1、新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策1硕士学位论文新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策一、绪论我国是一个农业大国，有将近 10 亿农民，约占世界人口的六分之一。农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。在当前市场经济的条件下，农村合作医疗制度作为一种涉及人口最多、防范程度较低、管理相对粗放、 发展很不稳定的制度，它的发展和完善问题已引起了理论界和实际部门的高度重视。合作医疗作为建国后在农村大面积实施的基本医疗保障制度，曾初步解决了数亿农民的就医问题。但改革开放以来，随着市场经济体制的建立，农 村合作医疗制度受诸多因素的影响而逐渐陷人困境，绝大部分农民变成了毫无公共医
2、疗保障的群体。2002 年以来，我国开始重新探索建立以大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人交费、集体扶植、政府资助的原则筹资，目的是加强农村地区的卫生工作，使“ 无钱看病、因病致贫”的问题逐步得到解决。党的十七大报告提出要加快推进以改善民生为重点的社会建设。社会建设与人民幸福安康息息相关，健康是最大的民生。改善民生就要搞好全社会的医疗卫生工作。报告还指出，要建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 农村是我国医疗卫生工作的重点，也是最薄弱的环节。看病难、看病
3、贵，因病致贫，因病返贫的现象在农村表现尤为突出。党和政府对解决这一问题高度重视。近年来，先后出台一系列政策措施，其中，最重要的是逐步建立新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合” ），它是党中央关注 农民健康、改善农村新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策2医疗工作的重大举措。从 2003 年 1 月国务院办公厅发出了关于建立新型农村合作医疗制度的意见开始在全国部分地区进行试点以来，这项制度缓解了农民“因病致 贫，因病返贫”的状况。从目前情况看，试点工作进展顺利，试点地区的农民得到了实实在在的好处。虽然新农合的成效是显著的，但由于种种原因，使这项制度在其发展过程中存在不少问题和困难。在运行机
4、制上并没完全行之有效的方案，对这项制度有效、规范地持续下去，并在全国范围内推广的可能性和持续性构成了潜在的危机。需要我们根据目前农村合作医疗的规律和特点，建立起科学的筹资、补偿、管理和 监督机制，使这项改革顺利开展下去。关于此问题，学术界已有比较深入的研究，涉及经济、政治等学科，本文将从公共管理的学科视角来进行研究和探讨，目的是为解决新型农村合作医疗制度执行中存在的问题提供参考。二、新型农村合作医疗制度的历史及现状（一）、 新型农村合作医疗的含义、性质新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。显然，新型农村合作医
5、疗作为准公共产品，主要由政府、集体和受益的个人采用混合方式提供。公共产品是私人产品的对称，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。公共产品可分为纯公共产品和准公共产品（即混合品两类）。 纯公共产品的范围是比较狭小的，但准公共 产品的范围较宽。如教育、文化、广播、电视、医院、应用科学研究、体育、公路、农林技术推广，本文所涉及的新农合等，均属于准公共产品。新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策3公共产品生产和供给的方式有三种： 第一，公共生产，公共提供这种情况是指由公共部门生产出公共产品，然后，由公共部门向社会提供（包括物品和劳务）。所谓公共提供，首先是指这些公共产品是由公共部
6、门供给的，其次它是一种以不收费的方式来提供公共产品的。政府的纯公共产品，特别是行政部门，主要采用公共生产和公共提供方式来供给的公共劳务或服务。 第二，私人生产，公共提供公共产品并不一定都要由公共部门生产，有时，由政府购入私人产品，然后向市场提供。例如，国家可以将制片商已经拍好的电视片购买过来，在电视台播放。甚至武器和军事装备也由私人部门生产，然后由政府采购来的。 第三， 公共生产，混合提供一般来说，公共产品应当由公共部门来提供。然而，有些准公共产品，尤其是在性质上接近于私人产品的准公共产品在向社会提供过程中，为了平衡获益者与非获益者的负担，提高资源的使用效益，政府往往也采取类似于市场产品的供应
7、方式，即按某种价格标准向消费者收费供应。 这样 ，消 费者必 须通过付款才能获得消费权。例如，对于医疗产品既可以采取政府供给方式，也可以采取政府供给、个人付费方式，此外，自来水、电、煤气等，也都可以采取收费方式来供给。但是，由于混合供给方式包含了政府的政策因素，它与市场供给的私人产品，在性质和管理上是有很大区别的。 在上述三种公共产品生产方式中，前两种采用的是公共提供方式，第三种采用的是混合提供方式，这两者的区别就在于由谁来付款。公共产品无论是采用公共生产、公共提供， 还是采用私人生产，公共提供方式，其结果是生产公共产品的费用完全由政府负担，亦即财政拨款。公共产品若是采用混合提供的方式，则其生
