1、护理疑难病例讨论 -神经外科三病区,2015年12月15日,汇报病例,张建军，男性，42岁，住院号：543693患者于2015-9-25 21：00左右无明显诱因突然自觉头痛、左侧肢体力弱，无肢体抽搐，无呕吐，家人发现后急送往当地医院，急查头颅CT示左侧基底节区片状高密度影，诊断“脑出血”给予输液治疗，于2015-09-25 23：00左右患者出现意识加深，为求进一步诊治急诊转入我院，急诊会诊观察左侧瞳孔散大，对光反射消失，复查头颅CT示左侧基底节区出血较前增多。急诊行脑内血肿清除及去骨瓣减压术，手术顺利，术后给予气管切开，通畅呼吸道，给予止血、抗感染、降血糖、促进神经功能恢复等治疗。患者意识
2、呈中昏迷状态，肺部感染严重，给予加强化痰并结合痰培养结果加强抗感染治疗；12月5日患者出现胸腔积液，给予胸腔闭式引流术，现患者病情渐平稳。,诊断：,1.脑出血 基底节区 左； 2.脑疝； 3.高血压级 极高危; 4.糖尿病1.脑出血术后恢复期；2.手术后颅骨缺损；3.气管造口状态；4.高血压级 极高危；5.胸腔积液,首次入院诊断,现行诊断,护理查体：,T36.7 P86 R18 BP134/87患者神志呈中昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射均消失。 GCS评分为6分。左侧额颞顶局部颅骨缺如，骨窗张力中等。四肢肌力无法检查。阳性体征： 双侧巴氏征阳性，全身
3、消瘦明显，颈部抵抗，阵发性肌张力增高。,1）痰细菌培养示 鲍曼氏不动杆菌2）白蛋白：26.7g/L(40-55g/L)。3）C反应蛋白CRP：38.27mg/L(0-8mg/L)C反应蛋白定义：指在机体受到感染或组织受损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。CRP升高与感染的程度正相关。,实验室检查,目前医嘱及既往史：,按神经外科常规护理，一级护理，匀浆饮食(300mL ，6/日)，给予抗炎、化痰、补充蛋白、降糖、营养、辅助神经功能恢复等药物治疗。有高血压、糖尿病史，无手术、外伤史，否认药物过敏史及输血史。,目前医嘱,既往史,术前CT,术后CT,2015-9-27 2015-11-29,
4、胸片对比,护理评估,疾病评估：高血压脑出血的预后不良，总病死率超过50%。4060岁组病死率为40%左右。多数生存的病人，常遗留一些永久性后遗症，如偏瘫、不完全性失语等。 意识、瞳孔、生命体征评估：意识呈中昏迷状态， GCS评分为6分， 双侧瞳孔不等大，左侧直径3.0mm，右侧直径2.0mm，对光反射均消失。 生命体征不稳定。 神经功能评估：意识障碍、颈部抵抗、肌力无法检查、阵发性肌张力增高、四肢肌肉萎缩、GCS评分为6分、双侧巴宾斯基征阳性。 家庭情况评估：患者为青壮年，已婚已育，现由老母亲和爱人照顾，有一女儿正读高三，家属情绪波动比较大，思想负担很重。,护理诊断,1、气体交换受损：与肺不张
5、有关 2、感染：与气管切开、长期留置尿管、血糖控制不稳定有关 3、营养失调：低于机体需要量 4、有误吸的危险：与意识障碍及呼吸道分泌物增加有关 5、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及营养不良有关 6、废用综合征 ：长期卧床，不能进行正常的行为与活动有关 7、有下肢静脉血栓的危险：与长期卧床下肢活动障碍有关 8、有受伤的危险：与意识障碍及肌张力高有关,望各位护理专家提出宝贵意见！,以下是我们通过护理干预但效果不显著的护理问题，希望通过这次讨论提出建议！ （1）感染的危险：与尿管无法拔除有关 （2）营养失调：低于机体需要量 （3）静脉给药困难：有无PICC置管的可能性 （4）有照顾者角色紧张的危险：与患者预后未达家属心理期待有关,谢谢！,护理诊断：感染,因素： 1、侵入性操作2、使用激素性药物3、气管插管4、手术,
