1、-胰岛素泵特殊情况下使用和与其他方式互换,中国胰岛素泵治疗指南（2009）,中南大学湘雅医院 钟惠菊,指南指引方向,儿科患者（1型患者）,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵治疗的指征 DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c平均多下降1.7,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,为什么由MDI转为CSII-对年轻的1型糖尿病患者调查,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,
2、HbA1c, 7 岁,7-11 岁,12-18 岁,耶鲁大学儿童 / 年轻患者研究,以前,12 个月,最近,Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,n=26,n=76,n
3、=59,CSII 改善了控制水平 CSII 改善了各个年龄段儿童的A1c,Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5:10-15,CSII 特别改善了儿童患者的 A1c 和饭后血糖控制水平,八名儿童佩戴 CGMS Gold系统进行泵治疗的前后CGMS 系统提供了改善儿童血糖
4、控制的信息. 使用CSII三个月以后,A1c 由 8.1% 降低到 7.3 %.早餐后分别为 349 24 和 26716 (p0.003);午餐后分别为 340 16 和 217 20 (p0.003);使用CSII三个月以后,晚餐后的平均值具有都类似地降低 了 22% (p0.04).,中午,半夜,降低发生严重低血糖的危险,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,比率/100 患者年,2 注射 (n=244),MDI (n=122),CSII (n=100),不同治疗类型所引起的儿童患者发生严重低血糖,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypogl
5、ycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,与MDI相比,CSII 降低了儿童患者发生严重低血糖的危险,黎明现象,a,葡萄糖 毫摩尔/升,胰岛素 mU/千克/分钟,Source: Perriello G et al; Diabetologia. 1991 Jan;34(1):21-8,IV 胰岛素输注,a,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.
6、00,多段基础率理由: 1 型患者中存在的黎明现象,胰岛素泵治疗与黎明现象,胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象,胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用,不良血糖控制的危害,胚胎早期：先天异常中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、新生儿呼吸窘迫综合征等等,妊娠糖尿病的重要性,孕前到分娩过程中良好控制血糖非常重要，因正常范围的血糖可以减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形
7、、代谢紊乱及死亡率.胰岛素泵应用较多次皮下输注胰岛素更易精确控制血糖,且减少低血糖及酮症酸中毒的发生率.CSII用于糖尿病孕妇的另一重要益处是可以帮助改善晨起不适,如果病人早餐后呕吐,可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来对付这餐中的一小部分糖类,如能继续进食,再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。,胰岛素泵在准备怀孕或糖尿病孕妇的应用,更易精确控制血糖减少低血糖及酮症酸中毒的发生率减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、代谢紊乱及死亡率,怀孕:血糖控制的关键时期,将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险. 孕前和早孕过程中血糖水平升高,会引起严重的先天性异常并增加流产
8、的危险.,Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: 1617-23. Kitzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents
9、 congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).,流产妇女所占百分比,怀孕: 血糖控制的关键时期,Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemi
10、a incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara, California.,孕妇每天多次注射以后的血糖曲线*,-,-,使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的.一项
11、研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达 41%. 其中的77%发生睡觉的时候.,血糖水平,上午低血糖,饭后高血糖,怀孕: CSII 比 MDI具有更大的优势,如果孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用CSII. CSII 用于孕妇比MDI具有更大的优势, 最为重要的是: 基础与大剂量胰岛素的快速滴注,从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖. 临时大剂量很容易得到处理,而不需单独进行注射.,Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 152, Alexandra, VA, American Diab