8、 产成本将由政府和受益的企业或个人共同分担。 新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策4公共政策只作为国家和政府意志的体现，必须以谋求公共利益为目的。英国近代思想家边沁主张（政策制定）要从整体人民的观点出发，谋求最大多数人的幸福。中国共产党和中国政府一贯重视政策的利益实现和利益的分配问题。 农村公共 产品有效供给不足已经成为农村经济社会发展的瓶颈，在对农民这一庞大的利益群体的医疗卫生的制度设计方面还存在一些问题。探讨取消农业税后如何完善农村医疗卫生公共产品的供给问题，对于社会主义新农村建设，促进农 村经济社会持续发展，具有重要的理论和现实意义。公共产品在经济学中也称为公共服务，新古典综合学派
9、代表人物萨缪尔森在公共支出的纯理论中将公共产品定义为，纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或者劳务不会导致别人对这种产品或劳务消费的减少。与私人产品相比，公共产品具有效用的不可分割性、消费的竞争性和受益的非排他性等特征，而不完全具有非竞争性和非排他性的就是准公共产品。根据公共经济学理论，农村公共产品是指在农村范围内，满足农民居住生产生活需要的，消费上具有非竞争性、受益上具有非排他性的各类物质或服务产品，它涉及农村公共设施、公共事业、社会福利等各个领域。从目前农村公共产品供给的现状来看，虽然近些年取得了一些突破，但还存在一些问题。这 些问题将在后面的章节讨论。（二）、中国
10、农村合作医疗制度的历程按照通常的提法， “合作医疗制度”是一种以合作社为组织形式的集体医疗保健制度，其主要特点是会员每年缴纳一定的保健费，形成合作医疗基金，会员看病时享受一定比例的折扣。从本质上看， “合作医疗”的核心就是“合作+医疗” ，以“ 合作” 的形式，来 实施“医疗保健”。我国合作医疗制度的成长轨迹不可能是一蹴而就，尤其是在“ 制度供给”严重不足的传统中国乡村社会，合作医疗新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策5制度的建立更是经历了曲折的过程。在探求农村合作医疗制度的源头时，根据卫生部课题组的研究资料显示，我国的农村合作医疗可溯源到 1923 年，河北香河出现的中国乡村史上第一个
11、信用合作社。1923 年，河北定县逐步建立的一种县单位三级卫生保健制度。抗战前的 1936 年，江苏无锡惠北实验区小园里村开展了“农村合作医疗” 乡村保健村实验。看得出，在 1923 年一 1936 年间，我国乡社会制度变迁的轨道上，正显示着由合作到医疗保健到合作医疗的成长路径，经历了三个时间不等的实验过程。本文不从历史角度研究农村合作医疗的起点，而是着重探求农村合作医疗的演绎过程及对当前新型合作医疗的启示，所以本文把农村合作医疗演绎过程的起点放到了建国以后。1、建国后农村合作医疗制度的建立和发展1952 年前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资入股的形式兴办医
12、药合作社或卫生所。当年，东北地区 1200 个农村卫生所中，合作社办的农村卫生所有 85 个，群众集资办的农村卫生所有225 个，二者占东北农村卫生所总数的 17.41%。上述卫生合作社与后来普遍实行的农村合作医疗虽有不同，却可以看作是合作医疗的雏形。从制度建设角度讲，农村合作医疗制度的确立是在 1955 年农业合作化时期。新中国成立后，一些地方在土地改革后农业互助合作运动的启发下，由群众自发集资创办了具有公益性质的保健站和医疗站。1955 年初，山西省高平县山乡最早实行“ 医社结 合” ，采取社 员群众出“ 保健费” 和生产合作社提供“公益金” 补助相结 合的办法，建立了有 别于此前实 行的
13、农村合作医疗制度。随后在河南、河北等省农村也出现了一批由农村生产合作社办的保健站。具体办法是:在乡政府领导下，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建站;在自愿原新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策6则下，每个农民每年缴纳二角钱的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。卫生部以其“无病早防、有病早治、省工省 钱、方便可靠”的优点肯定了 农村合作医 疗制度，并逐渐推广。 1956 年 6 月 30 日，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中，规定了合作社对于因公负伤或因公致病的社员应负责医治，并酌量给以劳动日作为补助，首次赋予集体承担农村社会成员疾病
14、医疗的职责。1959 年 11 月，全国农村卫生工作会议在山西省樱山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。1960 年 2 月 2 日，中共中央转发了卫生部关于农村卫生工作现场会议的报告，称这一制度为集体医疗保健制度。1958 年“人民公社化 ”运 动开展后农村合作医 疗发展较快，但由于“大跃进”、“人民公社化运动”及三年自然灾害带来的经济困难，集体经济难以承担合作医疗的费用， 农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗制度造成了很大冲击。很多地方的农村合作医疗工作因此陷于停顿，农村合作医疗“看病不要钱” 的状况难以维持。全国除了极少数相对富裕的社队外，多数社队的合作医疗制度都是春建秋散，但也有一些地
