1、1附件 1.山西省医疗机构医院感染管理专项整治自查表单位名称（公章） 平遥县香乐乡卫生院 单位级别 一级乙等 单位法人代表签字 王国威 市（县）卫生局审核（盖章） 2山西省卫生厅2011 年 8 月 3一、医院基本情况医院等级：三级 二级 编制床位数： 21 实际床位数：21职工人数： 20 医生人数： 10 护士人数： 2 医技人员数： 8二、医院感染管理组织机构、制度职责及工作内容1、医院感染管理委员会 *有 无主任委员 *院长 副院长 其他 _ 委员人数 _5_人医院感染管理委员会会议 每季度 1 次 每半年 1 次 *每年 1 次 必要时2、医院感染管理责任制 *有 无医院第一责任人：
2、 *院长 副院长 其他 _ 科室第一责任人： *科主任 护士长 其他 _ 医院与科室是否签订责任书 *是 否3、医院感染管理质控指标纳入医院对科室的医疗质量管理与考核的范围 *是 否4、医院给予医院感染管理 2011 年度专项工作经费预算 有 *无 5、医院感染管理工作有年度计划、总结 *是 否6、医院感染管理与控制方案（指南/手册） *上级部门文件 自行编写 医院感染管理与控制方案下发全院相关科室 *是 否7、是否有医院感染管理核心制度，能否落实到位1) 医院感染流行暴发报告与控制制度 *有 无 ； *能 否 2) 医务人员手卫生制度 *有 无； *能 否3) 多重耐药菌感染的预防与控制制度
3、 有 *无； 能 *否44) 非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度 有 *无； 能 *否5) 医院消毒制度 *有 无； *能 否6) 医院隔离制度 *有 无； *能 否7) 医院感染管理知识培训制度 *有 无； *能 否8) 职业暴露报告及处置制度 *有 无； *能 否9) 医院感染监测制度 *有 无； *能 否10) 消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度 *有 无； *能 否 11) 医疗废物管理制度 *有 无； *能 否 12) 重点部位医院感染预防与控制制度 (呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染、外科手术部位感染等) *有 无； *能 否13) 重点部门医院感
4、染管理制度（血液透析室、手术室、产房、新生儿室、母婴同室、消毒供应中心、内镜室、临床实验室、ICU、口腔科、感染性疾病科、急诊科、介入诊疗科、烧伤病房、血液病房、器官移植病房、骨髓移植室等） *有 无； *能 否 8、医院感染管理科 单独设立专职机构 职能含在预防保健科内 职能含在医务科内 与预防保健科两快牌子一个单元办公 职能含在护理部内 *科室负责人兼其他科室工作其他 _ 9、医院感染管理部门及相关人员工作职责 *有 无 10、医院感染管理科在医院的位置 一级科室 隶属其他一级科室 属于行政机关直接领导 *院长 主管副院长 医务部/处 护理部 其他5_11、医院感染管理科参加医院感染性疾病
5、的会诊或咨询 *是 否12、医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作 是 *部分 否13、医院感染管理科人员构成职 业 学 历 职 称 从 事 本 工 作 时 间(年 ) 专业医生 护士 技术员 其他 博士 硕士 本科 大专 中专 其他 高 中 初 其他 3 4-6 6-9 10 医疗 预防 检验 护理 其他人数 10 2 8 6 14 5 5 1 19 13 1 1 2 314、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理委员会医疗质量管理委员会 *护理质量管理委员会 输血管理委员会 *医院安全管理委员会 药事管理委员会 生物安全委员会 其他 15、科室医院感染管理小组 *有 无16、科室医
6、院感染管理计划和总结 *有 无17、科室院感小组会议 每月 1 次 每季度 1 次 *每半年 1 次 必要时召开三、医院感染知识培训12010 年专职人员接受培训情况： 国家级 0 人次；省级 0 人次；地市级 0 人次2、院感管理专职人员参加省级岗位培训情况：已培训 人；待培训 人，培训率 %；3、医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训 有 *无培训时间及次数 2010 年已培训 人次； 2011 年拟培训 人次4、培训内容： 5、对护工有无培训 全部 部分 *无6、对卫生员有无培训 全部 *部分 无 四、医院感染监测1、医院感染发病率监测方法 全面监测 目标监测 两者均有开展目标监测的年
