1、胰腺与胆道肿瘤的MRI,中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科MRI室,正常解剖,胰腺是人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深胰腺的形态细长，可分为胰头及钩突部、胰体 和胰尾三部分。胰头部宽大被十二指肠包绕。胰头延伸的钩突部则从肠系膜上动静脉后方钩过,正常解剖,胰头与胰体之间略微狭窄的区域为胰颈，而胰颈的后方为肠系膜上静脉和门静脉的起始部胰体为胰腺的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方脾静脉位于胰体尾部的后方，这是鉴别胰体的重要标志,胰腺的正常解剖,胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后
2、胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。 胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。胰腺的组织可产生胰液为外分泌功能；胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素等物质属内分泌功能。,正常胰腺的MRI,正常胰腺的MRI,正常胰腺胰腺萎缩（MRI）,上皮性肿瘤,非上皮性肿瘤,原发肿瘤：间质瘤、横纹肌肉瘤，淋巴瘤等,转移瘤：肾癌，肺癌，乳腺癌，胃癌， 结肠癌等转移,胰腺肿瘤的分类,胰腺肿瘤,内分泌肿瘤：功能性胰岛素瘤，胃泌素瘤 等，无功能胰岛细胞瘤,外分泌肿瘤：胰腺癌、囊腺癌、囊腺瘤和胰管内乳 头状瘤,胰头癌的影像诊断,一般情况病理上以导管细胞癌最多见70-80%胰腺癌位于胰头部胰腺癌极易向胰外扩
3、散梗阻性黄疸是其突出表现,胰腺癌的MRI表现,胰腺癌发生在胰头时，可引起胆总管和胰管的扩张，MRCP上可以显示ERCP所看见的“双管征” 胰头肿大，胰体尾部萎缩 采用扰相梯度回波序列（SGE）的早期增强扫描是目前诊断胰腺癌的最佳序列，其次是增强前的T1WI或T2WI（不加或加脂肪抑制技术）,胰头癌的MRI表现双管征,MRI和MRCP1. 可准确判断梗阻的部位定位诊断准确率达95%-100%2. 梗阻端形态：截断，圆锥形3. 胰管扩张，光滑或串珠状4. 胰头癌的“双管征”为扩张的胆总管和胰管呈分离状态,胰头癌的MRI表现,胰头癌的MRI表现,胰头癌的MRI表现双管征,胰头肿瘤,壶腹癌侵及胰头钩突
4、部,胰头癌的MRI表现,胰头癌的MRI表现,胰头癌的MRI表现,胰腺癌的MRI表现,约3040的胰腺癌在T2WI为低信号，很难与正常胰腺组织相区别。 近期的文献显示与螺旋CT的早期增强扫描比较，MRI的增强前T1WI-脂肪抑制结合增强早期（动脉期）的SGE在发现和排除肿瘤方面均优于CT。 原因是胰腺癌中有较多的纤维间质结构，血供稀少，这样就比周围正常胰腺组织增强的程度低,胰头癌肿瘤为低信号,胰腺体尾部癌,胰腺癌的MRI表现,胰腺癌仅在增强的早期（动脉期）显示为低信号，若增强扫描时间在一分钟以上时（间质期）则肿瘤的信号可有多种变化 原因是此时主要反映的是肿瘤细胞外间隙的容积和静脉清除的情况 胰腺
