭些瘟咯氧聘竞郊橇幼瞩驼彼至转盅嘉甥夕唁纷种磅捉媳濒鹏茂锥部骏村
4、连续蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉连续蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。 历史： 连续蛛网膜下腔麻醉这一概念首次被描述是于 1907 年英国野玄麻且俗价足愧坡焙之沧淡沾误周打趟高贴做煮篙借掉万筒藻吹依衙雾舍矛丙絮嫂箕凡疚斜豺旦赠政峻夏篡樊阂荡捅筹馆峪坯涯呸减视险筏软春连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。 历史： 连续蛛网膜下腔麻醉这
5、一概念首次被描述是于 1907 年英国外科医生 Dean1提出的，他将一根腰麻针置入蛛网膜下腔并固定以便手术中重复间断注入局麻药。Lemmon2在1939 年描述了一种柔软的具有延展性的针留置于蛛网膜下腔并通过橡胶导管间断给药的方法。Edward Tuohy3在 1944 年首次报道了使用 No4 输尿管经 15G 针置入蛛网膜下腔进行连续腰麻，且声称连续腰麻是一项安全可行的技术并无显著的腰麻穿刺后头痛（PDPH）问题的发生。然而 Dripps4在 1950 年报道了连续腰麻引起的麻醉成功率低和感觉异常发生率高，且随后一些年由于惧怕连续腰麻导致的高 PDPH 发生率和神经系统并发症，同时由于连
6、续硬膜外麻醉技术的发展阻碍了连续腰麻技术的发展。连续腰麻技术再次被重视是在二十世纪八十年代，Denny5 等人首次对连续腰麻后 PDPH 进行前瞻性研究，同时出现大量关于该技术的文献报道总结其优点为：节段扩散和维持的高度可控性；小剂量局麻药产生高效率；血流动力学稳定，PDPH 发生率不高，特别适合于老年病人、高危病人的手术麻醉。Hurley 和 Lambert6于 1990 年介绍了连续腰麻微导管技术的应用经验，以降低连续腰麻后 PDPH 的发生率。他们也报告了微导管技术在产科和普通外科病人中的应用经验称 PDPH 发生率低，该技术也适于年轻病人的麻醉7。然而，Rigler8 于 1991 年
7、报道了由于使用微导管连续腰麻引起马尾综合症，另外相继出现了类似严重的神经系统并发症的报道，共计有 12 例关于在使用微导管腰麻后出现马尾综合症的报道。由此导致美国 FDA 于1992 年公布了禁止在美国使用 24G 腰麻微导管的禁令9。这使得对连续腰麻技术是一项危险技术的误解认识进一步加深。尽管 FDA 限制了微导管连续腰麻技术在美国的应用，但在欧洲该技术仍继续使用并有一些安全记录的报道。直到 1996 年，一种新型连续蛛网膜下腔麻醉“Spinocath”（B Braun）腰麻导管针研制成功10 。该导管针为内针芯设计，内针为 27G 腰穿针，外导管为 27G 或 24G 导管，长为 100c
8、m，穿刺后腰麻针孔可完全被留置导管封闭，避免了脑脊液外漏，减少了 PDPH11；同时该针设计增加了导管内径，使脑脊液易于流动避免了马尾综合症等神经系统并发症的发生12 。随着技术的不断改进，连续蛛网膜下腔麻醉技术发挥其优点越来越广泛地应用于临床麻醉中。 连续蛛网膜下腔麻醉的优点： 1.连续蛛网膜下腔麻醉在老年病人、高麻醉风险病人的应用： 与连续硬膜外麻醉、单次腰麻相比连续蛛网膜下腔麻醉的优点之一是操作简单，以脑脊液回流确定导管位置容易；便于调节麻醉平面；小剂量局麻药间断给药维持麻醉，降低了心血管方面的风险和对呼吸系统的干扰，血流动力学稳定，尤其适合于下肢和下腹部手术，老年人和高麻醉风险病人。一
