1、 产科失血性休克一、产科失血性休克救治流程(REACT)产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容量是关键！（见图 1）图 1 产科失血性休克复苏(Resuscitation)；评估(Evaluation)；止血(Arrest hemorrage)；人员组织(Consult)；治疗并发症(Treat complication)TCAER预防性应用抗生素/纠正贫血 血血血血各级值班医生到位/胎盘分娩出后 2 小时阴道出血200ml，并仍继续出血积极转诊/转诊前评估生命体征每 10 分钟评估 1 次针对病因止血血压（BP ）/脉搏（ P）/体温（T）/脉压差/出血量评
2、估/尿量/血、尿常规/BT/CT/血型平卧，下肢略高位/吸氧/开放 12 条静脉补晶体液失血 I 级 失血 II 级 失血 III 级IV 级平卧，头低脚高位/吸氧/保暖/开放 2 条静脉/补晶体/胶体/输血BT/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压血/尿常规/电解质/凝血功能/动脉血气分析针对病因止血/防止休克继续加重启动危重症抢救小组预防性应用抗生素/纠正贫血平卧，头低脚高位/吸氧/保暖/开放 3 条静脉/补晶体/胶体/输血/血小板/凝血酶原复合物/纤维蛋白原/纠正凝血异常BT/P/T/脉压差/出血量/尿量/中心静脉压血/尿常规/电解质/凝血功能/ 动脉血气分析/血乳酸/血乳酸清除率针
3、对病因止血/防止休克继续加重/必要时行子宫切除术启动危重症抢救小组肠胃道应激/血管活性药物/抗生素/转 ICU/预防多脏器功能障碍2、失血性休克的分级（见表 1） 表 1 失血的分级分级 SI 失血量（mL）心率（次/分）血压 呼吸频率（次/分） 尿量（mL/h） 神经系统症 状I（代偿性） 0.5 1 500700 20% 100 正常 1420 30 轻度焦虑II（轻度） 1 10001500 2030% 100 下降 2030 2030 焦虑，易激动III（中度） 11.5 15002000 3050% 120 显著下降 3040 520 萎靡IV（重度） 1.5 2 25003500
4、5070% 140 极度下降 40 无尿 昏睡休克指数（SI）= 脉搏率/收缩压 正常=0.5SI=1.0，失血量占血容量的 2030% ，10001500ml；不论患者血压是否正常，应迅速建立静脉通路扩充血容量，动态观察心率和血压。SI=1.52.0 ，失血量占血容量的 3050% ，15002000ml；SI 等于 1.5 时失血量则达到 2000ml 左右；若 SI 为 2.0 以上时失血量则已达到 3000ml 以上。（一）失血 I 级判断指标失血量 500-700ml，失血量30ml/h，轻度焦虑1.复苏 (Resuscitation): 气道 呼吸 循环(ABC): 取平卧位、下肢
5、略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；吸氧；迅速开放 2 条静脉通道，补充血容量，输入晶体液如乳酸盐林格氏液及生理盐水 1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；注意保暖。2.评估 (Evaluation)血压及脉搏每 10 分钟评估一次，体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血、尿常规及凝血功能。3.止血(Arrest hemorrage)针对出血原因，积极行止血治疗。 4.人员组织(Consult) 各级值班医生包括 1-3 线均要到位。5.治疗并发症(Treat complication)预防性抗生素，增加营养，纠正贫血。（二）失血 II
6、 级判断指标失血量 1000-1500ml，失血量为血容量的 20-30%HR 100 次/分，血压下降呼吸20-30 次/分，尿量20-30ml/h，中度焦虑1.复苏(Resuscitation): 气道 呼吸 循环(ABC)取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；吸氧；迅速开放 2 条静脉通道，先输入晶体液如乳酸盐林格氏液 1000ml，20分钟内输入，1 小时内输入 2000ml(乳酸盐林格氏液及生理盐水)；然后根据血常规情况酌情成份输血(如输入 RBC 悬液提高红细胞携氧能力)及胶体液；注意保暖2.评估(Evaluation)血压、脉率、体温、脉压差、出
7、血量、尿量及中心静脉压监测；监测: 血及尿常规、电解质、血型、凝血功能(无条件者可用试管法测定凝血时间：室温静止 6 分钟以上不凝，则纤维蛋白原1500-2000ml，失血量血容量的 30-50HR 120 次/分，血压下降呼吸30-40 次/分，尿量 5-20ml/h，精神萎靡。（四）失血级判断指标失血量 2500-3500ml，失血量血容量 50-70%HR 140 次/分，血压下降呼吸40 次/分，尿量无，昏睡1.复苏(Resucitation)气道 呼吸 循环(ABC)取平卧位、下肢略抬高，利于呼吸道通畅及回心血量增加，保证重要脏器的血供；吸氧；迅速开放 23 条静脉通道，出血量200
8、0ml，输血量需要 1400ml(70%)；如果出血量3000ml，输血量需要 2400ml(80%)，并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体 2000-4000ml；根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等；注意保暖。2.评估评估项目：血压、脉率、体温、脉压差、出血量、尿量、中心静脉压；监测：血常规、尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析、动脉血乳酸、血乳酸清除率、DIC 筛查实验、抗凝血酶 III、活性纤维蛋白溶解实验；备注 1：在休克早期就进行凝血功能监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间（