5、癌在T1WI-脂肪抑制序列（未增强）表现为低信号，而正常胰腺组织为高信号。但胰腺癌边缘的胰腺组织一般为低信号，这可能与胰管阻塞造成局部慢性胰腺炎可能有关,胰头癌的MRI表现,胰管阻塞扩张， 胰腺体尾部萎缩，并见炎症,胰头癌的MRI表现,胰头癌的MRI表现,胰头癌胰腺体尾部萎缩，胰管扩张,胰腺癌的MRI表现,胰腺癌尤其是胰头癌，在动态增强扫描的早期常可观察到肿瘤周边有一环形的高强化环，为正常胰腺组织。 若肿瘤呈浸润性生长，则肿瘤边缘常模糊不清，此时MRI 增强扫描也很难确定肿瘤的范围 当肿瘤侵犯到周围脂肪组织时，T1WI和T2WI能清楚的显示肿瘤的低信号伸入到高信号的脂肪组织中， 增强扫描的SG
6、E加脂肪抑制序列则显示肿瘤的中等信号影侵入到低信号的胰周脂肪中。,胰体癌肿瘤侵犯周围脂肪,全胰腺癌,全胰腺癌,胰腺癌的MRI表现,肿瘤包绕血管时，SE的T1WI和T2WI（TSE, FSE）可显示中等信号或中高信号的肿瘤部分或完全包绕呈流空状态的低信号的血管腔， 梯度回波动态增强扫描的动脉期和门静脉期则可很好的显示血管壁是否完整，肿瘤包绕血管的程度,胰腺癌的MRI表现,淋巴结转移的判断主要依靠平扫的T2WI（TSE, FSE）加脂肪抑制和T1WI或SGE的脂肪抑制，可显示肿大的淋巴结为中高或高信号，而周围背景为低信号,胰头癌肿瘤侵犯SMV和SMA,胰头癌肿瘤侵犯SMV和SMA,胰头癌-未侵犯重
7、要血管,MRI在胰腺癌的应用,鉴别小的或轮廓不清的肿瘤 准确的判断肿瘤的位置 了解肿瘤侵及血管的情况 确定肝脏是否存在转移 对于肾功能低下或有对碘过敏而无法做CT增强扫描的病人 对于CT认为胰头大，但不能确定是否有肿瘤时，MRI尤其具有应用价值,胰腺转移瘤,胰腺转移瘤少见，尸检资料发现其在胰腺恶性肿瘤中占3%12 最常见的原发肿瘤为肺癌(SCLC)、乳腺癌、肾细胞癌、恶性黑色素瘤、胃肠道恶性肿瘤等 胰腺转移瘤可为单发或多发结节，以多发较多见，也可以表现为全胰弥漫性受侵 CT增强扫描多表现为低或中度强化，密度低于正常胰实质，边界较清楚，胰周脂肪间隙清晰，往往无邻近血管受侵,胰腺转移瘤MRI表现,
8、肾癌胰腺转移,淋巴瘤侵及胰腺,胰腺囊性肿瘤,胰腺囊性肿瘤属胰腺外分泌肿瘤，主要包括浆液性囊腺瘤、及粘液性囊腺性肿瘤，是少见的胰腺肿瘤 女性发病率明显高于男性，女性约占77,胰腺囊性肿瘤-浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤又称微小囊性浆液性囊腺瘤，较黏液性囊腺性肿瘤为少见 为多发、微小呈蜂窝状、含浆液的囊肿构成，并可见细小的纤维分隔，囊的直径在剖面一般约215mm大小,胰腺浆液性囊腺瘤的MRI表现,肿瘤边界显示清楚，周围脂肪或邻近组织器官没有受侵的征象 T2WI显示小囊肿和细小的分隔形成簇状或串状葡萄样高信号的囊状征象 用屏气或呼吸补偿技术可很好的显示囊肿间的细小分隔，而分隔在T2WI多呈低信号,胰腺浆
9、液性囊腺瘤的MRI表现,增强扫描则可见分隔呈明显强化 规整、薄层的分隔以及没有周围组织器官受侵的征象是区别囊腺瘤与囊腺癌的重要影像依据 延迟增强扫描可见中央瘢痕强化，说明主要是纤维成分，可能为位于中央区域的囊肿被挤压后相邻间的囊壁结构，这一征象多见于较大的肿瘤，,胰腺浆液性囊腺瘤的MRI表现,胰腺浆液性囊腺瘤的MRI表现,粘液性囊腺瘤MRI表现,肿瘤为大小不一囊肿组成，其囊壁及分隔厚且不规则 T1WI和T2WI可表现为高信号，原因是黏液含蛋白成分高,粘液性囊腺瘤MRI表现,粘液性囊腺瘤MRI表现,粘液性囊腺瘤MRI表现,粘液性囊腺瘤MRI表现,实性-假乳头状瘤,亦称实性乳突状上皮肿瘤，胰腺实性
