1、2013 年卫生部信息化试点项目申报申报书项 目 名 称 平遥县人民医院以电子病历为核心的区域医疗信息云服务平台 申报单位（盖章）： 平遥县人民医院 申报单位联系人： 联 系 电 话： 一、现状和必要性1.2 现状我 院 卫 生 信 息 化 水 平 较 薄 弱 ， 与 其 它 先 进 县 区 具 有 差 距 。 滞 后 的 卫生 信 息 化 已 越 来 越 制 约 医 疗 卫 生 服 务 的 开 展 ， 目 前 急 需 完 善 基 础 设 施 ， 在此 基 础 上 逐 步 发 展 ， 更 好 的 为 人 民 群 众 健 康 保 驾 护 航 。1.3.主要问题临 床 信 息 系 统 建 设 几
2、乎 处 于 空 白 状 态 ， 这 对 于 推 进 医 疗 卫 生 信 息 化的 发 展 构 成 了 巨 大 的 制 约 。 已 经 开 展 的 医 院 管 理 信 息 建 设 由 于 缺 乏 统 一建 设 思 路 ， 无 法 形 成 信 息 整 合 ， 导 致 资 源 利 用 率 低 。1.4 项目建设必要性1.4.1 适应医疗服务市场化的挑战随着医疗服务行业的开放，医院开始面临越来越严峻的市场化经济的挑战，要求医院必须站在更高的平台，建设更好的数字化系统，提升医疗服务水平、技术水平和管理水平，提高经营效益。1.4.3 减少重复投资的需要近年来公共卫生信息化建设的发展速度较快，但不可忽视的是
3、，不管是硬件建设，还是应用系统的开发，以及数据的采集与信息利用处在较低水平。各部门、各系统的数据交换共享程度较低，数据统计无法自动获取，还要通过手工方式收集、上报、统计，难以发挥信息化网络的真正作用。建设一个网络性能良好、安全更有保障、应用水平更高的平台，从而彻底解决资源浪费等问题。1.5 总投资及来源项 目 建 设 总 投 资 估 算 ： 13,661,200 元 。资 金 来 源 ： 财 政 拨 款 。1.6 社会及经济效益分析社会效益分析在 我 院 实 现 卫 生 的 信 息 化 ， 既 是 符 合 国 家 对 深 化 医 疗 改 革 的 要 求 ， 也是 符 合 广 大 人 民 群 众
4、 的 需 求 。 从 经 济 发 展 角 度 来 看 ， 也 有 很 大 的 经 济 效 益 ：（ 1） 高 效 的 医 疗 管 理 ， 可 以 提 高 看 病 效 率 ， 降 低 看 病 成 本通 过 记 录 所 有 的 看 病 患 者 采 用 电 子 病 历 ， 电 子 档 案 记 录 ， 系 统 协 调 医院 各 个 科 室 的 资 源 ， 还 可 以 通 过 网 上 挂 号 实 现 就 医 预 约 ， 节 约 病 人 的 看 病时 间 ， 同 时 也 是 提 高 医 院 的 工 作 效 率 。（ 2） 信 息 互 联 互 通 ， 对 疾 病 ， 传 染 病 的 预 防 和 控 制 提
5、供 实 时 数 据建 设 信 息 共 享 平 台 ， 监 控 部 门 可 以 掌 握 下 面 所 有 科 室 的 医 疗 ， 就 诊信 息 ， 通 过 系 统 分 析 监 控 软 件 ， 对 高 危 疾 病 ， 传 染 病 病 例 数 据 进 行 实 时 监控 ， 查 看 情 况 ， 可 以 提 醒 有 关 监 管 部 门 提 前 制 定 好 预 防 措 施 ， 尽 量 避 免 爆发 大 规 模 的 病 情 ， 减 少 经 济 损 失 。（ 3） 居 民 健 康 档 案 将 为 人 民 群 众 节 省 看 病 费 用建 设 居 民 个 人 的 健 康 档 案 ， 记 录 群 众 主 要 健 康