7、限 开展 _年 未开展未开展目标监测的原因 人员不足 时间不足 *知识缺乏 其他_2、医院感染管理信息系统 独立系统 网络系统 正在建设系统名称 6系统来源 自行开发 其他单位研发3、监测结果的报告与反馈 有 无报告与反馈对象 上级相关部门 被监测科室 报告与反馈频率 每月 1 次 每季度 1 次 每年 1 次 其它_4、医院感染病例的报告方式 *网报 *卡报 *电话报告 其它_漏报率调查频率 每月 1 次 每季度 1 次 每年 1 次 其它_5、医院感染病例监测方法 回顾性调查 前瞻性调查6、医院感染发病率 2008 年 % ；2009 年 % ； 2010 年 %7、医院感染现患率 200
8、8 年 % ；2009 年 % ； 2010 年 %8、类手术切口感染率 2008 年 % ；2009 年 % ； 2010 年 %9、开展目标监测的项目 呼吸机相关肺炎监测 导管相关感染监测 手术部位感染监测 导尿管相关感染监测 ICU 患者感染监测 新生儿感染监测 细菌耐药性监测 其它 10、2010 年住院病人抗感染药物使用率 %11、2010 年感染病例标本送检率 % 五、环境卫生学及清洗消毒灭菌效果监测1、重点部门环境卫生学监测 有 无2、内镜消毒灭菌效果监测 有 无3、口腔诊疗器械清洗消毒灭菌效果监测 有 无4、消毒供应中心清洗消毒灭菌质量监测 *有 无5、使用中消毒液的监测 *有
9、 无6、其他监测 六、医院感染重点部门的管理1、医院开设的院感管理重点科室重症医学科 新生儿室 *手术室 内镜科 产房 感染性疾病科 血液透析室 *消毒供应中心室 口腔科 导管室 *检验科 血液科 烧伤科 *其它 2、布局流程合理 是 否（不符合要求另附材料）73、按照卫生部相关规范要求开展工作 *是 否（不符合要求另附材料）7、无菌技术操作及器械、器具和物品的处理1、无菌技术操作规范或流程 *有 无2、医务人员严格执行无菌技术操作规范或流程 *是 部分 否3、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品
10、应进行消毒 *是 否4、定期对消毒工作进行监督、检查与监测，发现问题，及时纠正 *是 否5、重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心集中回收处理 *是 否6、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后先清洗，再消毒或灭菌 *是 否7、耐热、耐湿的手术器械，首选压力蒸汽灭菌，不采用化学消毒剂浸泡灭菌 *是 否8、医疗器械消毒灭菌合格率 100 *是 否9、外来器械管理符合要求 是 *否10、手术植入物管理符合要求 是 *否11、内镜、口腔器械的清洗消毒符合相关规定 *是 否12、化学消毒剂的使用方法正确 *是 否13、定期进行清洗消毒灭菌设备及效果的质量监测 *是 否八、手卫生工作1、有洗手提醒
11、标志或相关规定 *有 部分有 无 82、经过全员培训 *是 否3、重点部门使用非手触式开关 是 部分有 *无4、重点部门使用皂液 *是 部分有 无5、干手方法正确 *是 否6、配备并使用快速手消毒剂 *是 否7、开展手卫生监测 *是 无九、职业防护1、有职业防护指南或方案 *有 无2、对各类员工进行培训，使之熟悉职业防护的措施 *是 否3、根据需要配备个人防护用品 *是 否 4、根据需要实施隔离技术规范 *是 否5、有锐器伤管理方案及报告制度 *有 无十、医疗废物管理1、有医疗废物管理规定或制度 *有 无2、处理医疗废物的人员经过专门的培训 是 *否3、医疗废物处置流程符合要求 *是 否4、医疗废物暂存地点和设备符合规定 *是 否5、医院污水处理设备运行正常并按要求监测 是 *否十一、 一次性使用医疗用品1、必要的证件齐全 *是 否2、储存符合要求 *是 否3、不得重复使用 *是 否如有请写出具体物品的名称：4、使用后按规定处理 *是 否十二、自查中发现的问题、整改措施及进度安排9填表人： 陈晓忠 填表日期： 2011 年 9 月 15 日 10附件 2. 山西省卫生行政部门医院感染管理专项整治活动信息汇总表卫生局（盖章） 医政科长（签名） 分管局长（签名） 序号 医院名称 等级 发现的隐患 采取的措施 整改完成时间填报人： 联系方式： 填报时间：年 月 日