10、囊性肿瘤,乳头状囊性肿瘤, Franz 瘤等 （Solid-Pseudopapillary Tumor） 是胰腺1种少见的多为良性和低度恶性的肿瘤，约占胰腺外分泌肿瘤的1-2% 好发于年轻女性,偶发于老年妇女和男性 肿瘤可发生于胰腺任何部位，肿瘤较大,实性-假乳头状瘤的MRI表现,肿瘤多为囊实性，边缘较清楚，周围组织没有明显受侵的征象，肿瘤的囊壁一般比较光滑 实性部分T1WI呈中等信号，不均匀，T2WI为中高信号，其信号高于邻近的胰腺组织 囊性部分则T1WI为明显低信号，均匀，T2WI呈高信号，若有出血T1WI和T2WI均为高信号 增强扫描实性部分有较明显的强化，尤其是在延迟期，而囊性部分无强
11、化，,实性-假乳头状瘤的MRI表现,实性-假乳头状瘤的MRI表现,实性-假乳头状瘤的MRI表现,无功能性胰岛细胞瘤,无功能胰岛细胞瘤少见，约占胰腺内分泌肿瘤的15%， 恶性无功能胰岛细胞瘤，预后好，术前诊断对决定手术方式及判断预后有重要意义 好发于中青年女性，男女比为1：4 体积大部分较大，肿瘤平均直径为8cm,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,肿瘤在T1WI多为低信号，在T2WI则多为较均匀的高信号或中高信号（高于胰腺信号） 少数病例因肿瘤内增生的结缔组织多，可在T2WI表现为低信号 增强扫描为均匀或环形强化，也可表现为不均匀弥漫状强化,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,当肿瘤位于胰头时，偶尔也也可
12、引起胆总管和胰管的梗阻，很容易误诊为胰头癌 肿瘤一般没有包绕或侵及血管的征象 肿瘤内有出血时多表现为T1WI和T2WI均为高信号 瘤内的坏死或囊变则为T1WI低信号，T2WI高信号,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,无功能胰岛细胞瘤(恶性）,无功能胰岛细胞瘤(恶性）,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,无功能胰岛细胞瘤的MRI表现,胰腺脂肪瘤,为胰腺常见的良性实性肿瘤 多为圆形，体积较大 需要与胰腺周围的脂肪区别 采用T1WI/T2WI和T1WI/T2WI加脂肪抑制技术可明确诊断,胰头脂肪瘤,特发性血色病,是一种基因异常引起的病变 主要是从消化道过量吸收的铁沉积在肝脏、心脏
13、、胰腺和垂体前叶等处引起这些脏器的损害 过多的铁首先沉积在肝脏，但若胰腺出现明显的铁沉积，则预示肝脏的损害将是不可逆的。 T2WI和T2*WI显示胰腺呈明显低于正常的低信号 若铁在胰腺严重沉积则可在T1WI上显示其为明显的低信号,特发性血色病的MRI,恶性胆道梗阻的病因,胆道梗阻最常见的病因： 胆结石症和胆道系统肿瘤引起胆道梗阻的常见肿瘤1. 胆管癌 2. 胰头癌3. 胆囊癌 4. 壶腹癌,恶性胆道梗阻的发病情况,胆管癌: 尸检中的发病率为0.2%占所有肿瘤尸检的2% 胆囊癌: 胃肠道腺癌中的20%占全部尸解的0.5% 胰腺癌: 尸检的0.3-0.75%占恶性肿瘤的第四位 壶腹癌: 占壶腹周围
14、癌的7%-20%,胆道梗阻的MRI检查方法,常规检查方法T1WI，T2WI，TWI+SPIR，T1WI+C MRCP1. 快速自旋回波法（TSE，FSE）2. 梯度回波法（SSFP）3. 屏气成像法（改进的FSE或RARE）,胆道梗阻的MRI检查方法,磁共振胰胆管成像(造影）（ MR Cholangiopancreatography） 磁共振胆道成像（造影）（MR Cholangiography） 原理: 利用快速自旋回波(TSE或FSE)或梯度回波(GRASS,TFE)的重度T2加权像使胆道系统与周围组织器官形成对比的方法,胆道梗阻的MRI检查方法,胆道梗阻的MRI检查方法,MRCP中原始图
