1、三度房室传导阻滞也称为完全性房室传导阻滞，是指房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，造成了心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。阻滞可发生在房室结（交接处）、希氏束或双侧束支系统。完全性房室结阻滞通常是可逆的，一般由下壁心肌梗塞、急性心肌炎或洋地黄中毒引起的；而完全性房室结以下部位阻滞常是永久性的，急性型常由急性前壁心肌梗塞引起，慢性型常由传导系统（双侧束支）退行性变所致。 心电图特征： （ 1）P 波与 QRS 波有各自的规律，互不相关，心房率快于心室率。 （2 ）如阻滞发生在房室交接处，则 QRS 波正常，频率 4060 次/分。 （3）如果阻滞发生在希氏束分支以下部位，心
2、室起搏点源于心室内，则 QRS 波宽大畸形，频率 2040 次/ 分。 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 在 50 岁 以 上 较 多 ， 年 轻 患 者中 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 以 暂 时 性 的 较 多 。 男 性 患 者 较女 性 多 。 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 的 症 状 及 血 流 动 力 学 变化 取 决 于 心 室 率 减 慢 的 程 度 及 心 肌 的 病 变 与 功 能 状 态 。体 力 活 动 时 可 有 心 悸 、 头 晕 、 乏 力 、 胸 闷 、 气 短 。 如心 室 率 过 于 缓 慢 ， 尤 其 是 心 脏 同 时 有 明 显
3、的 缺 血 或 其他 病 变 ， 或 并 发 于 广 泛 急 性 心 肌 梗 死 或 严 重 急 性 心 肌炎 者 ， 则 症 状 可 较 重 ， 可 出 现 心 力 衰 竭 或 休 克 ， 或 因大 脑 供 血 不 足 而 发 生 反 应 迟 钝 或 神 志 模 糊 ， 进 而 发 展为 晕 厥 (发 生 率 可 达 60%)、 阿 -斯 综 合 征 。2、 临 床 分 类（ 1） 先 天 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 ： 多 数 与 先 天 性 心 脏 病 并 存 ， 与 房 室 结 、 希 氏 束 及其 束 支 发 育 不 全 或 存 在 缺 陷 有 关 。 当 合 并 复 杂
4、 的 心 脏 畸 形 、 逸 搏 心 律 的 QRS 波 宽 大畸 形 及 Q-T 间 期 延 长 者 ， 提 示 预 后 不 良 。 先 天 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 大 部 分 无 症状 。 但 也 有 一 部 分 患 者 日 后 可 出 现 晕 厥 而 需 安 置 起 搏 器 ， 少 数 可 发 生 猝 死 。 逸 搏 点 对阿 托 品 的 反 应 和 房 室 交 接 性 逸 搏 恢 复 时 间 有 助 于 估 计 患 者 可 能 出 现 的 症 状 及 预 后 。（ 2） 急 性 获 得 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 ： 由 急 性 心 肌 梗 死 、
5、药 物 、 心 脏 外 科 手 术 、 心导 管 检 查 和 导 管 消 融 等 损 伤 所 致 的 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 常 是 暂 时 性 的 。 约 有 10%的 病例 阻 滞 可 在 希 氏 束 ， 逸 搏 点 常 位 于 束 支 -浦 氏 纤 维 内 ， 频 率 4 次 /min， 且 不 恒 定 ，QRS 波 常 宽 大 畸 形 。 这 种 损 伤 常 是 不 可 逆 的 ， 需 要 安 置 起 搏 器 。 原 有 希 -浦 系 统 病 变者 ， 在 应 用 某 些 抗 心 律 失 常 药 ， 特 别 是 抑 制 钠 快 通 道 的 药 物 ， 如 利 多 卡 因 、