9、PT） 、活化部分凝血活酶时间（APTT） 、国际标准化比值（INR）和 D-二聚体。若有条件应监测动脉血乳酸和血乳酸清除率，动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率在临床研究和实践中具有判断组织灌注和氧合状态的独特作用，与低血容量休克患者的预后密切相关，评价复苏效果应参考这两项指标。碱缺失水平与低血容量休克预后密切相关，复苏时应动态监测。备注 2：实验室检查红细胞、血红蛋白、红细胞压积，可了解失血多少，查 PH值、血气分析、二氧化碳结合率了解有无酸中毒的情况。血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继
10、续失血有参考价值。有研究表明，HCT 在 4 小时内下降 10%提示有活动性出血。化验检查视患者情况必要时重复，至少 2 小时一次，直至病情平稳。备注 3：没有凝血块形成的难以控制的出血源于血小板、纤维蛋白原、凝血因子（在 DIC 或出血过程中）的消耗，或纤维蛋白降解产物水平升高（FDPs） ，D-二聚体是衡量纤维蛋白原降解产物水平的最常用的指标，因为它是纤维蛋白原降解的特异产物，正常水平在 200ng/ml 以下，DIC 时往往大于 2000ng/ml。3.止血(Arrest hemorrage)止血是关键。针对出血原因，可采取清除残留胎盘、修复损伤的软产道、加强子宫收缩、子宫动脉结扎或栓塞
11、、宫腔沙条填塞等方法减少出血，防止休克继续加重，必要时子宫切除。4.人员组织(Consult) 启动医院危重症抢救小组，产科主任及院领导到场；人员准备抢救包括输液，观察和监测实验室取或送样本和血制品的医辅人员，有经验的妇产科医师，麻醉师，助产士，决策者和血库的配合。抢救过程要记录在危重护理单上，并由专人负责记录抢救过 程包括用药、处理、化验结果回报、治疗方案的更改等，以便能够对病人的病情变化很容易作出评估。5.治疗并发症(Treat complication) 升压药物的应用；防止感染，应用有效的抗生素；注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退；抢救同时，要给患者心理安慰；大量输血，呼吸困
12、难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入重症监护病房（ICU） 。*备注：血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则上禁用血管收缩药物；如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射麻黄素 1530 mg，使收缩压升至 80 mmHg，然后加快扩容以缓解休克；如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴胺 2040 mg 加糖静脉滴注；如出现心衰征象或心率达 120 次/分以上，可给予毛花甙丙 0.4 mg 加 25%葡萄糖液 20 ml 缓慢注射；如血容量基本纠正，尿量仍少于 17 ml/h，可给速尿 40 mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭；失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失血，使产妇抵抗力下
13、降，可选择广谱抗生素预防感染。三、失血性休克补液原则1.失血性休克分三期：代偿期；失代偿期；难治期。2.休克各期微循环变化特点休克代偿期 -少灌少流、组织呈缺血缺氧状态代偿机制-血液重新分配-心、脑灌流正常-神志清楚，但烦躁不安休克失代偿期 -灌而少流、组织呈淤 血 性 缺 氧 状 态 ， 心 、 脑 、 肾 灌 流 减少 ， 表 现 血 压 下 降 ， 表 情 淡 漠 甚 至 昏迷休克难治期 -不灌不流、组织几乎不能进行进行物质交换，循环衰竭、DIC 、重要器官功能衰竭3.失血性休克补液原则 失血后立即开放两条静脉；用输血针头；先晶体后胶体的原则；首选晶体，为失血量的 3-4 倍；当失血量超
14、过血容量的 30%，在补充晶体液的基础上加用胶体；晶体液与胶体液的比例为(3-4):1 ；成份输血（红细胞与血浆比例约为 6:4） ；4.失血性休克常用复苏液体种类等渗晶体液：0.9%氯化钠、乳酸复方氯化钠(葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠正后酌情使用)；高渗氯化钠：7.5%氯化钠（快速扩充血容量，升高血压，维持时间2 小时；刺激组织血管） ，导致血栓形成，用量过大使细胞过度脱水，发生意识障碍；人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶（使循环血量增加 1-2 倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血倾向，一般勿超过 1500ml） ；天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等估计出血量超
15、过 30%时使用。晶体液 ：晶体液主要补充细胞外液，液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸盐平衡液。在一般情况下，输注晶体液后进行血管内外再分布，约有 25%存留于血管内，而其余 75%则分布于血管外间隙。因此，低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏，可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降，同时出现组织水肿。生理盐水的特点是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒，一般用 1000ml 左右；复方乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理，含有少量乳酸。一般情况下，其所含乳酸可在肝脏迅速代谢，大量输注乳酸林格液可导致乳酸堆积，并影响血乳酸水平。碳酸氢钠林格液：林格氏液 1000ml+5