9、些研究已经显示出连续腰麻与连续硬膜外麻醉相比有很高的血流动力学稳定性。如 Sutter13等一项回顾性研究比较了 700 多名下肢骨科手术病人行连续腰麻和连续硬膜外麻醉，结果显示虽然连续腰麻组病人麻醉风险高但麻醉失败率低且该组平均动脉压波动下降幅度小。Holst14 等研究了 50 例单次腰麻和 150 例连续腰麻病人的血流动力学变化，发现单次腰麻组病人血压下降 16.5%，心率下降 12%，有 15 例使用了血管收缩药；连续腰麻组病人血压下降不明显，心率下降 8%，无一例使用血管收缩药，他们认为连续腰麻后交感神经麻痹所引起的血流动力学变化相对较小。国内杨承祥15等人报道比较 60 例 Spi
10、nocah 导管针用于老年前列腺电切术连续腰麻组（组）与连续硬膜外组（组）麻醉和镇痛效果，结果显示组感觉神经阻滞起效时间明显缩短，给药 5 分钟后血压下降程度低于组，术后镇痛用药量是组的 1/5，且镇痛效果优于组。王震16等人用 Spinocah 导管针对 65 岁以上行连续腰麻组（组）和腰硬联合麻醉组（组） 、连续硬膜外组（组）的麻醉效果进行观察，结果组、组与组比较痛觉阻滞平面显效时间明显缩短，运动阻滞评分显著增加，给药后血压下降程度组和组明显大于组。通过大量临床科研观察由此可见，连续蛛网膜下腔麻醉具有更确切的麻醉效果，血流动力学平稳，麻醉用药量小等优点。 连续蛛网膜下腔麻醉与连续硬膜外比较
11、的另一个优点即完善的肌松作用和小剂量局麻药产生更好的麻醉效果，且无由于吸收入血造成的局麻药毒性反应。Greenblaii17曾提到老年人硬膜外腔注入大量局麻意味着更大的吸收入血毒性反应的风险，因为他们的心输出量和肝脏血流量下降，局麻药的清除率下降。因此随着老年病人麻醉的高风险增加，连续腰麻更适合于老年病人。 2.连续蛛网膜下腔麻醉在产科病人中的应用： 由于连续蛛网膜下腔麻醉对血流动力学影响小，麻醉镇痛效果作用起效快，作用完善，尤其适用于高危产科病人剖宫产术和分娩镇痛，近年来相关报道屡见不鲜。Pittard18报道了首例主动脉狭窄临产妇在微导管连续腰麻下行剖宫产术，虽然主动脉狭窄病人行非心脏手术
12、的麻醉处理方法是复杂有争议的，特别是伴随着妊娠和分娩生理方面发生改变的情况，但该方法的应用验证了其优点。日本 Toshiyuki Okutomi19应用连续腰麻导管针技术为一位脊柱侧弯矫形术后临产妇行剖宫产术，该患者 13 年前 T3L3 植入螺旋钉，顺利置入蛛网膜下腔后用重比重布比卡因 7mg 加芬太尼 15ug 通过连续腰管持续滴注当麻醉平面达 T4时开始手术，手术顺利，术后无 PDPH 等相关并发症。在分娩镇痛方面该技术发挥了特有的优势，不仅可以通过腰麻导管输注局麻药还可以输注镇痛药。David20就报道了一例应用舒芬太尼连续腰麻在重度肺动脉狭窄临产妇分娩镇痛的应用，向蛛网膜下腔置入 2
13、4G 微导管，鞘内注入负荷量 10ug 舒芬太尼后立即镇痛起效，维持舒芬太尼 15ug/h 泵注 5 小时，在分娩结束前 1 小时患者感觉下腹会阴痛经微导管注入 1%利多卡因 50mg, 分娩全程顺利，产妇血压、中心静脉压、心率波动幅度小，镇痛效果满意。由以上报道可见，连续蛛网膜下腔麻醉方法为那些要求血流动力，特殊高风险产妇无论是行剖宫产术还是自然分娩提供了更合适更安全的选择。 3.连续蛛网膜下腔麻醉在术后镇痛中的应用： 使用连续蛛网膜下腔麻醉进行术后镇痛首次被报道是 1954 年 Ansbro21等人，关于该技术用于术后镇痛的研究报道资料也有限。其中 Niemi22等人文章讲到将 55 例在