6、 普 鲁 卡因 胺 、 丙 吡 胺 后 ， 可 以 出 现 二 度 或 三 度 希 -浦 系 统 阻 滞 。 外 科 手 术 治 疗 主 动 脉 瓣 病 变和 室 间 隔 缺 损 时 ， 容 易 损 伤 希 氏 束 ， 其 术 后 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 的 发 生 率 较 高 。 原 有 左完全性房室传导阻滞束 支 阻 滞 的 患 者 ， 在 进 行 右 心 导 管 检 查 时 ， 可 由 于 产 生 右 束 支 阻 滞 而 导 致 完 全 性 房 室 传导 阻 滞 。 在 大 多 数 病 例 心 导 管 所 致 的 束 支 损 伤 是 暂 时 的 ， 数 小 时 后 即 可 恢
7、 复 。 射 频或 直 流 电 消 融 治 疗 快 速 性 心 律 失 常 时 ， 当 导 管 消 融 靠 近 房 室 结 时 ， 同 样 可 产 生 完 全 性房 室 传 导 阻 滞 。（ 3） 慢 性 获 得 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 ： 通 常 见 于 不 同 病 因 所 致 的 广 泛 心 肌 瘢 痕 形 成 ，尤 其 是 动 脉 硬 化 、 扩 张 型 心 肌 病 和 高 血 压 病 ， 特 发 性 心 脏 纤 维 支 架 硬 化 症 （ Lev 病 ）和 传 导 系 统 的 纤 维 性 变 （ Lenegre 病 ） 可 以 导 致 慢 性 进 行 性 加 重 的 束
8、 支 及 分 支 阻 滞 。二 尖 瓣 及 主 动 脉 瓣 环 钙 化 、 退 行 性 变 、 狭 窄 、 钙 化 的 二 叶 主 动 脉 瓣 亦 可 引 起 严 重 房 室传 导 阻 滞 ， 且 主 要 累 及 希 氏 束 近 端 。 其 他 一 些 疾 病 ， 如 结 节 病 、 风 湿 性 关 节 炎 、 血色 病 、 遗 传 性 神 经 肌 肉 疾 病 、 梅 毒 、 甲 状 腺 疾 病 （ 甲 状 腺 功 能 亢 进 或 低 下 ） 以 及 房室 结 转 移 性 肿 瘤 等 均 可 引 起 慢 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 。 这 些 阻 滞 趋 向 于 永 久 性 ， 常
9、 需置 入 人 工 心 脏 起 搏 器 。实 验 室 检 查 ： 目 前 尚 无 相 关 资 料 。其 他 辅 助 检 查 ：1、 心 电 图 检 查 （ 1） 典 型 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 的心 电 图 特 点 ： 心 房 （ P） 与 心 室 （ QRS） 各 自 激动 ， 互 不 相 干 ， 呈 完 全 性 房 室 分 离 。P-R 间 期 不 固 定 ， 心 房 率 快 于 心 室率 。 心 房 节 律 可 以 为 窦 性 心 律 、 房 性心 动 过 速 、 心 房 扑 动 或 心 房 颤 动（ 图 1） 。 心 室 节 律 可 以 为 房 室 交 接 性 逸 搏 心
10、律 （ QRS 波 正 常 ） ， 心 室 率 40 60 次 /min（ 图1） 或 室 性 逸 搏 心 律 （ QRS 宽 大 畸 形 ） ， 心 室 率 20 40 次 /min（ 图 2） 。 心 室 律 一 般规 则 ， 亦 可 不 规 则 。治疗方案 回目录 编辑本段图 1图 2完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 是 一 种 严 重 而又 危 险 的 心 律 失 常 ， 必 须 及 时 积 极处 理 。 一 方 面 积 极 寻 找 病 因 ， 并 针对 病 因 治 疗 ， 如 及 时 控 制 各 种 感 染性 疾 病 、 纠 正 电 解 质 紊 乱 、 治 疗 洋地 黄 药 物 中
