1、第八章 医学伦理学医患关系道德临床医疗实践中的道德医学道德修养和评价医患关系道德1.医患关系的含义与性质2.医学医患关系的特点3.医学医患关系的内容及其模式4.医师的道德权利和义务5.患者的道德权利和义务6.和谐医患关系的道德保障医患关系的含义、性质1.含义：以医务人员为主体的群体与以患者为中心的群体之间所建立起来的医疗卫生保健供求关系。2.性质：法律上，医疗契约性关系伦理上，信托关系医患关系的特点目标一致的相互依赖性。利益满足和社会价值实现的统一性。人格尊严、权利上的平等与医学知识和能力的不对称性。医患冲突或纠纷的不可避免性。医患关系的基本内容及其模式1.基本内容技术关系：非技术关系：道德关
2、系、利益关系、价值关系、法律关系和文化关系2.医患关系模式：1956 年，美国医生萨斯-荷伦德提出医患关系的三种模式：主动-被动模式指导-合作模式共同参与模式医师的道德权利和道德义务医师的道德权利：注册执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处治、出具医学证明文件、选择合理医疗、预防和保健方案按规定标准，获得本人执业相对的医疗设备等基本条件从事科研、交流及参加学术团体参加专业培训，接受继续教育执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯获得相应报酬，享受国家规定福利待遇对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门提出建议，参与机构民主管理医师的特殊干涉权医师的医德权利的自主性（日内瓦宣言、东京宣言
3、）医师的道德权利和道德义务（cont）医师的道德义务：遵守法律、法规，遵守技术操作规范树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务关系、爱护、尊重患者，保护患者隐私努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育医师不得拒绝急救处置对患者交待病情避免产生不利后果不得利用职务之便获取不当利益遇有灾情、疫情等服从卫生行政部门调遣及向上级部门报告患者的道德权利和道德义务1.患者的道德权利生命健康权医疗保障权疾病的认知权知情同意权隐私保护权医疗服务的选择权病例复印权患者的道德权利和道德义务（cont）2.患者的道德义务严格按照医嘱检查治疗、就诊治疗要按章交费
4、全社会应当尊重医师传染病患者要接受治疗、隔离等预防措施发现或怀疑有遗传性疾病的育龄夫妇要接受医师的建议遵守医院规章制度恢复和保护健康支持医学科学发展的义务接受医学生的实习、参与人体实验等和谐医患关系的道德保障1.医患双方要进行密切地沟通与交流2.医患都要维护双方的权利3.医患双方都要履行各自的义务4.医患双方要正确认识和处理权利和义务的关系5.医患双方要加强道德自理和遵守共同的医学道德规范临床医疗实践中的道德1.临床诊疗的医学道德原则2.临床诊断中的道德3.临床治疗中的道德4.临终关怀的道德5.人体死亡的道德临床诊断和治疗中的医学道德原则1.整体性原则：把患者作为一个统一的整体重视患者的躯体疾
5、病，关心患者的心理状态和社会环境以整体的观点对待疾病和患者，防治局部、片面的观点2.最优化原则：诊疗方案应以最小的代价获得最大效果医务人员努力使患者痛苦最小、耗费最少、安全度最高、效果最好3.知情同意原则：诊疗方案要取得患者的知情和自由选择、决定特殊检查、特殊诊疗和手术要患者或家属在知情同意书上签字若患者选择有误，医务人员有履行指导的责任4.协同一致原则不同专业、不同专业、不同科室之间的的通力协作、密切配合和团结一致临床诊断过程中的医学道德要求询问病史的道德要求体格检查的道德要求辅助检查的道德要求询问病史的道德要求举止端庄、态度热情全神贯注、言语得当耐心倾听、正确引导体格检查的道德要求全面系统
6、、认真细致关心体贴、减少痛苦尊重病人、心正无私辅助检查的道德要求对临床医生的要求从诊治需要出发，目的纯正知情同意，尽职尽责综合分析，避免片面性对医技人员的要求严谨求实、防止差错工作敏捷、作风正派精心管理、保证安全发展特长、加强协作临床治疗过程中的医学道德要求药物治疗的道德要求手术治疗的道德要求心理治疗的道德要求营养治疗的道德要求康复治疗的道德要求药物治疗的道德要求对临床医生的要求对症下药、剂量安全合理配伍、细致观察节约费用、公正分配严守法规、接受监督对药剂人员的要求审方认真，调配迅速、坚持查对操作正规、称量准确、质量达标忠于职守、严格管理、廉洁奉公手术治疗的道德要求手术前严格掌握手术适应症，手
