危重患者的液体管理.ppt

1、危重患者的液体管理,李百强 南京军区南京总医院 普外研究所SICU,正常成年人水摄入与排出,ICU危重病人？ 出入量统计方式,水平衡调节,通过调节水的摄入和排出实现 人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器 缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH 尿量 下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1就产生反应,危重病患者的容量缺乏,绝对性低血容量外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出,相对性低血容量血管床容量增加,危重病患者的容量缺乏,发热500 ml/d/C (38C以上)胃肠道丢失腹泻

2、或肠梗阻-常被低估呼吸机/气管切开 湿化不良-很容易被忽略 毛细血管渗漏综合征重症急性胰腺炎、严重全身性感染,组织灌注不足的表现,皮肤花斑 四肢冰冷 尿量减少 意识障碍 乳酸酸中毒 代谢性酸中毒 毛细血管再充盈时间延长,依据临床表现判断容量状态,低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低,脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积,体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性,肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒,

3、动态指标,静态指标,容量状态评价,液体治疗,危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失 每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件 个体差异很大 为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分,液体治疗目的,维持机体有效循环血容量-保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体,补液,细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过,静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为5

4、00ml; 输入5%GS或10%GS 过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml 血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克正常血浆蛋白水平 200ml血管内容量低血浆蛋白水平下血管内容量增加 200ml,补液 & 血管内容量,晶体 or 胶体？,晶体液 主要成分是钠，输入晶体液后仅20存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5GS等胶体液 在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。,晶体与胶体的比较： a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶

5、体需要量是胶体的24倍，扩容时间需2倍； b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体； c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够； d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。,晶体 or 胶体？,争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体补充功能性细胞外液 胶体维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体!,确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！,晶体 or 胶体 ?,恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注 液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注,液体管理,系

6、统化动态化个体化,液体管理系统化,输液量 输液速度 常规指标：心率、血压 、出入水量、尿量、皮肤温度、神志 平均动脉压（MAP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉嵌压（PAWP） 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与肾功能监测等,导管末端位置 体位 血管张力 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力-呼吸机,影响CVP的因素,大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响， PAWP和CV

7、P不能准确反映心脏容量负荷 中心静脉压监测的意义在于：液体负荷试验 & 持续测量对照,出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside,液体管理动态化,年龄 器官功能状态 疾病严重程度 PICCO 4P医学,液体管理个体化,容量负荷试验,用于血流动力学不稳定患者 定量反映输液过程中心血管的反应 快速纠正液体缺乏 避免液体负荷过多的风险,容量负荷试验-液体选择,基础疾病 丢失液体种类 循环衰竭的严重程度 血清白蛋白水平 出血的危险性,容量负荷试验输液速度,确定一定时间内的输液

8、量 没有硬性规定 使用输液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32

9、: 858-873,容量负荷试验-判断标准,每10分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液 CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 CVP 5 mmHg 停止快速补液,每10分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液 PAWP 3 7 mmHg 暂停快速补液, 等待 10分钟后再次评估 PAWP 7 mmHg 停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979;

10、58:124132,CVP对容量负荷试验的反应,10,CVP (mmHg),容量不足,容量足够,容量过多,容量负荷试验-意义,定量的客观指标替代了主观判断Lets see what happens and call me if you are in doubt. 容量缺乏得到更快纠正 减少容量负荷过多的危险,肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B, P

11、ott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641,主张限制输液者的观点,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at

12、 an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h达标，Scv

13、O2 70% 结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5% vs 30.5%).,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups. Despite more volume resuscitation in the EGDT

14、group during initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio (p =0.34).,EGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is seen in the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01).,强调对脓毒症的早期认识及早期干预,在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的益处明显推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段

15、占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:13681377,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执 行， 一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲 击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显

16、 高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且 EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求 都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。,胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）SSC 2008 指南,2012 SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新,Conclusions :Although there was no significant dif

17、ference in the primary outcome of 60-day mortality, the conservative strategy of fluid management improved lung function and shortened the duration of mechanical ventilation and intensive care without increasing nonpulmonary-organ failures. These results support the use of a conservative strategy of

18、 fluid management in patients with acute lung injury.,N Engl J Med 2006;354:2564-75,肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。 多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。 正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中

19、，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。 在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,早期和晚期脓毒症:血流动力学比较,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252263,EGDT结果能否用于ICU临床？ EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同： 急诊就诊者ScvO2 为 49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2 65% 时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成 EGDT was per

20、formed in the pre-ICU or ED phase of the disease , with in hours of patient presentation. 早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！,早在1942年 Cuthbertson 等就描述了休克的“ebb and flow” the ebb-phase -复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressive fluid resuscitation.”的出现指导临床 当患者出现“an increased c

21、ardiac output, normal tissue perfusion where diuresis occurs”, “flow phase ”到来了。临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。,ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？A real challenge,Durairaj L,et al. CHEST 2008; 1

22、33:252263,在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury Liberal, Conservative, or Both?,Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600,液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。 危重症患者初期治疗的目标尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细

23、胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2 /VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的,组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）,治疗过程-动态,对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。,液体复苏-负面影响,胸腹腔积液 组织水肿 CS AKI 低体温 凝血功能异常让病人活下来！,危重患者液体治疗-常见误区,CVP高时应当限制输液 胸片显示肺水肿时应当限制输液 短期内已经大量输液后应当限制输液 心动过速由液体缺乏引起, 此时应当加快输液 输液使CVP达到12 mmHg, 以除外低血容量,医学参考报-重症频道,小 结,液体管理是危重症患者救治成功的基础 液体管理需要系统化、动态化、个体化 休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后 要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响科学评估 谨慎处理 动态观察 群策群力,