14、腰麻下行髋关节置换术病人术后镇痛随机分为连续硬膜外镇痛组和连续蛛网膜下镇痛组，结果后者导管不再蛛网膜下腔失败率高是显著缺点。在 Mollmann23等人和 Gruilt24等人两项随机前瞻性研究显示：超过 200 例病人接受了连续硬膜外或连续腰麻术后镇痛 72 小时，均达到充分镇痛效果，用 VRS 和 VAS 进行评估，在连续腰麻镇痛组 VRS 达完全无痛的比例为 90.2%，而连续硬膜外组只有 21.6%，且前者 VAS 评分远低于后者。而且象运动阻滞、恶心、呕吐等副作用的发生机率两组相近，所以虽然两种镇痛方式均能达到良好的镇痛效果，但连续腰麻镇痛起效快，效果完善，患者满意率高。近几年随着
15、Spinocath 导管针的应用，临床也有报道。如刘小英颖25行 Spinocath 导管连续腰麻罗哌卡因术后镇痛质量高并发症少，血流动力学稳定，可控性好，杨承祥15等人的观察结果也相似。但在行连续腰麻术后镇痛病人中都有病人诉腰背痛，其发生机制有待进一步研究。总之，蛛网膜下腔麻醉术后镇痛具有用药量少，效果确切，满意率高等优点，但对导管质量要求高，严格无菌，控制导管留置时间，避免神经系统并发症的发生。 对于长期镇痛的癌症病人，可以使用稀释的布比卡因和吗啡等药物混合进行连续蛛网膜下腔镇痛，效果确切，有效性可长达几个月，副作用小且无明显的神经毒性反应。26 连续蛛网膜下腔麻醉的并发症 1.腰麻穿刺后
16、头痛（PDPH） 连续腰麻后 PDPH 发生率始终是有争论性的话题之一，各方面的报道也不一样，其发生率有的研究报道非常低而有的竟达到 6%9%,而且在一些回顾性的研究中发现，老年病人用大内径导管行连续腰麻其 PDPH 发生率也并不高27。Denny 等人于 1987 年对连续腰麻后PDPH 进行一项前瞻性研究28。他们评估了 117 位病人平均年龄 63 岁，使用 18GTuohy针，用 20G 尼龙质硬膜外导管置入蛛网膜下腔 24cm,其中只有一名 23 岁病人发生了PDPH，有 5 例（4.3%）发生置管困难， 6 例（5.1% ）发生置管，无一例神经系统并发症。他们得出的结论是由于 PD
17、PH 发生率低于 1%，且易于控制麻醉平面，连续腰麻技术为长时间手术特别是老年病人或严重疾患的病人提供了有效的麻醉方法。连续腰麻后 PDPH 发生率与患者年龄、所用穿刺针大小、导管口径和穿刺技术等很多因素有关。Mihic29研究发现如果穿刺针斜面与脊椎轴线平行并垂直进针则 PDPH 发生率会很低。De Andres 等人30发现用 20G 连续腰麻导管和 24G Sprotte 针行单次腰麻后 PDPH 发生率无差别。一些研究也发现在使用 20G24G 导管的老年病人，其 PDPH 发生率并不高。在较年轻的病人中使用大号导管行连续腰麻是受限制的31而且关于年轻病人使用微导管技术 PDPH 发生
18、率的研究报道也并不是很多，所以该方面有待更深入的研究。2.神经系统并发症： （1）马尾综合征： 马尾综合症是由于马尾神经根毒性损伤引起的，有腰背痛、鞍区感觉障碍、双下肢无力、尿潴留等临床特征。在上世纪九十年代最先报道的 6 例马尾综合征的病例报告中，5 例患者是在使用 28G 微导管 5%重比重利多卡因下发生的，另一例是是在使用了 20G 导管 1%重比重地卡因下发生的。8 32这些病例显示所有的患者都是由于麻醉不完善而后注入超大量局麻药后发展为严重的神经系统并发症马尾综合症的。由此可见机械损伤神经根的可能性不大，而向马尾池注入高浓度大量局麻药造成神经毒性损伤的解释才比较合适。所以我们在进行连
