1、危重患者的血糖控制及护理进展,目录,危重病人血糖控制的目标,危重病人异常血糖的现状,危重病人血糖监测的方法,我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常,随机血糖值范围,不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%),赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,65%危重症患者存在血糖异常,高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association
2、 between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,Text in here,血糖波动,低血糖,ICU危重症患者的死亡风险,血糖的来源和去路,血糖 3.89 6.11,CO2+H2O,其他糖,肝，肌糖原,脂肪，氨基酸等,肝糖,非糖物质,食物糖,消化吸收,分解,糖异生,氧化分解,糖原合成,磷酸戊糖途径等,脂类，氨基酸代谢,血糖水平的调节,升血糖激素：胰高血糖素肾上腺皮质激素肾上腺髓质激素生长激素甲状腺素性激素
3、,降血糖激素：胰岛素(体内唯一降低血糖的激素),危重症患者的高血糖发生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,患者发生高血糖的原因及机制,1.应激反应危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。早在1877年GlaudeBernard就描述了在失血性休克中的高血糖情况3。不明原因的高血糖是感染或炎症反应的信号, 这种高血糖是由于激素和细胞因子水平增加引起的。1.1.1 1)升糖激素在应激状态下, 下丘脑
4、-垂体-肾上腺轴(HPA)过度兴奋,促分解激素, 如糖皮质激素、 胰升糖素、生长激素、儿茶酚胺等分泌增多, 而胰岛素分泌相对减少, 胰升糖素/胰岛素比例失调, 从而使糖异生增加, 肝糖原和肌糖原分解增加, 糖的生成速率明显增加。 2)细胞因子在严重应激状态下, 来自不同组织的多种细胞因子对高血糖的产生也具有十分重要的作用。已知细胞因TNF-主要通过调节胰岛素受体后信号的传导, 造成肝脏和骨骼肌对胰岛素耐受而使血糖增高4。 2 高龄年龄也与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比, 其高血糖发生率分别为38%和0%6,患者发生高血糖的原因及机制,3 糖摄入过多肠外营
5、养( PN) 和肠内营养“ overfeeding ”均可引起高血糖。有研究显示, 一组接受PN治疗的非糖尿病患者, 葡萄糖输注速率超过4mg/( kgmin) 的患者中50%可能发生高血糖; 相反, 葡萄糖的输注速率小于4mg/ ( kgmin) 时,发生高血糖的危险明显降低7。还有研究表明, 床旁血液滤过中置换液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超滤液中丢失的葡萄糖约为80g/d时, 提示葡萄糖摄入量明显增加。 4 其他糖尿病、肥胖症、某些药物, 包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。,应激性高糖血症,应激性高糖血症是指机体遭受打击后血糖高于正常范围，不论既往是
6、否合并有糖尿病。住院高血糖诊断标准:患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7. 8mmol/ L(E 级)。 应激性高糖血症是危重症患者普遍存在的问题，通过影响机体代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并成为独立因素影响危重症患者预后,胰岛素抵抗,靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平,机体胰岛素抵抗,糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取 儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致机
7、体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因,胰岛素抵抗三种形式,抵抗,胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素才能引起正常量反应。,靶器官对胰岛素的反应性降低,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。,靶器官对胰岛素的敏感性及反应性均降低。,应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗,Bloomgarden提出, TNF-所致的胰岛素抵抗的机制: 降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性 抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功能
8、的下降。,高血糖的危害,1.高血糖可以降低机体的免疫功能, 如T淋巴细胞水平改变, 吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降9, 微生物在高糖环境下生长繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明显增加。2.高血糖也可降低补体的活性, 糖通过补体进行糖化作用, 和微生物竞争与补体的结合, 抑制调理作用。Sarah等11研究发现, 血糖水平超过6.08.0mmol /L的非糖尿病缺血性中风患者的住院病死率增加3倍, 提示高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用。3.高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素。在全身性感染及烧伤患者中,糖氧化的速率显著增加, 糖的异生.摄取和利用也增加, 显示出在应激状态下, 机体对能量
9、负荷的需求是增加的12, 而机体营养底物的供给是维持机体组织、器官功能的基础, 高度应激状态下的高能耗、高氧耗和高分解代谢更加重了机体能量储备的耗竭, 最终可以导致细胞水肿、溶解和器官功能衰竭。,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,应激性高血糖患者死亡风险更高,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,与血糖正常人群相比， 死亡风险增加的倍数,*P0.05，vs.血糖正常人群,在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(