16、%NaHCO3100ml 可达到纠酸补液作用，减少乳酸堆积。葡萄糖不推荐在失血性休克补液复苏治疗中使用，待休克纠正后可酌情使用。胶体液 ： 仅补充血管内容量，不能补充组织间液，不能达到维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重。目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706 代血浆、低分子右旋糖苷和血浆等。以上液体 24 小时内不宜超过1000ml。5.补液原则1）首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入 1000ml，20 分钟内输入，1 小时内应输入 2000ml 液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血及胶体液。2）急性失
17、血时的输血：50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。急性失血期治疗原则用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例为 2.5:1，不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏，不主张用升压药。（-自身输液：组织间液进入血液循环-自身输血：肺、肝、皮肤和脾脏储存的血液进入血液循环-动物实验：失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少 28%，死亡率高达 70%；输注全血同时输注血浆，组织间液减少 30%，死亡率高达 80%；输注 3 倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高 70%）6.输液顺序-先晶体后胶体及/或成分血输液速度-20
18、 分钟先输入晶体液 1000ml，第一小时内根据情况酌情输入 2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等；当失血 2000ml 以上时应补充 1400ml 血(占失血量的 70)及其他液体；失血量在 3000ml 以上时应补充 2400ml 血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量；当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg） 。四、不同液体输注后的体内分布5%GS(ml) 平衡液(ml) 3NaCL(ml) 5%白蛋白(ml)血(ml)总体水分 1000 1000 1000 1
19、000 1000细胞内水分 666 0 -1500 0 0细胞外水分 333 1000 2500 1000 1000血管外水分 250 750 1875 0 0血管内水分 83 250 625 1000 1000五、未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停。大量基础研究证实，失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏(延迟复苏)，即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏
20、，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。六、输血治疗 浓缩红细胞: 血红蛋白降至 70gL 时应考虑输血。无活动性出血的病人每输注 2 单位(400mL 全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约 3-4；血小板: 血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的病人。血小板计数1.5 倍对照值3.输注血小板：血小板10g (kgmin)时以血管 -受体兴奋为主，收缩血管多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为 1、2 受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。近期研究显示，在外科大手术后使用多巴酚丁胺，可以减少术后并发症和
21、缩短住院时间。如果低血容量休克患者进行充分液体复苏后仍然存在低心排血量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药物。去甲肾上腺素、肾上腺素和新福林：仅用于难治性休克，其主要效应是增加外周阻力来提高血压,同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血。酸中毒: 临床上使用碳酸氢钠能短暂改善休克时的酸中毒，但不主张常规使用。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或 pH4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。复苏的第一个 24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。 3.碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(-5-15mmolL)，重度(-15mmolL)。碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。十二、转诊前处理 开放静脉通路；出血处压迫止血；宫缩剂；向家属交代病情；准备血源。十三、转诊时处理保暖、吸氧、输液；避免剧烈运动；严密监测生命体征及出血量/10 分钟；保持静脉通畅；予宫缩剂及抗生素；平卧双下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通畅；到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人后方可离开医院。
