1、惠州市人力资源和社会保障局 卫生和计划生育局 财政局 发展和改革局 关于国家医保谈判药中抗肿瘤部分药品住院治疗期间外购和门诊治疗期间用药费用结算相关规定的通知（征 求 意 见 稿 ）根据人力资源和社会保障部关于将 36 种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知（人社部发 201754 号）（下称“国家谈判药”）和广东省人力资源和社会保障厅关于执行 2017 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知（粤人社发2017 221号）及我市关于执行 2017 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知（惠市人社2017221 号）的
2、文件精神，为 了 更 好 地 保 障 参 保 人 的 医 保 待 遇 ，市内各定点机构要认真做好国家谈判药品的管理服务工作，落实药品外购廉政风险防控工作。现将有关事项通知如下：一 、如参 保 人 患 有 恶 性 肿 瘤 疾 病 ，在 惠 城 区 范 围 内 的 三 级 定点 机 构 和 县 （区 ）人 民 医 院 进 行 恶 性 肿 瘤 住 院 或 门 诊 特 定 病 种 治 疗时 ，确 需 使 用 国 家 医 保 谈 判 药 品 （抗肿瘤药） ，而 就 诊 医 疗 机 构 出现 药 品 短 缺 ，无 法 及 时 提 供 治 疗 所 需 药 品 的 情 况 时 ，可 依 据 当 次 治疗 主
3、诊 医 师 处 方 （并 经 科 主 任 与 医 保 办 确 定 ，以 下 简 称 “外 购 药 处- 2 -方 ”）选 择 在 指 定 定 点 零 售 药 店 （指 定 定 点 零 售 药 店 资 格 条 件 见 附件 1）（以 下 简 称 “指 定 药 店 ”）购 买 规 定 的 国 家 谈 判 药 品 （抗肿瘤药）（下 称 “外 购 谈 判 药 ”见 附 件 2），发 生 的 药 品 费 用 按 照 我 市 基 本 医 疗保 险 的 相 关 政 策 进 行 报 销 （个 人 自 负 40%，60%由 医 保 基 金 按 规 定比 例 支 付 ）。年 度 发 生 的 药 品 费 用 按 实
4、 际 发 生 额 支 付 ；居民医保基金支付居民医保参保人年度发生符合政策的医疗费用超过年度最高支付限额后，年度内发生的抗肿瘤药药品费用医保基金不再支付。二 、在 住 院 期 间 使 用 国 家 谈 药 （抗肿瘤药） 时 ，须 严 格 按 照 所在 医 疗 机 构 规 定 流 程 办 理 和 使 用 。本 次 发 生 的 药 品 费 用 由 参 保 人持 外 购 药 品 发 票 回 就 诊 定 点 医 疗 机 构 报 销 （须 在 购 药 当 日 或 次 日 ），本 次 外 购 药 品 费 用 (不 含 个 人 自 负 的 40%部 分 )一 并 计 入 当 次 住 院政 策 内 医 疗 费
5、用 中 ，由 定 点 医 疗 机 构 向 社 保 经 办 机 构 申 请 费 用 结算 。三 、符 合 条 件 的 参 保 人 申 请 恶 性 肿 瘤 门 诊 特 定 病 种 待 遇 明 确需 要 使 用 “外 购 谈 判 药 ”时 ，待 遇 周 期 自 批 准 之 日 的 当 月 起 计 算 （原则 上 按 治 疗 规 范 确 定 的 治 疗 周 期 计 算 ，含 批 准 之 日 的 当 月 ）。在 门诊 治 疗 周 期 内 ，参 保 人 每 次 购 药 需 凭 市 内 三 级 定 点 医 疗 机 构 专 科医 师 开 具 的 “外 购 药 处 方 ”（每 月 或 每 个 疗 程 开 具 一
6、 次 ）在 3 日 内 到“指 定 药 店 ”购 药 ，参 保 人 只 需 支 付 个 人 应 支 付 的 药 品 费 用 。每 个 治疗 周 期 结 束 时 ，经 诊 断 需 要 继 续 使 用 “外 购 谈 判 药 ”治 疗 的 ，继 续 按此 规 定 执 行 。使 用 “外 购 谈 判 药 ”治 疗 期 间 ，不 再 享 受 “恶 性 肿 瘤 （放 、化 疗 和 内 分 泌 治 疗 ）”的 门 诊 特 定 病 种 待 遇 ，但 可 享 受 “恶 性 肿 瘤- 3 -（非 放 化 疗 ）”的 门 诊 特 定 病 种 待 遇 。参 保 人 提 供 资 料 包 括 以 下 两 部分 ：一 是
7、恶 性 肿 瘤 （非 放 化 疗 ）所 必 须 的 资 料 （联 合 治 疗 时 需 要 提 供“放 、化 疗 ”或 “内 分 泌 治 疗 ”所 必 须 的 资 料 ）；二 是 能 证 明 使 用 “外 购谈 判 药 ”目 录 （附 件 2）“备 注 ”栏 中 明 确 的 限 制 性 条 件 所 必 须 的 资 料 。四 、定 点 医 疗 机 构 应 该 严 格 按 照 诊 疗 规 范 为 参 保 人 提 供 优 质的 诊 疗 服 务 ，使 用 “外 购 谈 判 药 ”不 得 超 过 规 定 的 适 应 症 范 围 ；为 参保 人 办 理 门 诊 特 定 病 种 待 遇 申 请 时 ，应 在