12、etes Association, 2004* Schematic representation only and not based on human case study.,使用MiniMed 胰岛素泵治疗对胰岛素输注进行程控,胰岛素单位数,大剂量胰岛素输注,基础胰岛素输注,基础率减小,防止出现夜间低血糖,对基础率进行程控,防止早上出现高血糖,由于上午不舒服取消食物大剂量,为午餐和稍后的零食输注双波大剂量,散步时输注临时大剂量,防止出现低血糖,晚餐大剂量,怀孕: 目标血糖水平,怀孕时A1C 水平应位于正常范围内 接近6或非怀孕范围的20%.,Bode, BW, Medical Manage
13、ment of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 151, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004,每位孕妇在怀孕期间必须要考虑许多因素，以便确保她的婴儿发育正常并且健康状况良好。如果孕妇本来就患有糖尿病，或者如果在怀孕期间患上妊娠期糖尿病，则要确保婴儿健康出世所面临的挑战性将会更大。如要确保顺利的妊娠和分娩以及生出的婴儿没有任何并发症，必需要适当地控制血糖。,怀孕,怀孕前中后各期的要求,孕前护理,对于糖尿病女性患者，受孕需要仔细考虑和计划。受孕前和妊娠期要尽可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造
14、成健康和不健康怀孕之间的差异。,妊娠期,随着妊娠期的发展，尤其是在妊娠的中间和末尾三个月，胰岛素的需求量会显著增加，这就需要进一步调整胰岛素来保持正常的血糖水平。关键是糖尿病孕妇每天要对她们的血糖水平至少测定八次：饭前、饭后一小时、睡觉时以及凌晨两点至3点之间，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。,防止酮症酸中毒,糖尿病孕妇存在较高的糖尿病性酮症酸中毒（DKA）危险。这一危险的增加是由于胰岛素需求量增加、特定激素水平升高和胎儿吸收营养的速度加快所导致的。DKA会使胎儿面临危险，需要立即引产。以下给出了糖尿病孕妇避免高血糖水平和DKA的一些指导：,应当频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输
15、注中断。输注管路必须每48小时更换一次（一些医生建议每24小时更换一次）。如果血糖高于160毫克/分升（8.9毫摩尔/升）或者如果出现恶心和/或呕吐，应当检查尿酮。在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应当不超过1小时。任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，就应当更改泵设置，并且如果血糖超过160毫克/分升，还应采用注射器输注补充大剂量。,生产和分娩,高出目标妊娠期范围的血糖将会刺激胎儿胰腺产生胰岛素，从而导致生产后不久出现新生儿低血糖。生产和分娩过程中，通常要每小时对血糖进行一次测定，以免出现上述情况。,分娩后,分娩后，由于不再存在胎盘激素，胰岛素需要量将会迅速降低。胰岛素需求量的降低
16、在生产后前两至三个天可能会最显著。这就需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖。,母乳喂养,女性在母乳喂养时的胰岛素需求量通常将会小于正常时的需求量。母乳喂养时会面临严重的低血糖危险，这时频繁的测定血糖至关重要，以便避免低血糖并确定适当的胰岛素需求量。,胰岛素剂量的调整,怀孕周数 U/kg（当前体重） 孕前 0.6216周 0.71626周 0.82636周 0.936周分娩 1.0产后 小于0.6,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,胰岛素泵的用量,一般在妊娠期胰岛素泵应用时,胰岛素需要量可以根据当前体重计算或为用泵前总量的75%,其中基础量大约占40%,其余60
17、%以“餐前大剂量”的方式来处理用餐及加餐。为了消除夜间低血糖的危险性,可将基础量分为独立的3部分,第1部分为午夜至起床前3h,第2部分为起床前3h至起床或起床之后1h,其他时间为第3部分。而产后胰岛素剂量则需减量,甚至部分1型糖尿病产妇在产后12d内不需输注胰岛素。孕妇胰岛素泵治疗不仅有利于妊娠期血糖控制，而且有助于产后血糖的长期稳定。,孕妇胰岛素泵应用时应特别注意以下几点:,注射部位的选择：随着孕周的增加,子宫不断增大,接近26孕周时,皮下脂肪减少,插入深度较浅的输注管路对于孕妇来讲会比较舒适一些，例如，Silhouette或Polyfin弯针。腹部不再是输注部位的最佳选择,此时应选大腿或臀
18、上部及上臂外部位输注。胰岛素量的计算：怀孕期间胰岛素需要量随孕周的增加平稳上升,而产后糖尿病妇女的胰岛素需要量急剧减少。,一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理,CSII在围手术期临床应用,一、概述,（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%15%为糖尿病患者,糖尿病患者接受手术,血糖控制不良导致: 代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死
