1、第一节 门诊病历格式门诊初诊记录主 诉：要求同入院记录。 现 病 史：围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及目前情况等。 既 往 史：重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此。 体格检查：记录重要生命体征（T、P 、R、BP）以及一般情况、心、肺、腹及 专科情况，重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料。 辅助检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：疾病诊断 诊疗措施： 1中医治疗 XXXX 法 （1）方剂名称：XXX 汤加减 XX 10g XXX
2、12g XX10g XXX9g XX6g XX8g XXX10g X XX12g XXX9g XX15g XXX20g XX6g （汤药每行四味，右下角注明计量，右上角注明特殊用法） 煎服法及注意事项 （2）中成药名称、剂量、用法、时间等 （3）非药物治疗方法 （如针灸、按摩等） 2西医诊疗方案 其他检查项目及治疗措施。 药物名称、剂量、用法、时间等。 3有创检查须签署知情同意书。操作要有 记录。重要病情要有交代病情的 记录及患者或家属的意见，必要时须有患者或家属的签字认可。 4饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 5开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医师签全名： 门诊病历患者姓名：
3、性别 ： 年龄： 婚姻状况 ： 职业 ： 工作单位：住址： 联系电话：就诊时间 ： 年 月 日 时 分 主 诉： 现 病 史： 既 往 史： 体格检查： 辅助检查： 初步诊断： 中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断：疾病诊断 诊疗措施： 医师签名：门诊病历续页第三节 入院记录格式及说明入 院 记 录科别 床号 住院号 姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期： 年 月 日 时民族： 记录日期： 年 月 日 时发病节气：主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名
4、称，少数无症状及体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。现病史：叙述患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况， 应当按时间顺序书写，并结合中医问诊，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持 续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4发病以来
5、诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5发病以来一般情况：结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手 术史、外 伤史、输血史等。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。（2）居住环境和条件。（3）生活
6、及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物 质、传染病接触史等。（5）其他重要个人史。婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时间。女性患者要记录经带胎产情况。月经史：（记录格式）每次行经天数月经初潮年龄-末次月经时间（或闭经年龄）经期间隔天数家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄及死亡原因。家族中有无类似患者，注意家族中有无肿瘤、高血 压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不 应写“无特殊记载”。供史者签字：经对上述内容核对，我确认上述内容真实有效。签字：体
7、 格 检 查（1）T： ， P： 次/分， R： 次/分， BP / mmHg（2）一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味。（3）皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴 结。（4）头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。（5）颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。（6）胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。（7）腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。（8）二阴及排泄物：具体（9）脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾) 甲。（10）神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。中医望、闻、切诊: 记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。专科检查：按各专科特点进行书写。辅助检查：指采集病史时已获得的本院及外院
