1、四川省中医药管理局关于转发关于印发 2010 年中医医院管理年活动中西医结合医院检查评估细则的通知的通知川中医药办发20119 号各市(州)卫生局、中医药管理局，局注册医疗机构：为推动中西医结合医院开展好 2 0 1 0 年管理年活动，科学、客观评价中西医结合医院的中西医结合特色，促进中西医结合医院加强内涵建设，国家局医政司制定了中西医结合医院管理年活动检查评估细则，现转发你们，在组织开展中西医结合医院 2 0 1 0 年管理年活动检查评估时执行。检查评估细则和评分汇总表请在国家局政府网站下载。附件：关于印发 2010 年中医医院管理年活动中西医结合医院检查评估细则的通知二一一年一 月十三日主
2、题词：中医医院 管理年活动 评估细则 通知 四川省中医药管理局 2011 年 1 月 13 日印发 关于印发 2010 年中医医院管理年活动中西医结合医院检查评估细则的通知国中医 药医政综合便函2010150 号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，中国中医科学院，北京中医药大学：为推动中西医结合医院开展好 2010 年管理年活动，科学、客观地评价中西医结合医院的中西医结合特色，促进中西医结合医院进一步加强内涵建设，我司制定了2010 年中医医院管理年活动三级中西医结合医院检查评估细则（附件 1）和2010年中医医院管理年活动二级中西医结合医院检查评估细则（附件
3、2），现印发给你们，请在组织开展中西医结合医院 2010 年管理年活动检查评估时执行。检查评估活动结束后，请各省中医药管理部门将 2010 年中医医院管理年活动中西医结合医院检查评估情况汇总形成汇总表（附件 3），以电子版（Excel 表格式）及时报送我司。中西医结合医院检查评估细则和评分汇总表请在国家中医药管理局政府网站下载（）。执行中有何意见和建议，请及时反馈我司中西医结合与民族医药处。联 系 人：韩兴军 王 瑾电 话：01059957686 59957795传 真：01059957684电子邮箱：附件 1：三级中西医结合医院检查评估细则2：二级中西医结合医院检查评估细则3：2010 年中
4、西医结合检查评估情况汇总表二一 年十二月二十三日附件 1：2010 年中医医院管理年活动三级中西医结合医院检查评估细则一、发挥中西医结合特色优势的措施（80 分）说明：1每项指标评分时只在本项指 标分数范围内扣分，扣完 为 止，不倒扣分。2选查指标分数单独计算，不计入总分（下同）。承担国家中医药管理局中医药特色优势建设项目（包括中医医院制剂能力建设项目、适宜技术推广建设项目等）的医院选查 1.5 项。评价指标 评价方法 评分细则 分值1.1 医院中长期发展规划体现以中西医结合为主的发展方向，具有明确的发展目标。 （10 分）查阅医院中长期发展规划,并抽查 2 项发挥中西医结合特色优势的措施的落
5、实情况。医院未制定中长期发展规划或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 5 分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分。101.2.1 围绕医院中长期发展规划制定年度工作计划。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中西医结合特色优势的措施，不得分；不能提供原始资料，扣 5 分。101.2 医院年度工作计划明确发挥中西医结合特色优势的具体措施。 （20 分） 1.2.2 有发挥中西医结合特色优势的具体措施并落实。查阅医院 2010 年工作计划及相关资料,并抽查 2 项具体措施的落实情况。措施未落实,每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分
6、。 101.3.1 医院制定发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度。未制定发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中） ，扣 5 分；已制定，未实施，扣 5 分。101.3 医院管理体系中建立发挥中西医结合特色优势的鼓励和考核制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势相关指标。查阅相关制度、工作记录等资料并访谈有关人员。科室综合考核目标中无中西医结合特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣 5 分。 10色优势作为重要指标。 （30 分）1.3.3 考核结果在科室分配方案中体现。 查阅近一
7、年内的考核报表。 考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 10评价指标 评价方法 评分细则 分值1.4.1 将对口支援县中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅医院年度工作计划、对口支援协议书等相关材料。未纳入院长目标责任制，扣 2 分；未纳入医院年度工作计划，扣 3 分；无确定的对口支援单位，扣 2 分；无鼓励措施，扣 3 分。 101.4 积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 （20 分）1.4.2 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医药、中西医结合对口支援工作。查阅相关材
8、料并访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣5 分（是中医适宜技术推广基地但未开展适宜技术推广工作的，扣 7 分） ；未开展人员交流工作，扣 5 分；工作不到位，酌情扣分。101.5.1 按照项目建设方案制定项目实施计划。 查阅项目实施计划。 无项目实施计划，不得分。 101.5.2 按照项目要求开展设备购置、人员进修等相关工作。查阅相关资料。 项目未实施，不得分；未按照项目要求开展工作，每一项未达到要求，扣 2 分。 101.5 认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。 （30 分）（选查）1.5.3 达到项目预期建设目标，业务水平或工作量得
9、到提高。查阅相关材料和记录。 未达到项目预期建设目标或业务水平或工作量未提高，酌情扣分。 10二、人员配备与培训（120 分）说明：1对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真 实性。2低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求30%，评分细则为每低于标准 1 个百分点，扣 1 分，某医院 实际检查结果为 28.4%，低于标准（30%）1.6 个百分点，则扣 2 分。 （下同）3访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过 10 分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈
10、人不能拿着文件等材料翻看。4对医院职能部门负责人进行 访谈时，原 则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.1 中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例60%。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例30%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。102.1.2 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例40%。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 102.1.3 护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 102.
11、1.4 每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外） ，中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员占执业医师总人数比例60%。每 1 个临床科室不符合要求，扣 1 分。102.1 参照关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知配备人员。 （80 分）2.1.5 领导班子中中医药、中西医结合人员的比例应60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。 5评价指标 评价方法 评分细则 分值2.1.6 医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管
12、理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对中医药和中西医结合政策、规章制度等的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1.5 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 1.5 分） 。102.1.7 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例60%。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。52.1.8 临床科室负责人中（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。102.1 参照关于
13、中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知配备人员。 （80 分） （续）2.1.9 临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备正高级专业技术职务任职资格的中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每个科室不符合要求，扣 1 分。102.2 制定中西医结合人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。 （20 分）2.2.1 制定中西医结合人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关材料并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 5 分；部分落实，酌情
14、扣分。102.2.2 医院年度工作计划中有优化中西医结合人员结构、加强中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。查阅年度工作计划并抽查 1 项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 5 分；部分落实，酌情扣分。10评价指标 评价方法 评分细则 分值2.3.1 开展中医药、中西医结合人员培训，并定期考核。查阅医院培训制度、工作记录、考核材料。未开展中医药、中西医结合人员培训，不得分；未定期考核，扣 5 分。 102.3 积极开展中医药知识和技能培训。（20 分）2.3.2 开展临床类别执业医师（非中西医结合人员）中医药知识与技能培训并考核。查阅相关材料，现场考核临床类别执
15、业医师（非中西医结合人员）5 人。未开展临床类别执业医师（非中西医结合人员）中医药知识与技能培训，不得分；未考核，扣 5 分；现场考核每 1 人不符合要求，扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 2 分） 。10注：1中西医结合人员是指具备以下条件之一者：具有中医 类别 中西医结合专业医师资格。具有中西医结合专业技术职务任职资格。临床 类别执业 医师，同时具有中医或中西医结合专业的学 历或学位；或系统学习中医（西学中班）一年以上并取得 结业证书；或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。具有中医 类别 中医或民族医专业医师资格，同 时具有中西医 结合专业或临床
16、专业的学历或学位。2护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培 训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医 药院校，进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间100 学时。 计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业 于西医药院校， 进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间100 学时的人数，分母为护理人员总数。3医院领导班子是指上级主管部 门任命的党政领导。三、临床科室建设（230 分）说明：1由专家在不含重点专科的其他 临床科室中随机抽取确定被 检查的临床科室。抽 查的科室中中医类别中医或民族医 专业医师资格执业医师和中西医结合人
17、员总数应3 人，以便检查。2检查病历时要由专家随机抽取中医 类别中医或民族医专业 医师资格执业医师或中西医结合人员书写的病历，不应由医院提供（下同）。3对 3.1 进行检查时，如有内儿科、针推科等， 检查时可算 2 个科室，即 认为其设置了内科和儿科（或针灸科和推拿科）。中草 药房、骨科、名医门诊、专家门诊、名中医工作室、中西医结合专家工作室不扣分。4对 3.2、3.3 和 3.6 项进行检查评估时，从全院抽查 2 个临床科室（重点专科、口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）进行检查。对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指 标的实际得分。5对 3.6，检查医生掌握技术情况时，可是本科