8、申 请 表 中 对 使 用 “外 购 谈判 药 ”对 应 病 症 进 行 相 应 的 描 述 （需 有 对 应 的 检 查 、诊 治 所 必 须 的资 料 支 撑 ），并 严 格 按 照 本 通 知 要 求 为 参 保 人 提 供 申 请 门 诊 特 定 病种 待 遇 所 必 须 的 诊 疗 资 料 。当 患 者 使 用 市 外 医 疗 机 构 提 供 的 诊 疗资 料 申 请 使 用 “外 购 谈 判 药 ”进 行 门 诊 治 疗 的 ，医 疗 机 构 应 严 格 遵守 门 诊 特 定 病 种 管 理 的 相 关 规 定 ，认 真 核 对 相 关 资 料 ，并 及 时 为 患者 开 具 相
9、关 申 请 表 ，不 得 推 诿 。定 点 医 疗 机 构 医 生 有 违 反 本 通 知 规定 行 为 的 ，按 规 定 暂 停 医 保 处 方 权 ，并 纳 入 年 度 信 用 等 级 评 定 ，同时 列 入 不 诚 信 范 围 ，情 节 严 重 的 移 交 相 关 部 门 处 理 。五 、“指 定 药 店 ”应 该 严 格 遵 守 国 家 、省 和 市 有 关 药 品 流 通 管 理规 定 与 市 医 保 相 关 规 定 ；遵 守 法 律 法 规 及 规 章 与 协 议 情 况 纳 入 年度 考 评 及 信 用 等 级 评 定 范 围 ；销 售 “外 购 谈 判 药 ”时 应 认 真 核
10、 对 该参 保 人 “社 保 卡 ”，外 购 处 方 有 效 期 （住 院 期 间 为 3 天 ，特 定 门 诊 待遇 期 间 按 慢 性 病 的 处 方 管 理 规 定 执 行 ）。住 院 治 疗 期 间 到 “指 定 药店 ”发 生 的 符 合 规 定 的 药 品 费 用 由 患 者 全 额 支 付 ，然 后 再 持 有 效 发票 到 就 诊 定 点 医 疗 机 构 报 销 ；享 受 门 诊 特 定 病 种 待 遇 的 ，参 保 人 只- 4 -需 支 付 应 由 个 人 支 付 的 部 分 ，应 由 医 保 支 付 的 部 分 由 社 保 经 办 机构 与 “指 定 药 店 ”结 算 。
11、“指 定 药 店 ”销 售 的 “外 购 谈 判 药 ”（包 括 原 研 和仿 制 药 ）的 零 售 价 格 不 得 高 于 国 家 谈 判 价 格 。六 、社 保 经 办 机 构 应 加 强 “指 定 药 店 ”销 售 “外 购 谈 判 药 ”的 服务 管 理 ，要 实 现 定 点 医 疗 机 构 医 生 开 具 的 处 方 与 “指 定 药 店 ”的 销售 和 医 保 支 付 的 信 息 互 联 互 通 ，实 现 处 方 和 销 售 情 况 的 实 时 监 控 。此 外 ，要 根 据 附 件 2“备 注 ”栏 中 明 确 的 限 制 性 条 件 ，拟 定 相 应 的 经办 流 程 和 操
12、作 规 范 。七 、本 通 知 实 施 过 程 中 的 药 品 质 量 安 全 、诊 疗 用 药 行 为 规 范 等内 容 ，由 主 诊 医 疗 机 构 、医 师 、指 定 药 店 共 同 保 障 并 承 担 相 关 责 任 ，各 定 点 医 疗 机 构 要 对 医 生 在 本 院 开 出 的 处 方 真 实 性 和 合 规 性 负 责 ，并 应 承 担 相 应 的 法 律 责 任 。 八 、参 保 人 使 用 经 国 家 批 准 的 “外 购 谈 判 药 ”仿 制 品 时 ，按 此 通知 办 理 ；仿 制 药 价 的 实 际 价 格 低 于 规 定 的 医 保 支 付 标 准 的 ，按 实
13、际价 格 予 以 结 算 。九、 “指定 药 店” 的管理和 药品费用结算除本通知有特 别要求外均按现行管理办法执行。 “指定药店”原则上只在惠城区范围设 2 间；指 定 定 点 零 售 药 店 由 市 社 会 保 险 基 金 管 理 局 采 取 公 开 遴选 的 办 法 按 规 定 程 序 统 一 公 布 。十、若国家或省公布新的抗肿瘤药谈判药后，由社保经办机构按国家或省公布的目录，依照本通知规定执行。十一、本通知自印发之日起施行。- 5 -附件：1.惠州市社会基本医疗保险国家谈判药指定定点药店的资格条件2.惠州市社会基本医疗保险指定定点药店“外购谈判药”目 录惠州市人力资源和社会保障局 惠
14、州市卫生和计划生育局 惠州市财政局 惠州市发展和改革局2018 年 8 月*日附件 1： - 6 -惠州市社会基本医疗保险国家谈判药指定定点药店的资格条件为进一步贯彻落实人力资源和社会保障部关于将 36 种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知（人社部发2017 54 号）精神，确保我市国家 谈判药指定定点零售药店（简称“指定药店” ）遴 选的公开公正公平，协议药店需具备下列条件：一、遵守中华人民共和国药品管理法及有关法律法规，有健全和完善的药品管理、信息系统管理等内部管理制度，确保药品的质量和安全。二、属于我市社会医疗保险定点零售药店，严格执行社会医疗保险政策，自