6、 情 况 ， 即 是 对 人 民 群 众身 体 健 康 的 关 注 ， 在 一 定 程 度 上 也 能 帮 助 部 分 群 众 解 决 看 病 难 ， 看 病 贵 的问 题 。（ 4） 加 强 对 药 品 市 场 监 控 ， 规 范 用 药 ， 利 国 利 民增 加 对 药 品 的 管 理 ， 监 控 是 否 有 乱 用 药 ， 开 高 价 药 的 情 况 ， 避 免 擅 自抬 高 药 品 价 格 。 从 源 头 为 人 民 群 众 解 决 看 病 负 担 ， 维 护 社 会 稳 定 ， 促 进 经济 发 展 。经济效益分析信 息 化 建 设 是 面 向 医 疗 卫 生 服 务 机 构 、 医
7、 务 工 作 人 员 、 广 大 人 民 群 众的 医 疗 卫 生 行 业 应 用 信 息 系 统 。 本 项 目 是 贴 近 新 一 轮 医 药 卫 生 体 制 改 革 方向 下 医 疗 卫 生 行 业 工 作 模 式 与 流 程 ， 对 于 新 医 改 政 策 的 推 进 和 落 实 ， 分 层级 医 疗 协 作 服 务 体 系 的 建 立 、 医 疗 行 业 服 务 水 平 提 升 、 地 区 经 济 拉 动 均 有重 大 意 义 。（ 1） 为 医 疗 服 务 机 构 开 展 协 同 工 作 提 供 有 力 的 技 术 支 撑利 用 卫 生 信 息 化 的 建 设 ， 信 息 共 享
8、条 件 下 ， 利 用 先 进 科 技 实 现 高 效 的医 疗 管 理 、 无 缝 的 集 成 和 医 疗 信 息 的 共 享 ， 构 建 多 层 次 的 医 疗 服 务 体 系 。（ 2） 提 高 医 疗 服 务 机 构 的 医 疗 技 术 和 服 务 水 平在 区 各 医 院 卫 生 信 息 服 务 系 统 中 使 用 统 一 的 医 嘱 模 板 、 电 子 病 历 模 板 、病 历 质 控 功 能 ， 有 效 规 范 医 疗 服 务 机 构 医 务 工 作 人 员 的 作 业 习 惯 、 并 对 医疗 过 程 提 供 决 策 支 持 、 并 进 行 质 量 管 控 。 利 用 从 新
9、旧 医 疗 系 统 中 提 取 的 信息 ， 包 括 电 子 病 历 等 ， 构 建 全 面 的 医 疗 信 息 数 据 中 心 ， 支 持 先 进 的 医 疗 科研 ， 以 促 进 疾 病 的 预 防 和 治 疗（ 3） 有 效 缓 解 “看 病 难 ”、 “看 病 贵 ”的 社 会 问 题通 过 医 院 疗 机 构 间 的 临 床 诊 疗 数 据 共 享 、 检 查 结 果 互 认 等 手 段 ， 减少 重 复 医 疗 行 为 ， 降 低 病 人 医 疗 费 用 。通 过 公 众 服 务 门 户 系 统 ， 拓 展 病 人 就 医 渠 道 ， 管 理 病 人 的 就 医 流 程 ，使 病
10、人 就 医 过 程 中 的 无 序 流 动 变 为 有 序 管 理 ， 避 免 病 人 在 就 医 往 返 、 等 待过 程 中 的 交 通 、 住 宿 、 高 价 专 家 号 等 无 效 就 医 支 出 。二、需求分析2.1 业务需求2.1.1 医疗服务信息系统1. 建设电子病历系统电子病历系统是以患者临床信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和相关医技科室的医疗工作服务的信息系统。电子病历系统处理与患者诊疗有关的各种诊疗数据与信息，信息随着患者在医院中每一步诊疗活动的进行而产生，为全院医护人员提供流程化、信息化、结构化、智能化的临床业务综合处理平台。它必须能够满足全院各级用户多