8、的重要检查结果。记录时应写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查， 应写明该机构名称。 如果尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。入院诊断：如诊断为多项时，应主病在前，并 发病在后（本科病在前，他科病在后）。初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病，本次不诊治的疾病可列入病例特点和既往史中。 】中医诊断：疾病诊断：包括主要疾病和其他疾病。证候诊断：包括相兼证候，当有 2 种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断证候西医诊断：包括主要疾病和其他疾病。如为“待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。住院医师（签名）主治医师（签名）如有修正诊断、补充诊断时， 应书写在原诊
9、断的左下方，并签上姓名和日期。第四节 24 小时内入出院记录格式及说明24 小时内入出院记录科别 床号 住院号 姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期： 年 月 日 时民族： 记录日期： 年 月 日 时发病节气：主诉：要求同“ 入院记录” 。入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。入院诊断：要求同“ 入院记录 ”。诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。出院情况：记录患者出院时的病情，包括目前重要症状、体征、辅助检查等，特别要注意记录患者出院时的基本生命体征情况。出院诊断：中医诊断：疾病诊
10、断证候诊断西医诊断：出院医嘱：出院后的治疗、调摄的要求及出院带药。住院医师：主治医师：第五节 24 小时内入院死亡记录格式及说明24 小时内入院死亡记录科别 床号 住院号 姓名： 职业：性别： 工作单位：年龄： 住址：婚姻： 供史者（注明与患者关系）：出生地： 入院日期： 年 月 日 时民族： 死亡时间： 年 月 日 时主诉：要求同“ 入院记录” 。入院情况：记录患者本次疾病的发生、演变及入院时情况。入院诊断：要求同“ 入院记录 ”。诊治经过：记录患者入院后的病情变化、诊疗方案、重要医嘱的执行情况及效果等。并要详细记录疾病恶化的全过程及抢救经过。如果患者入院后 8 小时内死亡，首次病程记录尚未
11、书写，则应在此处详细记录医务人员实施抢救的全过程。内容包括：（1）各种抢救措施的具体使用情况(如呼吸机、洗胃等有关内容的记录)、执行时间及实施后的病情变化。（2）详细记录用药(包括特殊用药)名称、用量、 给药途径、给药速度、医嘱 执行时间及治疗后的反应等。（3）记录上级医师及会诊医师意见，并注意标注时间。（4）记录向患者家属交代病情的内容和患者家属对诊疗的意见，并请患者家属签字。（5）记录参加抢救人员姓名和技术职称。死亡原因：记录患者死亡的原因。死亡诊断： 中医诊断：疾病诊断证候诊断西医诊断： 经治医师：主治医师：第六节 专科病历书写要点中医肛肠科、中医针灸科等中医特色鲜明的科室，其病历有一定
12、的专科特点，其它各专科病历书写参照西医各专科病历书写要求。注：除中医肛肠科、中医针灸科病历外，其它各 专科病历书写可以参照西医各专科规范。中医肛肠科病历书写要求肛肠科病历的病史应注意以下几个方面：现病史：应注意记录肛肠病的常见症状，如便血、腹痛、腹泻、脱出物、肛痛、肛周肿物的出现与加重的原因。便血的量、色泽，疼痛的性质、程度、持续时间，脱出物的大小、回纳情况。患者的大便习惯、量、性状，是否有分泌物及其性状与量。有无脓血便及里急后重感和某些伴随症状如发热、肛门瘙痒、 坠胀等。既往史：注意记录有无肛肠手术病史、慢性肠道疾患，以及有关的疾病。个人史：注意询问与记录患者的生活习惯、饮食习惯、工作性质等
13、情况。专科检查：肛肠科的专科检查应有图示以标明病变。1视诊：注意检查与记录肛门及其周围的皮肤色泽、有无肿块、皮 赘、外口、裂口，并注明其部位、大小、范围及其与周围正常组织界限等。外口有无分泌物及其性状。2指诊：肛门及其周围有无肿块（热度、硬度、波动 感）。肛门括约肌有无痉挛或松弛，有无肛管狭窄。肛门内有无肿物（大小、压痛、活动度、质地、界限、有无蒂）、瘘管（部位、走向、有无分泌物及其性状），有无指套染血。3肛镜检查：注意记录黏膜色泽，有无充血、糜烂，齿线上粘黏膜有无隆起（部位、色泽），是否与齿线下相应隆起皮肤相连一体，直肠下端肿物（部位、形态、大小、表面出血等）。4其他检查：如肛管内压测定、肛
14、 肠 X 线检查、直肠、结肠镜检、病理性组织切片检查及瘘管造影等。中医针灸科病历书写要求专科检查本专科检查的重点是神经系统运动系统等的检查。四诊中应补充体表压痛点；辨证依据中应有经络辨证内容。治法治则治法中要说明治疗原则、处方选穴、穴方意 义。针刺要详细记录补泻方法、留针时间 、疗程间隔；刺血 疗法要有出血量的要求；灸法要 说明艾灸种类、施灸时间、施灸壮数；电针要 说明选择的波型、 频率、刺激强度；穴位注射要说明药物剂量（可根据患者具体情况加以重点描述）。第三章 病程记录及其他记录书写格式及要求第一节 首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入
15、院 8 小时 内完成。 正中书写“病程记录”，另起一行顶格书写记录的时间， X 年 X 月 X 日 X 时 X 分。首次病程记录的内容包括一般项目、现病史、有关体检、病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、 诊疗计划等。1.年 月日 分姓名、性别、年龄，因 XXX 症状，XX 时间，以 “XX”病，于 X 年 X 月 X 日 X时 X 分经门诊（急诊或由 X 医院）收（转）入院。2病例特点：（1） 病史：（2） 查体：（3） 辅助检查应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求语言精练、重点突出、
16、特点鲜明。3.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医 鉴别诊断与西医鉴别诊断。（1）中医辨病辨证依据及鉴别诊断:中医疾病、症候诊断的依据。针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。中医类证鉴别：包括疾病和证型的鉴别。（2）西医诊断依据及西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅 助检查进行。 鉴别诊断的疾病至少 3 种。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，