18、常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，可从医院制定的方 剂目录中抽或由专家确定。6处方情况评价方法：查看 2011 年某月份报表，并抽 查其中一天的 处方。如该天处方比例远低于该月份一个月的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。评价指标 评价方法 评分细则 分值3.1 临床科室12 个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科、预防保健科） ，医技科室8 个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部） 。查阅相关材料；实地考察。 每少 1 个科室，不得分。103.1 按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合有
19、关规定。（30 分）3.1.2 医院和临床科室命名符合有关规定。 实地考察。 医院名称不规范，扣 10 分；科室名称不规范，每 1 科室扣 5 分。 203.2 参照中西医结合医院工作指南 （试行）的相关要求加强科室建设与管理。 （50 分）3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考察。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，扣 5 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 2 分，最多扣 5 分） 。 10评价指标 评价方法 评分细则 分值3.2.2 高级专业技术职务人员中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例70%；中级专业技术职务人员中中医类别中医
20、或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员的比例60%。查阅人事档案。 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分103.2.3 病房护士长应接受过系统中医知识技能岗位培训，能够正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术。查阅工作记录等资料并现场考察。护士长未接受过系统中医知识技能岗位培训，不得分；不能正确指导护士开展辨证施护和运用中、西医护理技术，扣 3 分。 53.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中西医结合诊治工作。抽查本年度归档病历 5 份。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 1 分；对下级医师的诊疗方案未及时审核指导，每份病历扣 1 分。1
21、03.2 参照中西医结合医院工作指南 （试行）的相关要求加强科室建设与管理。 （50 分）（续）3.2.5 及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医、中西医结合内容，每 1 例扣 2 分。 103.2.6 开展以中医药和中西医结合知识和技能培训为主的专科继续教育查阅继续教育相关文件、证书等材料并抽查住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人现场访谈。未按要求开展继续教育，每人扣 2 分。5评价指标 评价方法 评分细则 分值3.3.1 制定至少 3 个以上完善的常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。查阅
22、 3 个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣 4 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 1 分。103.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人 1 名） ，每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 4 分；其他医师未掌握，每人扣 3 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分，最多扣 2 分） 。 103.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。 抽查在院病
23、历 3 份（原则上每个病种 1 份） 。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 4 分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1 分，最多扣 3 分） 。103.3 制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 （40分）3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅相关材料。 未对中西医结合优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 2 分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案
24、进行优化，每个病种扣 2 分；优化10不符合要求，酌情扣分。3.4.1 入院记录四诊资料完整。 四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。53.4.2 首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣 1 分。 73.4 严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行） ，中药处方格式及书写符合相关规定。 （35 分）3.4.3 病程记录体现理法方药一致性。抽查 2011 年度归档病历10 份。理法方药不一致，每份病历扣 1 分。 8评价指标 评价方法 评分细则 分值3.4.4 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查 2011 年度归档病历10 份。中医