11、层次的应用需求，不仅面向广大医护人员的业务操作系统，解决患者诊疗信息的电子化记录问题，更面向院内管理人员，解决规范医疗行为、提高工作效率、改善医疗服务质量的问题。同时，在平遥医疗区域化项目中，电子病历还是实现数据共享和医疗协同的基础，并为医疗卫生管理提供坚实的基础数据。2.整合和集成对 HIS 系统、检验系统、电子病历系统、PACS 系统进行彻底的一体化集成，实现数据共享、业务协同、便于管理和商务智能，实现工作流定制和各类复合应用3.完成双向转诊接口完成 HIS 改造，完成电子病历和 HIS 对区域协同平台的接口开发2.1.3 卫生综合管理充分利用卫生信息基础资源，特别是电子病历的核心数据库，
12、通过数据分析、综合展示工具，实时、动态、多维度地分析、利用、展示卫生信息数据，为管理和决策服务，对公共卫生、医疗服务、药物监测、多种医保、卫生管理等五大卫生领域的信息进行综合展现，服务于卫生行政管理和城乡居民。2.2 功能需求2.2.1 电子病历系统电子病历系统不仅是病历的电子存储，实质上还是医疗过程的全面信息化，是一个能将患者历次在医疗机构诊疗过程的信息的全面记录的系统，它还应是一个患者健康档案的一个采集、存储、处理、查询统计的多功能综合系统，是动态的智能的信息源。它不仅能提高医疗工作效率，提高医疗工作质量，也应为医院加强环节管理服务。系统作为病人信息的采集、阅读、查询和科研的医生工作站，支
13、持病人信息的异地共享，实现个人健康记录，可以伴随病人流动的电子病历系统；能够为宏观医疗管理服务，为广大的医务人员科研、教学提供方便服务。电子病历系统是指以患者临床信息的采集、存储、展现、处理为中心，为临床医护人员和相关医技科室的医疗工作服务的信息系统。电子病历系统处理与患者诊疗有关的各种诊疗数据与信息，信息随着患者在医院中每一步诊疗活动的进行而产生，为全院医护人员提供流程化、信息化、结构化、智能化的临床业务综合处理平台。它必须能够满足全院各级用户多层次的应用需求，不仅仅是面向广大医护人员的业务操作系统，解决患者诊疗信息的电子化记录问题；更是面向院内管理人员，用于解决规范医疗行为、提高工作效率、
14、改善医疗服务质量的问题。同时，为广大医务人员的科研、教学提供准确、高效的基础数据。电子病历系统以病人诊疗信息为主线，集成检验、检查、医嘱等信息，帮助医生迅速准确的开展诊疗活动。 、-、 、 、HIS、 、LIS、PACS、具体功能需求如下： 住院医生工作站：住院医生工作站是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、医嘱、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。服务对象主要是住院医生。 住院护士站（护理病历）：以病房医嘱、住院病人医疗信息、病床管理为重点，辅助病房诊断、治疗及病区事务管理；实现医嘱录入、转抄、校对、执行、打印电子化及入区、出
15、区、换床、转科等病区事务的网络化；为医生的医疗工作和病情分析提供数据依据；记录护理工作情况并和住院管理、病区药房、病案管理、手术室、院长查询等系统充分实现数据共享。 病历质量控制：通过质量管理部门的质量控制工作站进行事前提醒、事中监督、事后考核，通过严密的时效质控和内容质控，来把握和控制病历文书中各个部分的病历质量，并且需要按照病历书写规范提供病历质控内容，来制定病历质量控制，而且系统的开放性必须很强，随着病历书写规范的修改和扩张，医院可以通过公司提供的工具进行修改和扩展。规范化书写、规定时间内完成书写、遵守正确的书写流程、保障病历的完整性。通过电子病历的监控数据，并根据监控评分体系产生对全院