11、 毒 、 心 肌 炎 、 心 肌 病 等原 发 病 ； 另 一 方 面 针 对 房 室 传 导 阻滞 进 行 治 疗 。 1、 应 用 提 高 心 室 率 和 促 进 传 导 的 药物 应 用 提 高 心 室 率 药 物 以 改 善 血 流动 力 学 异 常 ， 防 止 阿 -斯 综 合 征 的 发生 。 对 于 症 状 明 显 或 阻 滞 部 位 在 房 室 结 以 下 者 ， 或 阻 滞 部 位 虽 在 希 氏 束 以 上 而 心 室 率 45 次 /min 者 ， 可 选 用 下 列 药 物 。（ 1） 阿 托 品 ： 每 4 小 时 口 服 0、 3mg， 适 用 于 房 室 束 分
12、支 以 上 的 阻 滞 ， 尤 其 是 迷 走 神经 张 力 增 高 者 ， 必 要 时 皮 下 注 射 0、 3 1、 0mg， 每 6 8 小 时 1 次 ， 或 静 脉 滴 注 。（ 2） 异 丙 肾 上 腺 素 ： 心 率 较 慢 者 异 丙 肾 上 腺 素 5 10mg， 每 4 6 小 时 舌 下 含 服 。 预防 或 治 疗 房 室 传 导 阻 滞 引 起 的 阿 -斯 综 合 征 发 作 ， 宜 用 0、 5%异 丙 肾 上 腺 素 溶 液 连 续静 脉 滴 注 ， 1 2 g/min。 一 般 维 持 心 率 在 60 70 次 /min。 过 量 不 仅 不 能 明 显 增
13、 加 心率 反 而 使 传 导 阻 滞 加 重 ， 而 且 还 能 导 致 快 速 性 室 性 心 律 失 常 发 生 。 如 能 加 快 心 室 率 而 又不 引 起 室 性 期 前 收 缩 等 副 作 用 ， 可 继 续 短 期 应 用 数 天 。 对 心 绞 痛 、 急 性 心 肌 梗 死 患者 慎 用 或 禁 用 。 阿 托 品 与 异 丙 肾 上 腺 素 对 心 率 加 快 、 心 肌 耗 氧 量 增 加 与 所 用 剂 量 呈 正 相关 。 阿 托 品 可 引 起 排 尿 困 难 、 尿 潴 留 或 躁 动 ， 加 重 青 光 眼 ； 异 丙 肾 上 腺 素 可 增 加 异 位心
14、律 ， 甚 至 扩 大 梗 死 面 积 ， 因 此 使 用 时 应 以 达 到 适 当 的 疗 效 为 止 。（ 3） 山 莨 菪 碱 （ 654-2） ： 10 20mg 加 入 5%葡 萄 糖 液 20ml 中 静 脉 推 注 ， 1 3 次/d。（ 4） 麻 黄 碱 ： 12、 5 25mg/次 ， 口 服 ， 3 4 次 /d。 有 高 血 压 、 心 绞 痛 等 患 者 慎 用 。（ 5） 氨 茶 碱 ： 有 拮 抗 腺 苷 受 体 的 作 用 ， 可 逆 转 腺 苷 对 心 脏 的 异 常 电 生 理 效 应 ， 能 提 高高 位 起 搏 点 的 心 率 及 改 善 心 脏 传 导
15、 。 口 服 100mg， 3 4 次 /d。 必 要 时 可 静 脉 滴 注（ 250mg 加 入 500ml5%葡 萄 糖 液 中 缓 慢 静 滴 ， 4h 滴 完 ， 1 次 /d） 。 睡 前 可 加 服 氨 茶 碱缓 释 片 200mg。（ 6） 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 能 消 除 房 室 传 导 系 统 的 水 肿 ， 有 利 于 改 善 某 些 病 因 所 致 的 房 室传 导 障 碍 。 地 塞 米 松 （ 氟 美 松 ） 5 10mg 静 脉 滴 注 ， 1 2 次 /d。 可 连 续 应 用 2 3 天 。给病人安装起搏器（ 7） 碱 性 药 物 （ 乳 酸 钠 或