17、但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。4初步诊断中医诊断：包括疾病诊断和证候诊断，中医疾病诊断写主要疾病诊断。当有 2种以上中医疾病诊断时，中医证候诊断只写中医疾病第一诊断。西医诊断：记录此次住院治疗的主要疾病诊断。如为“ 待查”，应在待查下面，写出临床首先考虑的至少两个诊断。书写要求同入院记录。5诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。主要的治疗方案，以及 为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。 拟查项目 治疗：列出西医治疗原则、药物及有
18、关内容；中医的治法、方药，需体 现理、法、方、药的一致性。汤药每行四味，右下角注明剂量，右上角注明特殊用法煎服法及注意事项）。对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。第二节 日常病程记录书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。 病危病人随时记录，病重患者每天 记录，并注明具体记录时间 （几时几分）；一般病人每13 天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可 3 天记录一次；手术后病人应连续记录 3 天，以后视 病情按上述要求记录。日 常 病 程 记 录 应 反 映 四 诊 情 况 及 治 法 、方 药 变 化 及 其 变 化 依 据 等 。1.病程记录内容：（1）病情变化
19、，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、 饮食、大小便等一般情况。 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级 ”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应， 实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状 态及不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 医.学.全.在线 （7）对住院时间较长的病人，定期（1 个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上
20、存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 2.病程记录书写注意： （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐 ”。 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。第三节 上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成，急危重患者随时有主治医师诊治，一般病人 1 周有 2 次主治医师查房。主治医师首次查房记录应包括查房医
21、师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、对诊断与鉴别诊断分析、中医理法方药分析、 诊断依据与鉴别诊断的分析，提出新见解、补充新内容，对诊疗计划进一步完善及 补充。对已明确诊断、治疗措施有效者，病情稳定者可做指 导性分析或回顾性教学解说，做知识性、 经验性总结。 对危重疑难病例诊 断不清、治疗不顺利者，可 请示上级医师或专业组进一步诊治。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见 等。主治医师查房记录必须有对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签，否则为重大缺陷。科主任或具有副主任医师以上专业技术职
22、务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业 技术职务、 对病情和理法方 药的分析及诊疗意见等。记录中应体现：（1）一般患者 1 周内完成首次查房，危重者 48h 内，特危重者及时查房。 （2）解决科内诊断不清、治疗不顺利或急危重、疑 难病例。或组织专业组人员一起讨论。发起或主持科内、外会诊。 （3）要求有教学意 识并体现当前国内外医学发展的新水平发言记录。科主任或副主任医师以上人员查房记录必须有对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签，否则为重大缺陷。第四节 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困
23、难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体 讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论记录必须体现以科室为讨论单位。应记录明确的进一步诊疗意见。应有中医内容。仅有床位医师和主持者发言记录， 视为缺陷。.出 院 记 录科别 第（ ）次住院 病案号姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 职业：入院日期： 年 月 日 出院日期 ： 年 月 日入院诊断： 中医： 西医： 出院诊断：中医：西医：入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）： 住院经过：出院情况（治愈、好转、未愈、未治、转院、自动出院） 伤口愈合： /治疗效果：出院医嘱：主治医师： 医师：