16、、某个科室或某个医务人员的时限和内容监控情况的统计，如：病人时限监控统计、医生书写及审签病历超时情况统计、医疗文件书写数量统计、病人首页评分、病历评分、三日确诊率统计等等。 临床知识库：提供全院、科室、个人三级的知识库管理，让系统可以成为医院医生学习的平台，比如鉴别诊断知识库，诊疗计划知识库，药品使用知识库，法律法规知识库等等，而且软件要提供医院可以扩展数据库的工具或者模块。 严格、安全的权限管理：对于使用病人这种诊疗信息的医生，必须按照等级进行相应的权限设置，用来区分不同的访问和操作权限。电子病历系统需建有严格的使用电子病历的内部审计体系，对电子病历的修改、查阅、输出、交流等权责进行划分，特
17、别对于查阅以往病历的权限进行审核，医护人员通过电子病历系统向病案室提出申请，按规定办理相关手续，才能在规定时间内从网络中看到相应权限的病历资料。电子病历系统需自动记录完整的操作日志。支持电子签名，用户可选择自定义的加密算法对数据的传输和存储进行加密，系统应具有保护患者私隐的机制。 传染病与医院感染报告上报：电子病历需集成传染病例的报告，医生只须在报告界面上作少量处理，报告内容上送到医院感染科，由医院感染科对报告内容审核后通过中国疾控中心的网络直报系统直接上报。 电子病历必须具备完整的信息，包括住院病历、入院记录、首次病程、病程记录、医嘱、检验检查、上级医生查房记录、术前讨论、术前小结、手术记录
18、术后病程记录、诊疗操作记录、会诊记录、交班记录、死亡记录、出院小结、家属谈话记录、病案首页等。 电子病历的录入和修改每次修改均有完整记录，并提供修改比对功能。电子病历打印后经医生签字存档。为此，提供完整打印和即时打印，续打等功能。根据科室、诊疗组、管床等管理在院病人的病历浏览和修改权限，出院后存档病历由医务科和病案室管理。 提供文本、结构化、表格、多媒体混排的病历书写功能。在病历书写中，提供手绘图功能和相关图样，便于外科医生描述病情及说明治疗方案； 提供病历书写工具包，包括诊疗常规计算公式、医学符号等。 提供质量管理的实时交流平台，管理人员与医生可通过该平台实时交流病历中存在的问题。2.2.3
19、 基于电子健康档案的全科西医工作站 签约居民管理将居民纳入本项服务中谓之“签约” ，实际上，是将社区全科服务对象按一定条件置入本项服务平台上，为居民提供更好的服务。对社区中签约居民的管理功能，包括按条件筛选，居民签约前的确认流程和签约后的建案，以及日常管理，业务提醒等。 居民医疗服务为居民就诊提供医疗服务安排；记录面向居民的各种医疗服务行为；提供医疗服务行为的跟踪和评估。通过上述服务内容，保证居民以最合理和最快的方式获得必要的医疗救助，迅速取得最佳疗效。 健康档案管理健康档案数据采集自全区医院和社区卫生服务机构的住院、门诊电子病历数据、体检数据，及社区卫生站的居民健康档案、慢性病、基层妇幼等信
20、息，共同形成居民广义健康档案，并在保护居民隐私的前提下，向各医疗单位和平遥县卫生信息平台提供数据访问。全科医生在工作中应对档案数据进行有效管理，完善、整理档案数据，并通过与居民互动，共同完成健康档案的活化。 全科医生电子病历为全科医生提供的电子病历系统，将不仅要包括病历书写的有关功能，还应包括操作指南、诊疗指南、药学字典等临床指南，为全科医生诊疗提供必要的参考，更重要的，还需包括常见病诊疗规范，不仅用于指导医生诊疗，还被用于规范医生的诊疗行为。通过全科医生电子病历的建设，实现卫生局对常见疾病诊疗的培训和管理能力，提高社区解决常见病的业务能力，从而逐步提高社区基本医疗能力，获得社区居民的信任。2