16、 碳 酸 氢 钠 ） ： 有 改 善 心 肌 细 胞 应 激 性 ， 促 进 传 导 系 统 心 肌 细胞 对 拟 交 感 神 经 药 物 反 应 的 作 用 。 一 般 首 选 1mmol/L 乳 酸 钠 ， 20 60ml 静 脉 滴 注 或静 脉 注 射 。 尤 其 适 用 于 高 血 钾 或 伴酸 中 毒 时 。2、 人 工 心 脏 起 搏 治 疗 临 时 起 搏 的 适应 证 范 围 较 宽 些 ， 凡 室 率 慢 而 影 响血 流 动 力 学 的 二 度 至 完 全 性 房 室 传导 阻 滞 ， 尤 其 是 房 室 束 分 支 以 下 阻滞 ， 发 生 在 急 性 心 肌 炎 、
17、急 性 心 肌梗 死 或 心 脏 手 术 损 伤 时 ， 均 可 用 临时 起 搏 。 平 时 无 症 状 的 房 室 阻 滞 而需 做 手 术 或 施 行 麻 醉 、 冠 状 动 脉 造影 等 ， 亦 应 用 临 时 起 搏 ， 以 保 证 安全 。 无 症 状 的 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞患 者 ， 如 阻 滞 区 在 希 氏 束 下 （ 双 侧束 支 水 平 ） ， 也 应 该 是 起 搏 器 治 疗 的 对 象 。 持 续 高 度 或 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 如 果有 症 状 ， 例 如 心 、 脑 供 血 不 足 （ 晕 厥 ） 症 状 、 活 动 量
18、受 限 或 有 过 阿 -斯 综 合 征 发 作 者 ，不 论 其 阻 滞 的 位 置 在 何 部 位 ， 均 是 起 搏 器 治 疗 的 对 象 ， 可 安 装 永 久 性 起 搏 器 。 安 装 永 久性 心 脏 起 搏 器 的 适 应 证 ： （ 1） 房 室 传 导 阻 滞 安 装 永 久 性 起 搏 器 的 适 应 证 ： 适 应 证 ： A、 有 症 状 的 先 天 性 三 度 AVB； B、 有 症 状 的 获 得 性 三 度 AVB； C、 有 症 状的 手 术 后 永 久 性 三 度 AVB； D、 心 房 颤 动 伴 三 度 AVB； E、 有 症 状 的 二 度 型 、
19、二 度 型 AVB。 相 对 适 应 证 ： A、 获 得 性 无 症 状 的 三 度 AVB； B、 无 症 状 的 手 术 后 三 度 AVB； C、 无症 状 的 二 度 型 AVB。5、 对 无 症 状 的 先 天 性 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 的 处 理 通 常 不 需 心 脏 起 搏 治 疗 。 应 进 行密 切 的 心 电 监 测 ， 以 防 伴 随 其 他 严 重 心 律 失 常 。6、 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 （ 有 时 为 高 度 房 室 传 导 阻 滞 ） 可 发 生 心 脏 骤 停 并 引 起 晕 厥 此 时因 心 输 出 量 突 然 减
20、少 而 发 生 急 性 脑 缺 氧 综 合 征 。 意 识 丧 失 ， 可 伴 以 抽 搐 。 如 果 有 效 的 心室 收 缩 不 能 及 时 恢 复 ， 可 迅 速 死 亡 。 此 外 ， 还 可 出 现 心 室 颤 动 ， 在 房 室 传 导 阻 滞 患 者 发生 晕 厥 或 猝 死 的 原 因 中 ， 心 室 颤 动 占 50%以 上 ， 应 立 即 行 直 流 电 击 除 颤 ， 能 量300J， 并 可 用 肾 上 腺 素 静 注 （ 弹 丸 式 静 注 ） 。 也 可 出 现 快 速 的 室 性 心 动 过 速 ， 直 接 导致 晕 厥 发 生 ， 或 室 性 心 动 过 速 蜕