7、术动机要纯正患者或患者家属要知情同意认真做好术前准备，为手术的顺利进行创造条件 手术中 关心病人、体贴入微认真操作、一丝不苟精诚团结、密切协作手术后严密观察、勤于护理减轻痛苦、加速康复心理治疗的道德要求掌握必要的知识和技巧开导患者要有同情、帮助患者的诚意要以健康稳定的心理状态去影响和帮助患者要保守患者的秘密和隐私饮食营养治疗的道德要求保证饮食营养的科学性和安全性创造良好的进餐环境和条件尽量满足患者的饮食习惯和营养需求康复治疗的道德要求理解与尊重关怀与帮助与有关人员联系与协作临床关怀的医学道德1.临终关怀的含义2.临终关怀的特点3.临终关怀的道德意义4.临终关怀的道德要求临终关怀的含义是一种特殊
8、服务，即对临终患者及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理、伦理和社会等方面，目 安宁中走完人生的最后旅程，并使其家属得到慰藉和居丧照护，也即“对临终病人和家属提供姑息性和支持性的医护措施”。临终关怀的特点主要对象为临终患者，特别是晚期癌症患者等身心遭受折磨的患者。不以治疗疾病为主，而是以支持疗法、控制症状、姑息治疗和全面照护为主。注重患者的尊严和价值， 不以延长生存时间为主，而以提高生命质量为主。提供家庭式的安抚与关怀，既为患者也为家属。虽以医务人员为主，但已成为社会志愿者参与的公益事业。临终关怀的道德意义1967 年，英国，桑德斯博士，建立圣克里斯多弗临终关怀医院。临终关怀的道
9、德意义：是医学人道主义在医学领域中的升华体现了人的生命神圣、质量和价值的统一展示了人类文明的进步临终关怀的道德要求认识和理解临终患者保护临终患者的权益尊重临终患者的生活同情和关心临终病人的家属人体死亡的医学道德1.死亡标准人类死亡标准的变化执行脑死亡标准的意义2.安乐死安乐死的含义安乐死的分类安乐死的伦理论争安乐死的立法情况人体死亡标准的历史演变：心肺功能的停止，即心肺标准脑功能不可逆性丧失，脑死亡标准1968 年，22 届世界医学会，哈佛大学医学院死亡定义审查委员会提出，脑死亡四个的标准：出现不可逆性昏迷自主的肌肉运动和自主呼吸消失诱导反射缺失脑电波平直脑死亡标准的道德意义更科学地判定人的死
10、亡维护了死者的尊严有利于节约卫生资源和减轻家属的负担有利于器官移植安乐死含义指那些在目前医学条件下患有不治之症、濒临死亡且非常痛苦的病人，其病人或家属诚恳委托医生使用药物或其它方式以尽可能无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。安乐死的分类根据医生在安乐死实施过程中是否作为分为：主动安乐死（作为）符合安乐死条件的病人，医生使用药物或其它方式尽快结束病人的痛苦生命，让其安宁、舒适地死去。被动安乐死（不作为）符合安乐死条件的病人，医生停止使用抢救措施而仅给适当的维持治疗或者撤出所以的治疗和抢救措施，任其自然死去。安乐死的伦理论争支持者：减轻痛苦、符合人道主义人有生存、死亡的权利是人类社会的进步卫生资源
11、的公平分配，减轻家庭负担反对者：安乐死是变相杀人，与医学职业目的相悖除非法律，其他人没有权利结束人的生命可能使病人错过救治的机会，不利于医学科研安乐死的立法美国，1977 年死亡权利法案，尊重病人不用人工延长生命的意愿，俄勒冈允许主动安乐死澳大利亚，北部州，垂危病人权利法，允许有条件安乐死荷兰，2001 年，第一个安乐死合法化的国家比利时，2002 年，第二个安乐死合法化的国家医学道德修养和评价医学道德修养1.医学道德修养的含义2.医学道德修养的意义3.医学道德修养的内容4.医学道德修养的途径和方法医学道德修养的含义和意义含义：医务人员在医学道德方面所进行的自我教育、自我锻炼和自我陶冶过程，以
12、及在此基础上达到的医学道德境界。意义：医学道德教育的深化良好的医学道德品行的养成良好医德医风的形成医疗人际关系的和谐医学道德修养的内容1.医学道德修养的内容医德原则的要求医学道德规范的要求2.医学道德修养的目的提高分析和解决伦理问题的能力提高医学道德境界医学道德修养的途径和方法1.根本途径和方法是坚持医疗卫生保健实践2.坚持自觉、不断地学习医德理论知识和榜样人物3.有的放矢、持之以恒、追求慎独医学道德评价1.医学道德评价的含义2.医学道德评价的意义3.医学道德评价的标准4.医学道德评价的依据5.医学道德评价的方法医学道德评价的含义和意义1.含义：患者、社会其他成员以及医务人员依据一定的医学道德
13、原则、规范和准则，对医务人员、医疗卫生保健单位的行为和活动的道德价值作出的评判。包括社会评价和自我评价。2.意义：医务人员医德品质形成的重要手段改善医疗机构医德医风的有利武器医学道德评价的标准1.是否有利于患者疾病的缓解和康复2.是否有利于人类生存和环境的保护和改善3.是否有利于优生和人群的健康、长寿4.是否有利于医学科学的发展和社会进步医学道德评价的依据1.行为的构成：动机、目的、手段、效果2.评价的依据：动机与效果的统一目的与手段的统一 反对片面的动机论或效果论，目的论或手段决定论医学道德评价的方法1.传统习俗：社会评价方式特点：历史的力量，具有持久性2.社会舆论：社会评价方式特点:现实的力量，具有广泛性正式舆论非正式舆论3.内心信念：自我评价方式