15、方(如湖北麻城县 )的合作医疗制度坚持了下来。国民经济恢复后农村合作医疗制度在一些地区逐渐恢复，1965 年 9 月中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，强调加强农村基层卫生保健工作，极大地推动了农村合作医疗保健事业的发展。农村合作医疗制度的普及是在“文化大革命” 时期。1965 年 6 月 26 日，毛泽东同志批评指出国家卫生部是“城市老爷卫 生部” 和提议要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，后称“6.26 指示” 【1】。正是那个带有强烈色彩的年代铸就了中国农村医疗的短暂辉煌；到 70 年代末全国绝大多数生产大队都办起合作医疗；1978 年五届全国人大通过中华人民共和国
16、宪法把“合作医疗” 列入；新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策71979 年卫生部、农业部、财政部等部委联合下发了农村合作医疗章程( 试行草案)，对农村合作医疗制度进行了规范。到 1980 年，全国农村约有 90%的行政村(生 产大队) 实行合作医疗制度， “合作医疗”(制度)与合作社的“ 保健站”(机构)及数量巨大的“赤脚医生 ”队伍(人员)一起，成为解决我国农村缺医少药的三大法宝。2、农村合作医疗事业的解体20 世纪 70 年代开始的农村经济体制改革首先冲击了村级卫生组织，改变了村卫生室的经营方式。进人 80 年代后，随着家庭联产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单
17、位，农村合作医疗失去了集体经济的依托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失。据调查资料显示：1985 年全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的 90%猛减至 5%；1989 年继续实行农村合作医疗 制度的行政村仅占合国的 4.8%。90年代初期， “仅存的合作医疗主要分布在上海和 苏南地区” ，被世界卫生组织誉为“ 发展中国家解决 卫 生经费唯一范例” 的中国 农村合作医疗制度面临消亡的危险。3、20 世纪 90 年代农村合作医疗制度重建的困境20 世纪 90 年代以来，党和政府为了扭转农村合作医疗制度的颓废局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄
18、希望于改革和重建农村合作医疗制度。1993 年中共中央在关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中提出，要“发展和完善农 村合作医疗制度” 。1994 年，国务院研究室、卫生部、 农业 部与世界卫生组织合作，在全国 7 个省 14 个县( 市)开展了“ 中国农 村合作医 疗制度改革” 试点及跟踪研究工作，旨在 为合作医疗立法提供理论依据。1997 年 1 月，中共中央、国 务 院在关于卫生改革与发展的决新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策8定中，提出要“ 积极稳妥地发展和完善合作医疗制度 【】。为贯彻上述决定，卫生部等部门于 1997 年 3 月向国务院提交了关于发展和完善农村合作医疗
19、若干意见，国务院于 5 月批转了这个意见，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展，但过程虽然热闹，结果并不理想。据中国卫生经济2000 年第五期提供的数据，即使在重建合作医疗制度“高潮” 的 l997 年，合作医疗的覆盖率也仅占全国行政村的 17%，农村居民参加合作医 疗的仅为 9.6%。1997 年之后由于农村经济发展迟缓，农村收人增长缓慢，依靠“ 自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。1998 年，卫生部进行“ 第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有 12.56%，其中合作医疗的比重仅为 6.5%，虽然这个数字比 80 年代末 4.8%
20、有了一定程度的提高，但与 70 年代 90%以上的合作医疗覆盖率相比，差距依然很大。 这说明农村合作医疗制度的作用大大下降，多数农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，家庭保障和自我保障成为主要手段。1998 年城市居民自费医疗的比重为 44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了 87.44%。新型农村合作医疗能否吸取历史上合作医疗制度失败的教训，是其能否发展、推广的关键，因此研究中国农村合作医疗制度的历程对于新型农村合作医疗制度的建设和完善具有启示意义。（三）、中国新型农村合作医疗制度的探索与实践2002 年 12 月 28 日， 中华人民共和国农业法( 修订草案)经九届人大第 31次会
