1、宁津县社区卫生服务机构家庭医生式服务协 议 书甲方： 村卫生室（社区卫生服务站）乙方（家庭成员代表）： 住址： 家庭健康档案号： 甲、乙双方共同确定甲方为乙方的家庭医生式服务团队。团队成员： 健康热线（手机）： 固定电话：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。三、以上 4 类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细
2、化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。甲方（盖章）： 乙方（签字）：服务项目签约居民可在享受基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的 4 类个性化的服务和优惠措施：1、个人健康评估及规划。每年对签约家庭进行 1 次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、“健康信息早知道” 。及 时将健教材料发放到签约居民，每年不少于 2 份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于 2 次。3、“分类服务我主动”-根据居民健康状况和需求，重点是老年人、慢性病人，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于 4 次。4、“贴心服务我上门”-对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。年 月 日 年 月 日