25、方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。 53.4.5 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。检查门诊处方 20 张。 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5 分 103.4 严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行） ，中药处方格式及书写符合相关规定。 （35 分） （续）3.4.6 实施电子病历的医院符合电子病历基本规范（选查）实地考察并抽查 3 份住院电子病历。未成立电子病历管理部门并配备专职人员，扣 5 分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣3 分。103.5.1 辨证使用中成药。 抽查 2011 年度归档
26、病历10 份。未辨证用药，每种扣 1 分103.5.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则） ，每张处方（每份病历）扣 0.25 分 53.5 严格执行中成药临床应用指导原则 。（20 分）3.5.3 中成药使用剂量用法正确。门诊中成药处方 20 张用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.25 分 53.6 中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用） 。 （15 分）现场考核 3 名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师、中西医结合人员（含学科带头人或科室负责人
27、 1 名） 。学科带头人或科室负责人技术未掌握，扣 3分；方剂未掌握，扣 3 分；其他人员技术未掌握，每 1 人扣 2 分；方剂未掌握，扣 2 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分，最多扣 2 分） 。153.7 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10 分） 查阅设备清单并抽查 3 种设备使用情况（分属于 3个科室，每个科室抽 1 种）。中医诊疗设备配置未达 25 种，不得分；每少 1 种，扣 1 分；设备未使用，每 1 种扣 1分。 10评价指标 评价方法 评分细则 分值3.8.1 开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）40 种。查阅 2011 年度中医诊疗技术项目
28、清单。每少 1 项，扣 1 分。 53.8 开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。 （10 分） 3.8.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例7%。查阅 2010 年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。53.9.1 常年应用的医疗机构中药制剂20 种。 查阅 2010 年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少 1种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5分（最多扣 4 分） 。73.9 有一定数量的医疗机构中药制剂并积极使用；门诊处
29、方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例应占 40%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例应占 20%以上。 （20 分）3.9.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例20%。查阅 2011 年度某一个月的统计资料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。13注：1中西医结合医院临床科室名称不得含有 “中医”、 “中西医结合”、 “西医”字样，不得使用含有“疑难病”、 “专治”、 “专家”、 “名医”“祖传” 或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。2.中西医结合医院工作指南（试行）将于近期下发。3中西医结合诊疗方案优化
30、是指 对诊疗方案进行更新和修 订。4中医诊疗设备（含民族医诊疗设备 ）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 检查时可参考国家中医药管理局办公室关于推荐第一批中医诊疗设备的通知（国中医药办函2009116 号）推荐的设备， 设备功能相同即可， 设备的生产厂商无须一致。5中医诊疗技术项目是指全国医 疗服务价格项目规范中所列的中医 类服务项目。6医疗机构中药制剂是指经药监 部门批准的医疗机构中药 制剂。7中成药和西药在一张处方中的按中 药处方计算， 计算时应 分别计入中药处方数和处方总数。四、重点专科建设（120 分）说明：1对每家医院的 2 个
31、重点专科（专病）进行检查评估，每个重点专科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。2各医院被检查评估的重点专科，按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科（专病）、省级中医药管理部门确定的重点专科（专病）、地市级中医药管理部门（卫生行政部门）确定的重点专科（专病）、医院确定的重点专科（专病）。3国家中医药管理局重点专科协作组单位选查 4.3 项。4对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。评价指标 评价方法 评分细则 分值4.1.1 按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关材料。
32、 未制定专科建设发展规划，不得分；专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分。104.1.2 制定年度重点专科工作计划。查阅 2010 和2011 年专科工作计划。未制定年度工作计划，每少一年扣 5 分；工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分。 104.1.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。4.1.3 制定本专科发挥中西医结合特色优势的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅相关材料，现场访谈并抽查 2项措施的落实情况。未制定本专科发挥中西医结合特色优势的具体措施，不得分
33、；具体措施未落实，每项扣 5 分；部分落实，酌情扣分。104.1.4 确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势，居本专科收治病种前列。查阅相关材料。 未确定重点病种，不得分；确定的重点病种达不到收治病种前列，每个病种扣 2 分；确定的病种中西医结合特色优势不明显，酌情扣分。10（50 分）4.1.5 临床上注重解决重点病种中医治疗难点。查阅相关材料。 临床未注重解决重点病种中医治疗难点，每个病种扣 2 分。 10评价指标 评价方法 评分细则 分值4.2.1 制定至少 3 个以上完善的常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案。查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得