15、签约以来年度信用等级评定没有出现 B 级及以下等级；并在申请之日前 3 年内未受过食品药品监督、工商行政管理和人力资源社会保障部门处理（含正在调查未有结论的事项）。三、 “指定 药店” 所属的连锁总部取得药品经营质量管理规范认证证书，注册资金达 500 万元以上，自有药品物流配送中心，能够在 2 小时内调配本通知规定范围的药品。连锁总部具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系，有不少于 2 台冷藏车进行冷链运输。- 7 -四、 “指定 药店” 要具有独立经销“外 购谈判药”的场所，能够提供市内送药上门服务。经营场所应至少配备 1 名执业药师并在岗提供药事服务。药店已取
16、得“外购谈判药” 生产厂家经销权的优先考虑。五、承诺纳入统筹支付范围的药品价格不得高于国家谈判价格。六、具备可联网接入医疗保险信息系统的软、硬件条件，能确保医疗保险信息系统的正常运行，并能正确反映规定药品“进、销、存”情况。七、市人力资源社会保障部门公布的其他条件。附件 2.- 8 -惠州市社会基本医疗保险指定定点药店“外购谈判药”目录编号 药品名称 剂型 医保支付标准 备注1 曲妥珠单抗 注射剂7600元（440mg（20ml）/ 瓶）限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。2 贝伐珠单抗
17、注射剂1998元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。3 尼妥珠单抗 注射剂1700元（10ml：50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR) 表达阳性的/期鼻咽癌。4 利妥昔单抗 注射剂2418元（100mg/10ml/瓶）8289.87元（500mg/50ml/瓶）限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C 和 D 亚型的 B 细胞非霍奇金淋巴瘤） ，CD20阳性-期滤泡性非霍奇金淋巴瘤， CD20阳性弥漫大B 细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。5 厄洛替尼 口服常释剂型195元（150mg/片）142.97元（100mg/片
18、）限 EGFR 基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。6 索拉非尼 口服常释剂型 203元（ 0.2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。7 拉帕替尼 口服常释剂型 70元（ 250mg/片） 限 HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。8 阿帕替尼 口服常释剂型136元（250mg/片）185.5元（375mg/片）限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。- 9 -204.15元（425mg/片）9 硼替佐米 注射剂
19、6116元（3.5mg/瓶）2344.26元（1mg/瓶）限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与来那度胺联合使用不予支付。10 重组人血管内皮抑制素 注射剂630元（15mg/2.4105 U/3ml/支） 限晚期非小细胞肺癌患者。11 西达本胺 口服常释剂型 385元（5mg/片） 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T 细胞淋巴瘤（PTCL）患者。12 阿比特龙 口服常释剂型 144.92元（250mg/片） 限转移性去势抵抗性前列腺癌。13 氟维司群 注
20、射剂2400元（5ml ： 0.25g/支）限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR ）阳性乳腺癌治疗。14 依维莫司 口服常释剂型148元（5mg/片）87.05 元（2.5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。15 来那度胺 口服常释剂型866元（10mg/片）1101.99元（25mg/片）限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3、与硼替佐米联合使用不予支付。