19、亡率高,二、手术对糖尿病的影响,（一）应激状态 手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,2应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子1白介素-1(内源性致热原) 刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2肿瘤坏死因子(中毒性休克表现) 低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏
20、死等,3应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,（二）代谢率升高,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足。,（三）致酮症倾向,择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少，胰岛素需要量增加,择期手术：血
21、糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.86.7mmol/L急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生 命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛 素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功 能）更需密切监测血糖,术前血糖控制要求,胰岛素泵在糖尿病患者围手术期的应用国内报导,牛学琴，徐勉，杜娟，罗瑾中华糖尿病杂志2004年第12卷第4期 267268,两组患者治疗前后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量比较,手术案例分析,一例外科肠道手
22、术患者术前、术中、术后血糖控制情况,- 患者男性，75岁- 2型糖尿病史15年- 长期预混人胰岛素皮下注射治疗- 因“乙状结肠癌”入院手术治疗,第一次手术：全麻下乙状结肠癌根治术,术前：预混人胰岛素48U/d（早28U，晚20U），平均血糖10.2mmol/L。术后：中效人胰岛素22U/d（早12U，晚10U ），平均血糖16.2mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,第二次手术：全麻下横结肠造瘘术,术前：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U），平均血糖12.4mmol/L。术后：中效人胰岛素26U/d（早14U，晚12U ），平均血糖14.5mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,第三
23、次手术：全麻下横结肠造瘘重建术,术前：CSII短效人胰岛素20U/d（基础量），平均血糖6.2mmol/L。术后：CSII短效人胰岛素20U/d（基础量 ），平均血糖6.8mmol/L。,术前、术后三日血糖变化,CSII用于糖尿病合并外科情况时优点,控制糖尿病患者的高血糖更迅速，平稳且安全对择期手术者能缩短术前待手术期，减轻患者痛苦，减少住院日可以更安全、方便、及时地控制术中血糖对急诊手术或术后高血糖者，能较迅速地扭转代谢紊乱，促进创面愈合,指南指引方向,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前短效胰岛素 + 睡前中效胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量 早餐前皮下注射胰岛素剂
24、量（短效）： 胰岛素泵早餐餐前大剂量 + 早餐前至午餐前的基础输注量总和 中餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵中餐餐前大剂量 + 午餐前至晚餐前的基础输注量总和 晚餐前皮下注射胰岛素剂量（短效）： 胰岛素泵晚餐餐前大剂量 + 晚餐前至睡前的基础输注量总和 睡前皮下注射胰岛素剂量（中效）： 睡前至次日早餐前的基础输注量总和,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,从胰岛素泵治疗调回多次注射胰岛素治疗三餐前速效胰岛素 + 睡前长效胰岛素类似物方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量早餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量： 泵中餐餐前大剂量晚餐前皮下注射胰岛素
25、剂量： 泵晚餐餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量： 全天基础输注量,* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）,从胰岛素泵治疗调回两次注射胰岛素治疗早晚餐前预混胰岛素方案,改为多次皮下注射需加10%20%的剂量早餐前注射量: 用泵时早餐前量 + (6am-6pm基础量总和) + 用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效）晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量 + (6pm-6am基础量总和) （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,将学到的应用在实践中 !,优化血糖管理,THANKS！,由泵改为多次注射剂量参考,强化治疗（一天4次） 早餐前（短效）：用泵时早餐前量 + 6am- 11am基 础量总和 + 10%-20%的量 中餐前（短效）：用泵时中餐前量 + 11am-5pm基 础量总和 + 10%-20%的量 晚餐前（短效）：用泵时晚餐前量 + 5pm-10 pm基 础量总和 + 10%-20%的量 睡 前（中效）：10pm-6am基础量总和 + 10%-20%的量,
