1、项目四 健康保险和人身意外伤害保险经营,模块1 健康保险经营 一、设计健康保险计划书步骤1：选择适合投保人情况的险种1明确健康险与人身意外伤害险的区别2明确健康险与人寿保险的区别3明确个人健康险险种(1)医疗保险(2)疾病保险(3)收入保障保险(4)长期护理保险,步骤2：进行险种组合 步骤3：注意保险条款的特点 1观察期 2免赔额 3比例给付 4给付限额条款 5个人健康保险的特殊条款(1)可续保条款 （2）既存状况条款 （3）职业变更条款 （4）理赔条款 （5）超额保险条款,二、健康保险的承保步骤1：填写投保书并缴纳首期保费步骤2：确认人身保险投保提示步骤3：业务员填写报告书步骤4：核保步骤5
2、：出单步骤6：归档 步骤7：保单变更步骤8：保单续保或解除,三、健康保险理赔 步骤1：当事人报案，保险公司受理，发出理赔申请书。 步骤2：保险公司调查员进行核赔勘查，撰写调查报告，核赔人员出具核赔结果 步骤3：针对核赔结果进行理赔处理，结案归档,一、人身意外伤害保险承保 步骤1：界定人身意外伤害 1伤害 2意外 (1)突发性 (2)外来性 (3)非本意。,模块2 人身意外伤害保险经营,步骤2：选择人身意外伤害保险 1明确人身意外伤害保险的可保风险 不可保意外伤害 特约保意外伤害 一般可保意外伤害 2比较市场上的意外伤害保险险种 (1)普通伤害保险 (2)团体人身意外伤害保险(项目五详述) (3
3、)旅行伤害保险 (4)职业伤害保险 (5)意外伤害满期还本保险 (6)作为附加险的人身意外伤害保险,步骤3：人身意外伤害保险承保 1填写投保单 2收费、核保 3签发保单，归档,业务操作二、人身意外伤害保险理赔 步骤1：理赔资料审阅 步骤2：保险金给付,相关知识：近因原则,一、什么是近因原则 判断保险事故与标的损失间的因果关系从而确定赔偿责任的基本原则 处于支配地位或起决定作用的原因 当承保危险是损失发生的近因时，保险人才负赔偿责任,（一）单一原因损失由单一原因所致若保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若该原因属于责任免除项目，则保
4、险人不负赔偿责任。,二、近因原则的分析和运用,（二）同时并存的多种原因多种原因同时发生而无先后之分，且均为保险标的损失的近因，则应区别对待。1、若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负责全部损失赔偿责任；2、若同时发生导致损失的多种原因均属于责任免除，则保险人不负任何损失赔偿责任。,3、若同时发生导致损失多种原因不全属保险责任，则应严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；4、对不能区分保险责任和责任免除的，则可免赔付，也可予赔付。,（三）多种原因连续发生导致损失。如果多种原因连续发生导致损失，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果
5、关系没有中断则最先发生并造成一连串风险事故的原因就是近因。保险人的责任可根据下列情况来确定。,第一、若连续发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负全部损失的赔偿责任。,第二、若连续发生导致损失的多种原因均属于责任免除范围，则保险人不负赔偿责任。,第三、若连续发生导致损失的多种原因不全属于保险责任，最先发生的原因属于保险责任，而后因不属于责任免除，则近因属保险责任，保险人负赔偿责任。,第四、最先发生的原因属于责任免除，其后发生的原因属于保险责任，则近因是责任免除项目，保险人不负赔偿责任。,（四）多种原因间断发生导致损失。致损原因有多个，它们是间断发生的，在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使原有的因果关系链断裂，并导致损失，则新介入的独立原因是近因。,若近因属于保险责任范围的事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若近因不属于保险责任范围，则保险人不负责赔偿责任。,案例：一英国居民投保了意外伤害险。他在森林中打猎时从树上跌下受伤。他爬到公路边等待救助，夜间天冷，染上肺炎死亡。问保险人是否承担给付责任？,分析：本案例中，导致被保险人的死亡有两个：一个是从树上跌下，另一个是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任；后者是疾病，属除外责任。 从树上跌下引发肺炎疾病并最终导致死亡。所以，死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应负赔付责任。,