21、.2.4 基于电子健康档案的全科中医工作站 中医健康档案管理全科中医在工作中应对档案数据进行有效管理，完善、整理档案数据中的中医内容，如中医体质辨识等相关内容。 全科中医电子病历为全科中医提供的电子病历系统，将不仅要包括病历书写的有关功能，还应包括中医操作指南、诊疗指南、中药学字典等临床指南，为全科中医诊疗提供必要的参考，更重要的，还需包括中医常见病诊疗规范，以临床指南和标准模板的工作方式，将“中医临床诊疗规范、中医临床诊疗标准、中医病症分类与代码”定义在门诊流程中，不仅用于指导医生诊疗，还被用于规范医生的诊疗行为。全科中医还包括：中医四诊录入；节气的自动计算等。通过全科中医电子病历的建设，实
22、现卫生局对中医常见疾病诊疗的培训和管理能力，提高社区解决常见病的业务能力，从而逐步提高社区基本医疗能力，获得社区居民的信任。2.2.7 LIS 系统具备检验样本管理、质控管理、实时监控采集管理、审核管理、分析统计管理、试剂库存管理、漏费控制管理、日志管理、科室管理、HIS 接口等功能；系统应支持磁卡、IC 卡、条码；样本采集后送至检验科，检验人员对样本进行接收（包括量、凝固、有效期等的检查） ，样本确认后自动收费，然后上机测定，测定完成审核后结果能自动在护士或医生站发布，进入报告的全院网络化工作流程。系统应具有医嘱和检验仪器双向自动传输功能。检验仪器应通过终端服务器的方式直接接入 HIS 系统
23、的主干网络。（1）管理功能：支持条码打印和预置条码两种工作模式。打印标本应有明确的标识。对检验结果进行辅助提示。系统保证标本可追溯。系统能够提供样本所处状态，并计算 TAT 时间，提供室内、室间质控的分析软件，质控记录保存不低于 3 年。提供检验样本各个处理阶段的平均处理时间的分析报告。预约处理：预约时间，打印预约单（准备、注意事项） 。预约浏览：查询预约情况。（2）财务功能：提供对各检验仪器的效益分析和评估报告。对检验设备进行漏费控制。门诊通过收费情况进行漏费控制。住院通过自动回写计费实现漏费控制。（3）标准化要求：在设计时应符合国家、地方的相关法律、法规、规章制度的规定，与 HIS 系统进
24、行数据交换的数据必须符合 HL7 2.4 的要求。（4）标本核收：支持条形码读入进行核收。可进行标本取消核收操作，并留有详细的日志记录。对不合格的标本拒收，写明拒收原因、拒收人和拒收时间备查。（5）检验功能：显示指定日期条件的标本一览。显示检验结果，仪器提示信息，仪器提示异常信息及检验图形，可以对显示内容进行选择设置。 可在检验界面查看项目进行检验的检验仪器。检验结果可包括文字数据和图形。支持对标本信息和结果信息的批量操作。提供多种形式的各类报告模板和常用术语字典，辅助书写检验报告。支持标本复制，标本合并，糖耐量、胰岛素结果合并。可进行项目分析。检验结果自动进行参考值范围检查。能够根据仪器检验结果，对检验技师进行镜检方面的相关提示以提高镜检效率。支持标本溯源。进行酶标仪相关的项目检测操作。镜检业务；仪检业务；结果录入；检验单生成、核准、打印；检验仪器录入；检验类型录入；镜检标准提示；正常值范围提示；（6）检验报告：检验报告实行双人审核制度，支持样本自动审核功能。报