21、 变 为 心 室 颤 动 。 对 室 性 心 动 过 速 应 立 即 行 直 流 电 击 复 律或 首 选 利 多 卡 因 50mg 快 速 静 脉 推 注 。 心 脏 骤 停 还 包 括 心 室 停 搏 和 心 电 -机 械 分 离（ 慢 而 无 效 的 室 性 自 身 心 律 ） 立 即 按 心 肺 复 苏 步 骤 紧 急 救 治 。并发症 回目录 编辑本段心脏起搏器完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 因 心 室 率 缓 慢 ， 可 出 现晕 厥 、 阿 -斯 综 合 征 、 心 脏 性 猝 死 、 心 力 衰竭 、 脑 栓 塞 等 并 发 症 。 1、 晕 厥 据 统 计 发 生 心 源
22、 性 晕 厥 者 占 19%。2、 阿 -斯 综 合 征 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 较易 发 生 本 症 ， 尤 其 是 心 室 率 在 35 40 次/min 以 下 、 心 室 搏 动 间 歇 时 间 过 长 或 低 位 起搏 点 无 逸 搏 者 ， 由 于 心 输 出 量 明 显 减 低 ， 导致 血 压 下 降 ， 不 能 维 持 脑 组 织 最 低 限 度 血 流量 引 起 大 脑 皮 质 功 能 障 碍 而 发 生 阿 -斯 综 合征 。3、 心 脏 性 猝 死 在 心 脏 性 猝 死 中 有 20% 30%为 缓 慢 性 心 律 失 常 或 心 脏 停 搏 。4
23、、 心 力 衰 竭 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 由 于 房 室 顺 序 收 缩 丧 失 ， 使 心 脏 输 出 量 明 显 下 降 ； 加之 原 有 心 脏 病 基 础 ， 易 诱 发 心 力 衰 竭 的 发 生 。5、 脑 栓 塞 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 可 导 致 血 流 紊 乱 ， 易 形 成 附 壁 血 栓 ， 一 旦 脱 落 而 形 成脑 栓 塞 。预后预防 回目录 编辑本段预 后 ： 1、 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 患 者 如 伴 有 过 缓 的 房 室交 接 性 逸 搏 心 律 （ 40 次 /min） 或 过 缓 的 室性 逸 搏 心 律 （ 25
24、 次 /min） ， 提 示 逸 搏 心 律的 自 律 性 低 ， 有 发 展 为 心 室 停 搏 的 可 能 。4、 一 些 急 性 或 可 逆 性 的 房 室 传 导 阻 滞 （ 如 洋 地黄 中 毒 、 风 湿 热 、 急 性 感 染 、 电 解 质 紊 乱 等 所致 ） ， 往 往 是 暂 时 的 ， 当 病 因 消 退 或 去 除 后 ，传 导 阻 滞 可 自 行 恢 复 。预 防 ：1、 积 极 治 疗 原 发 病 ， 及 时 控 制 、 消 除 原 因 和 诱 因 是 预 防 发 生 本 病 的 关 键 。2、 熟 悉 传 导 系 统 的 解 剖 和 心 脏 手 术 时 严 密
25、的 心 电 图 监 测 可 以 减 少 本 病 的 发 生 。3、 对 完 全 性 房 室 传 导 阻 滞 的 患 者 根 据 阻 滞 部 位 及 心 室 率 快 慢 而 采 取 不 同 的 措 施 。 如 心室 率 较 缓 慢 ， 心 率 40 次 /min， 且 QRS 波 宽 大 畸 形 者 ， 房 室 阻 滞 部 位 在 希 氏 束 以 下 ，对 药 物 反 应 差 ， 需 安 置 人 工 心 脏 起 搏 器 ， 以 防 心 脑 综 合 征 的 发 生 。4、 饮 食 有 节 ， 起 居 有 常 ， 情 志 舒 畅 ， 劳 逸 有 度 ， 避 外 邪 。 适 当 地 参 加 体 育 锻 炼 ， 以 增强 体 质 。治疗药物心电图监测