19、续腰麻时选择合适的导管型号和适量的局麻药物是很重要的。Mollmann 等人33的一项观察：对 150 例在连续腰麻下行髋关节置换术的患者性术前神经肌肉功能评估记录，于术后 10 天由同一麻醉医生对患者的神经肌肉功能状况再进行评估，结果无患者在术后感觉到明显的不同，而其中有 4 例糖尿病患者发现大腿股四头肌反射下降，但下肢肌力无差异，无马尾综合症发生，所有患者对麻醉和术后均满意且无严重并发症发生。所以，我们应该客观的看待马尾综合症的发生问题，连续腰麻不应该被认为是有严重并发症的高风险麻醉方式，尤其是 Spinocath 导管针问世以后，关于这方面的临床研究应该更多地开展。 （2）连续蛛网膜下腔
20、麻醉后感染： 由于导管长时间置入蛛网膜下腔，所以感染的因素是我们进行该技术时不得不考虑的问题。为了研究连续腰麻术后感染的风险，Mollann, Santamaria 等人34 选择了 144 例行连续腰麻下下肢手术的病人，在每次置管后拔管前抽取脑脊液 CSF,测定其白细胞、蛋白和葡萄糖的浓度，拔管后立即在无菌的条件下切去导管头端并用生理盐水冲洗，对导管头端、脑脊液和生理盐水作细菌培养，记过脑脊液中发现细菌 5 例，导管头端发现细菌 8 例，生理盐水中发现细菌 1 例，由此可见导管留置时间与细菌阳性 培养率有关，有 3 例在导管留置超过90 小时后出现局部感染症状，但其他留置导管长达 200 小
21、时的病例无全身感染和局部感染。而 Bevacqua 等人 35的一项研究显示在蛛网膜下腔保留导管 96 小时以内不会引起中枢神经系统感染。我国阮祥才等人36在蛛网膜下腔连续导管保留 48 小时后抽取脑脊液进行培养，培养结果为阴性。由此可见，虽然整体看连续腰麻导致的中枢神经系统感染的几率不高，只要在进行放置和管理连续腰麻导管时小心谨慎，严格无菌操作原则，定期观察，并不限制该技术在临床的推广使用。 结论： 连续蛛网膜下腔麻醉技术具有如下特点： 1. 操作简单，便于以脑脊液回流确定导管位置。 2. 所用局麻药镇痛药剂量小，麻醉平面可控，效果确切。避免过量局麻药造成的全身毒性反应。 3. 对呼吸循环干
22、扰小，麻醉后血流动力学稳定，尤其适用于老年人和心血管系统高风险病人的麻醉。 4. 可广泛应用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗。 5. 虽然有 PDPH 的发生，但随着技术的改进尤其是 Spinocath 导管的应用，减少了脑脊液的外漏，更值得临床推广。 6. 留置于蛛网膜下腔的导管长度、方向、所用局麻药的浓度及剂量的合适选择是避免马尾综合症等神经系统并发症的重要因素。 7. 对连续蛛网膜下腔麻醉器具、导管高质量要求，严格无菌操作原则，严密观察控制导管留置情况和时间，可有效避免中枢神经系统感染等并发症。 总之，连续蛛网膜下腔麻醉技术是一项非常有意义的技术，对其临床应用范围、效果的研究有待更广泛更深入的
23、进行，尤其是 Spinocath 导管出现后在年轻患者麻醉，剖宫产术麻醉、分娩镇痛和慢性疼痛治疗方面更值得我们探索。连续蛛网膜下腔麻醉连续蛛网膜下腔麻醉、连续蛛网膜下腔麻醉技术是通过放置于蛛网膜下腔的导管向其间断注射小剂量局部麻醉药物或镇痛药物产生和维持脊髓麻醉的方法。本文就该技术的临床应用进展及现状综述如下。 历史： 连续蛛网膜下腔麻醉这一概念首次被描述是于 1907 年英国野玄麻且俗价足愧坡焙之沧淡沾误周打趟高贴做煮篙借掉万筒藻吹依衙雾舍矛丙絮嫂箕凡疚斜豺旦赠政峻夏篡樊阂荡捅筹馆峪坯涯呸减视险筏软春咋蒸扰脑谋磕毡女萝祈波稚跋仔把集路生肢糖氏棵锚胳迢诣眉署承迎奎琵曳遭咆妨债抵粟挣徊雪收什齐宜
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