34、分；每少一个病种诊疗方案，扣 4 分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2分；反映不充分，酌情扣分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 1 分。104.2 制定并实施本专科常见病及重点病种的中西医结合诊疗方案，定期对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 （50 分）4.2.2 医师掌握本科诊疗方案。 现场访谈 3 名中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室负责人 1 名），科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 5 分；其他医师未掌握，每人扣
35、3 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 1 分，最多扣 2 分）。11每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3个病种。4.2.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查在院病历 3份（原则上每个病种 1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 3 分；部分执行，酌情扣分。 94.2.4 每年至少一次对诊疗方案中的治疗方法进行疗效评价和总结。未对中西医结合治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣 2分；未定期评价，每个病种扣 2分；总结、分析、评估不到位，酌情扣分。104.2.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。查阅相关材料。未开展难点分析工作，每个病种扣 2 分；难点分析不全面，酌情扣分；未提
36、出解决难点的思路和措施，每个病种扣 2 分；思路和措施不符合要求，酌情扣分。10评价指标 评价方法 评分细则 分值4.3 按照有关规定，在临床诊疗活动中开展中医诊疗方案和中医临床4.3.1 开展重点专科协作组制定的中医诊疗方案应用和验证工作。查阅相关病种诊疗方案及其它材料。未按照要求开展中医诊疗方案应用工作，不得分；工作不到位，酌情扣分。 11路径应用推广工作。 （20 分）（选查）4.3.2 开展中医临床路径应用推广工作。查阅相关材料并抽查实施中医临床路径的相关病种住院病历 3 份。未按要求开展中医临床路径应用工作，不得分；实施临床路径病种住院病历无临床路径表单，每份病历扣 2 分；未执行临
37、床路径，每份病历扣 2 分。94.4.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。查阅相关材料。 未开展名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 5 分；学术继承人不明确，扣 5 分。104.4 重视本专科名老中医、中西医结合专家学术经验继承，加强专科学术继承人培养。 （20 分）4.4.2 专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合专家学术经验。查阅相关材料并现场考核学术继承人。学术继承人未掌握本专科名老中医、中西医结合专家学术经验，扣 5 分；掌握不全面，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 5 分）；未能提供原始跟师记录、论文
38、等相关学术继承工作材料，扣 5 分。10注：中医治疗难点是指临床上需要解决的有针对性的实际问题，通过中医治疗方法的改进有解决的可能。五、中药药事管理（150 分）说明：1中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。2对 5.6 项的检查评估在人员配备与培训部分进行，本部分不评分。评价指标 评价方法 评分细则 分值5.1.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。每少设置 1 个部门（组），扣 1.5分。 95.1.2 中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。设施不到位，酌情扣分。105.1.3
39、 中药饮片调剂室面积，不低于 100 平方米；中成药调剂室面积，不低于 60 平方米。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于 100 平方米，扣 3 分；中成药调剂室面积低于 60 平方米，扣 3 分；中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣 2 分。95.1.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。实地考察。与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 105.1中药房设置达到医院中药房基本标准。 （55 分）5.1.5 中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。查阅
40、本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，不得分。5评价指标 评价方法 评分细则 分值5.1中药房设置达到医院中药房基本标准。 （55 分）（续）5.1.6 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣 3 分。125.2.1 中药采购制度、进货渠道符合相关规定。查阅中药饮片采购制度、供方资质档案、
41、中药入库清单等材料。无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 5 分。105.2.2 中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣 5 分。 105.2严格执行医院中药饮片管理规范。（30 分）5.2.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施查阅医院储存管理制度，现场检查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度， 5条件。 不得分；设施条件不完善，扣 2 分。5.2.4 建立中药饮片调剂制度（包括散装中药饮片和小包装中
