1、鼻饲插管的安全隐患及应对措施仇丽云（淄博市中心医院， 山东 淄博 255200）鼻饲插管虽是一项基础的护理操作，但其中任何一个环节的失误均容易导致意外的发生。护理人员应加强护理安全意识，不断探讨各项操作中的安全隐患。本人从事神经内科临床护理工作多年，现结合文献报道，并采用总结回顾性方法，对鼻饲插管中的不安全因素及应对措施总结如下。1 资料与方法选择 2004 年 1 月-2009 年 11 月在本院神经内科住院病人中鼻饲发生问题的患者 43 例，将其在鼻饲过程中存在的问题进行回顾性分析。2 结果呼吸心跳、骤停 1 例占 2.3%，误入气道 12 例占 27.9%，一次性插管失败 22 例占 5
2、1.2%，误吸 8 例占 18.6%。 3 讨论3.1 呼吸、心跳骤停。从结果看，呼吸、心跳骤停发生的概率虽然最低，但却最为严重。其原因为插胃管时，患者屏气或恶心致迷走神经兴奋性突然增高而至呼吸、心跳骤停。本组死亡病例为一病危脑出血病人在插管过程中突然呼吸心跳骤停，经及时抢救呼吸心跳恢复，才幸免了一场纠纷的发生。有文献也曾报道 2 例插胃管致呼吸骤停的病例 1。此惨痛教训提醒每位护理人员深思。特别是危重病人插胃管前，应有医生向患者家属详细介绍插管的目的、过程、可能出现的意外，并签署知情同意书。插胃管时必须有医生在场才开始操作，并备好急救药物及器械，同时严格掌握插胃管的时机，切勿在病情不稳定时强
3、行插胃管，如病情恶化与插胃管时间吻合，易引发家属对插胃管的质疑。曾有一例重症脑出血患者，插胃管后，患者由于病情继续恶化死亡，患者家属认为插胃管导致病情恶化，后经医生对原发病 的详细解释，才未造成纠纷的发生。插胃管的刺激可导致颅内压增高，提醒医务人员，对急性期意识障碍的脑血管患者，宜禁食 24-48 小时，生命体征稳定后方可置入胃管 【2】 。3.2 胃管误入气道。通常情况下。胃管如误入气道，患者会表现为明显的呛咳、呼吸困难，将胃管末端置于水中见气泡逸出。此时如及时将胃管拔除，一般不会加重病情，但必须警惕意外情况的发生。（1）胃管误入气道，无呛咳 、呼吸困难。本组病例中 1 例患者胃管进入鼻腔、
4、咽喉时就出现明显的刺激性呛咳，精神极度紧张，为减轻刺激，采用利多卡因行鼻腔、咽喉部局部麻醉，插管过程顺利未再呛咳，但将胃管末端置于水中时有大量气饱逸出，说明胃管已误入气道，此时若盲目注入食物必将造成严重的后果。所以实施麻醉插管时，切勿用药过度，一定要警惕因正常的刺激反射受到抑制，有误入气道的可能。有报道 3，2 例插胃管误入气道，均无明显的呛咳、呼吸困难表现，1 例将胃管置于水中有气泡溢出，1 例则无气泡溢出，此病例不能解释。对年老、昏迷、反应迟钝的患者，更应警惕误入气管的可能。因此，插管时应严格按照教科书的 3 种判断方法，如果仍不能确定，行 x 线透视是确定胃管位置的最佳方法。（2）本组有
5、 1 例气管切开脑出血病例，插管后第 22 天，在气管切开外口处有黄绿色胆汁样液体溢出，并有明显的呛咳症状，x 透视发现患者由于气管套管长期磨擦刺激，造成了气管食管瘘，及时给予禁食及拔管，幸免了误吸及再次插管时误入气道的发生。因此，对气管切开病人及晚期肺癌浸润食管患者，插入胃管时一定要慎重，以免因气管-食管瘘，将胃管误入气道。3.3 多次插胃管失败，导致患者不满。本组资料中，由于多方面的原因一次插管失败者所占比例最高，为 51.2%，特别是清醒患者，再次插管时会更加紧张，躁动不安，操作者随之紧张，不敢继续插入，致操作再次失败，患者及家属随之怀疑护士的操作技术，产生抵触，埋怨心理，拒绝继续插管，
6、甚至引发纠纷的发生。因此在插胃管前，对清醒的患者应进行个性化的心理疏导，减轻其紧张，恐惧心理。并不断探索插管技巧，力争一次插管成功。笔者多年总结出的插管技巧为：测量好插管深度，再测量鼻尖到耳垂的距离，戴手套，右手持笔式拿住胃管前端，待插入 15 厘米的胃管后，改为双手直式送管法，同时双手向一方向稍作捻转胃管，以增加胃管韧性，徐徐将胃管送入所测刻度。持笔式拿胃管，使得有韧性的胃管自然形成一向下的弯曲，与鼻腔、咽喉部的生理弧度相吻合，插入自然，无阻挡感，进入咽喉部后采用直式送管法，避免胃管前端继续弯曲，朝向气道，同时由于食管为一直立式管道，直式送管法使得胃管尖端在食管中垂直下送，避免胃管尖端触碰食
7、管臂形成阻力。若病人有吞咽反射时，当插到咽喉部时用胃管在咽部稍作刺激，待病人有吞咽动作时，顺势将胃管送下，以减少胃管误入气管的机会。3.4 误吸。误吸既可能发生在插胃管时也可能发生在留置胃管鼻饲过程中。一旦发生易导致肺部感染，或因严重感染而致死亡病例的发生。(1) 呕吐物导致误吸。插胃管的刺激会使患者出现恶心甚至呕吐，特别是昏迷患者及颈项强直、脑干出血等头部不宜搬动、前抬的患者，插胃管时最好取侧卧位，使呕吐物从口角自然流出避免吸入气道，同时也不依赖患者做吞咽动作即可顺利置入。 （2）插入深度不足食物反流造成误吸。插胃管时若最后一个侧孔不能进入胃内，而是在噴门以上食管内，注入食物可发生食物反流、
8、误吸，因此，胃管插入长度，应在常规测量长度的基础上，再插入从胃管尖端到最后一个侧孔的距离，以保证最后一个侧孔在喷门之下，使食物直接注入胃内避免从食管中反流。 【5】 （3）鼻饲卧位不当。插胃管后喷门括约肌处于开放状态，鼻饲后胃容积扩大，平卧位较易导致反流，鼻饲时应根据患者病情抬高床头，呈半卧位或坐位，借重力作用，加速胃的排空。进食后 30 分钟以上，方可进行翻身、吸痰、口腔护理等操作以免刺激反应引起反流。鼻饲插管是一项操作难度相对较大，风险较高的操作，无论操作前、操作后，均应对患者的病情、身体状况、可能出现的意外进行全面评估，并做好充分的准备工作，从而提高插管成功率，最大限度地减少鼻饲过程中的意外，杜绝事故、纠纷的发生。参考文献(1) 董亚玲.2 例插胃管致呼吸骤停的教训.实用护理杂志，2000,16（5）：38(2) 王维治.神经病学.北京：人民卫生出版社，2004:145(3) 丁环娟.插胃管误入气管 2 例护理体会.齐鲁护理杂志，2005,21（7A）:73-74(4) 刘延慧.一种鼻饲术的新方法.中国实用护理杂志，2006,22（1C）：53(5) 赵晓丽.脑卒中患者鼻饲插管长度的探讨.中国实用护理杂志，2004,20（6A）：13-14