15、像与MIP图像的作用1）原始图像对显示病变（如结石、肿 瘤等）、了解肿瘤与周围组织器官的关系比MIP图像清楚客观2）MIP图像能全面了解胆道系统的情况，对梗阻部位的判断更清楚 准确为临床治疗方案的制定有帮助,胆管癌的影像诊断,一般情况 中国、日本、东南亚多见欧美少见占梗阻性黄疸病因的第二位（胆结石占首位） 病因不明与结石、寄生虫、胆管囊肿有关,胆管癌的影像诊断,部位见于左右肝管及汇合处、肝总管、胆总管胰腺上段左右肝管汇合处最多见（占50%）又称Klatskin氏肿瘤,胆管癌的影像诊断,胆管癌的影像诊断,MRI和MRCP1）检查方便，无损伤或并发症，明显 优于PTC和ERCP2）MRCP+MRI
16、比CT更能客观准确的对肿瘤定位定位诊断准确率96%-100%高于CT、B超（76%-100%）PTC或ERCP为（70%-90%）,胆管癌的影像诊断,MRI和MRCP3）肿瘤的信号变化形成与周围组织的良好对比定性诊断准确性与B超、CT、PTCERCP相当或略好4）不用造影剂显示胆道系统,胆管癌的影像诊断,胆管癌的MRI表现1）梗阻端形态：截断-53%锥形-43.8%2）高位胆管癌：左右肝管汇合处呈分离状，其上肝内胆管扩张，胆囊不显示或增大；原始图象可见肿瘤（58%）,高位胆管癌,高位胆管癌,高位胆管癌,高位胆管癌,高位胆管癌,胆管癌的影像诊断,胆管癌的MR表现3）中低位胆管癌：梗阻上方胆总管、
17、 肝总管、左右肝管 及肝内胆管扩张，胆囊增大原始图象可见肿瘤（58%）胰管无扩张,胆管癌的影像诊断,胆管癌的MR表现4）T1WI、T2WI肿瘤呈中低信号增强扫描：梗阻处管壁环行强化延迟扫描：肿瘤可有强化不均匀,胆总管下段癌,胆总管下段癌,胆总管下段癌,胆总管下段癌,胆总管下段癌,胆总管下段癌,胆总管下段癌,壶腹癌的影像诊断,一般情况指发生于Vater壶腹和十二指肠乳头部的恶性肿瘤占壶腹周围癌的20%-46%87%为腺癌,壶腹癌的影像诊断,超声检查定位诊断准确率为66%-85%可初步判断梗阻区域内是肿瘤还是 结石等,但与操作医生的经验有关CT与超声检查相似定位诊断准确率为66%-85%,壶腹癌的
18、影像诊断,壶腹癌的影像诊断,PTC和ERCP可准确判断梗阻的部位ERCP还可直接在内窥镜下活检存在的问题是为损伤性检查且有一定的危险和并发症,壶腹癌的影像诊断,MRI和MRCP1. 能准确地判断梗阻的部位定位诊断准确率为87%-100%MIP图像显示非常好2. 梗阻端形态：锥形、鼠尾状狭窄,壶腹癌的影像诊断,MRI和MRCP3. 壶腹癌的“双管征”为扩张的胆总管与胰管呈并行状达壶腹区4. T2WI、T2WI+SPIR及MRCP原始图象上有时可见肿瘤5. 增强扫描：肿瘤在延迟状态有增强,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,壶腹癌的MRI表现,恶性胆道梗阻的鉴别诊断,胆结石症胆道梗阻最常见的病因超声敏感性为20%-80 特异性80%CT敏感性为23%-85% 特异性80%ERCP的敏感性90%，特异性98% MRCP的敏感性86%, 特异性达98%,胆道结石,胆道结石,胆道结石,胆道结石,