42、药饮片），严格处方审核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5%以内。查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮片调剂制度，扣 2 分；抽查一日的中药饮片处方，1 张未按规定审核或无复核签字，扣 1 分（最多扣 3 分）；抽查调剂后的中药饮片 20 剂，重量误差 1 剂不符合要求，扣 1 分（最多扣 2 分）。5评价指标 评价方法 评分细则 分值5.3.1 按要求使用小包装中药饮片。查阅小包装中药饮片购货记录、入库清单等材料并现场考察。小包装中药饮片少于 200 种，不得分；少于 300 种，扣 5 分；有小包装中药饮片，但临床未使用，扣 5 分。105.3按要求积极使用小包装中药饮片。 （
43、15分）5.3.2 小包装中药饮片的色标和规格符合相关要求。现场考察。 小包装中药饮片色标和规格不符合要求，每发现一种，扣 1 分。 55.4.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。查阅相关资料，现场考察。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分，最多扣 5 分）。55.4严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。 （40 分）5.4.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。现场考察。 布局不合理，扣 5 分；流程不合理，扣 3 分；
44、设施设备和辅助用具配备不完善，扣 2 分（每项最少扣 1分，最多扣 2 分）。105.4.3 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分（最少扣 2 分，最多扣 5 分）。55.4.4 煎药操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于30 分钟，每剂药一般煎煮 2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。每 1 处不符合要求，扣 2 分。105.4.5 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。查阅 2010 年度清洁消毒记录并
45、现场考察。无制度或无记录，不得分；记录不完整或不定期消毒清洁，扣 5 分。 10评价指标 评价方法 评分细则 分值55 严格执行关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知。 （10 分）现场抽查 10 种中药饮片的调剂、给付（查阅相关材料，现场访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂、给付不符合规定，每 1 种扣 1 分。105.6按照关于加强医疗机构中药制剂管理的意见要求开展中药制剂管理相关工作。现场访谈主管院长及药学部门负责人。注：1.考察中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等侯时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。2.
46、煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。3.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。4.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。5.2009 年 4 月份之前购买的煎药机可以达不到二煎、先煎后下要求。六、中医护理（100 分）说明：对护士掌握基本操作和提供具有中医药特色的康复和健康指导进行检查评估时，参照中医护理常规 技术操作规程进
47、行检查。评价指标 评价方法 评分细则 分值6.1.1 有贯彻落实指南（试行）的计划和措施（可体现在医院年度工作计划中）。查阅相关材料并抽查 1 项措施的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落实，扣 5 分；部分落实，酌情扣分。106.1.2 明确护理管理部门的职能和护理管理人员的职责。查阅相关材料。 护理管理部门的职能不明确，扣5 分；主管院长（专职副院长）、护理部主任（总护士长）、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 1.5分。106.1.3 病区实有床位数与在岗护士人数的比例不低于 1：0.4。实地考核，并检查近 3 个月护理人员排班表。病区床位数与在岗护士人数的比例低于 1:0.4
48、，不得分。 106.1.4 制定护理人员中医培训计划并落实。查阅培训计划并抽查中级、初级护士技术档案各 3 份。未制定培训计划或培训计划未体现中医为主，不得分；培训计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣 2 分。106.1参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。（60 分）6.1.5 积极开展中医护理技术和操作，科室开展中医护理技术项目不少于 2 项。抽查 3 个科室，查阅相关材料并现场考察。未开展中医护理技术和操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于 2 项，每科扣 4 分。 106.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。查阅近 3 年相关材料。未进行中医特色护理质量
49、评价工作，不得分；工作不到位，记录不全面，酌情扣分（最少扣 2 分，最多扣 7 分）。10评价指标 评价方法 评分细则 分值6.2执行中医护理常规技术操作规程，积极开展辨证施护。 （10 分）6.2.1 实施中医护理常规并积极开展专科（专病）中医特色护理，提供具有中医药特色的康复和健康指导。抽查 3 个病区，每个病区抽查 3 个病种，查阅相关材料并实地考察、访谈患者。无常规、未实施中医护理常规或未开展专科（专病）中医特色护理，每个病种扣 1 分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣 1 分。106.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。每人不掌握，扣 2 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分，最多扣 1.5 分）。106.3.2 护士掌握中医护理基本操作。按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分大于 90 分但小于 95 分，扣 0.5 分；大于 85 分但小于 90 分，扣 1 分；大于 80 分但小