21、议审议通过【3】，新修订的农业法规定:“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。 ”至此，发展和完善农村合作医疗制度有法可依了。2003 年 1 月 23 日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求从新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策92003 年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县( 市)先行试点，取得经验后逐步推开。 意见强调，农民个人每年的缴费标准不应低于 10 元，地方财政对参加新型合作医疗的农民的资助不低于人均 10 元。 意见要求:有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度
22、给予适当扶持，具体的出资标准由县级人民政府确定，但集体出资部分不得向农民摊派，同时鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。1、新农合制度框架及运行机制基本形成试点之初的主要目标和任务是，研究和探索适应经济发展水平的、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新农合制度提供经验。目前，这一目标已基本实现。一是建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农 民群众参与的管理运行机制；二是建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区） 为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；三是形成了符合各地实际的统
23、筹补偿方案，建立了参合农民在本县( 市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医、现场结报医疗费用的结算报销办法；四是建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审计报付为核心的监管制度；五是形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新农合制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。可以说，新农合的制度框架和运行机制已基本形成。2、新农合具有了广泛的社会基础近五年来，新农合覆盖面逐年扩大，截止 2006 年底，已达全国县（市、区）总数的 51%；参合农民逐年增加，已达 4.1 亿 人；受益面逐步扩大，补偿农民4.2 亿人次；补偿金额逐年增长，累计补偿 242 亿元。开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，
24、看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，新型农村合作医疗制度执行中存在的问题及对策10因病致贫、因病返贫的状况有所缓解，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着新农合的不断推进，农民群众对新农合的疑虑逐步消除，信心逐渐增强。与此同时，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识得到了培育。新农合已受到广大农民群众的普遍欢迎，得到社会各界的广泛认可。应该说，新 农合具有了一个比较好的社会基础。3、新农合为政府卫生资金的有效投放提供了制度平台新农合制度最大的特点就是政府投入了资金，而且直接把钱投给“需方” 参合农民。到 2006 年止，各级财政累计投入资
25、金 189 亿元。一方面，参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求。另一方面，由于新农合的头筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构“下沉” ，有效地激活了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法跳出了过去政府资金单纯投向“供方” 的老路，避免了办机构、养人员的弊端，走出了政府 卫生资金投放的一条新路。实践证 明，新 农合投 资的效率高、效果好，政府对新农合投入的信心增强了。应该说 ，政府花 钱买 了一个好机制，新 农 合为政府卫生资源的有效投放搭建了制度平台。三、新型农村合作医疗制度执行中存在问题自实施新农合试点工作以来，这项工作已在全国很多地区初见成效，农民的就诊意识有所提高，卫生服务利用率有所增加，农民的健康状况有所好转，因病致贫、因病返贫的问题得到了一定程度的缓解。但是，在这项制度实施的过程中也遇到一些问题。（一）、筹资困难,运行管理成本过高