10、空腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次 在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后 与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p0.05） 已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p0.05）,应激性高血糖与预后,Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。 血糖浓度（ mean ） ICU 病死率 % 80-99 mg/dL 9.6 100-119mg/dL 12.5 300mg/dL 42.5Krinsley JS. Mayo Cl
11、in Proc. 2003 ； 78:1471-1478 （ n=1826 ， Mix-ICU ） 不同血糖水平影响感染性并发症的 meta 分析表明： 血糖：180mg/dl vs.150mg/dl ，感染并发症增加 61 ； 血糖：160mg/dl vs.144mg/dl ，感染并发症增加 42 。,低血糖增加危重症患者的死亡风险,0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,糖尿病,死亡率（%）,70,70-80,80-90,90-100,100-110,300 290 -300 280 -290 270 - 280 260 - 270 250 -260 240 -
12、250 230 -240 220 -230 210 -220 200 -210 190 -200 180 -190 170 -180 160 -170 150 -160 140 -150 130 -140 120-130 110-120,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.,n=16,871,平均血糖（mg/dl）,16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系,无糖尿病,全部患者,6.7 mmol/L,3.9 mmol/L,心肌梗死血糖的“J”形相关性,重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖,近年来相关的研究显
13、示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudema
14、ns-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,3.血糖严格控制对 SICU 预后的影响,国内外相继展开了单中心与多中心前瞻研究，试图通过强化胰岛素治疗，使应激性高血糖得到控制， 并由此改善危重症预后。 其它单中心研究中有些获得了改善预后的效果，但目前
15、尚无来自多中心的研究结果，低血糖是一个重要的负面影响因素。,胰岛素,胰岛素是控制血糖的首选药物, 在改善预后方面具有独特的作用, 其不依赖血糖浓度, 在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎效应, 除能降低血糖, 抑制有潜在危险性的前炎症介质( TNF-、巨噬细胞移动抑制因子) 外, 还能直接促进呼吸肌合成代谢, 减少高血糖对神经轴突的损伤, 加快缺血部位的恢复, 减少缺血再灌注损伤30。但在危重症患者抢救中, 当患者不能进食, 存在酮症、昏迷、感染和多脏器功能衰竭时,胰岛素强化治疗很难通过皮下注射来达到目的, 必须采用静脉滴注的方法31。,AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐,Moghiss
16、i ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012,American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63,2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American Col
17、lege of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳实践建议： 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL) 应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加,中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（2013）要点, 证据等级 参照美国糖尿病学会（ADA）的证据等级分级标准，标注于相应推荐后的括号中。 住院高血糖制定标准 患者住院期间任意时间点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L(E级)。 高血糖管理总体原则 针对不同患者制定个体化的血糖控制目标；
18、 一般情况下不必快速降糖和快速达标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标； 降糖治疗应尽量避免低血糖，尽量避免超重和肥胖患者体重增加；另一方面，不能因采用宽松血糖管理目标而增加感染和高血糖危象的风险。 血糖控制目标分层 1. 一般控制： 空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）：68mmol/L； 餐后2h血糖（2hPBG）或不能进食时任意时间点血糖水平：810 mmol/L。 2. 宽松控制： FBG或PMBG：810mmol/L； 2hPBG或不能进食时任意时间点血糖水平：812 mmol/L，特殊情况可防宽至13.9 mmol/L。 3. 严格控制： FBG或PMBG：4.46.0mmol
19、/L； 2hPBG或不能进食时任意时间点血糖水平：68 mmol/L。,防止低血糖,在ICU中严格血糖控制技术已经得到应用, 但面临着能否提供一个安全有效的方法的挑战。有人报道13, 危重患者持续静脉给予胰岛素, 不可避免地会提高低血糖的发生率,但系统回顾性分析中发现, 强化胰岛素治疗中, 反复低血糖发作的患者与无反复低血糖发作的患者相比, 其神经、心理功能及生活质量没有差别。王灵聪等33采用皮下注射胰岛素的方法, 发现强化胰岛素治疗组与常规治疗组比较, 低血糖发生率有所增加,但并无显著性差异。在Ohkubo34的研究中,低血糖发生率比较低, 两组之间没有差别。Van den Berghe13
20、报道, 强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%( 低血糖定义为2.2mmol /L) , 这种低血糖并不使临床恶化, 但如果血糖2.2mmol /L时, 可导致神经系统不可逆性损害, 故迅速发现和纠正低血糖非常重要。低血糖患者多发生在禁食、病情极危重或胰岛素过量时, 往往同时发生生命体征的变化, 如心率加快、血压下降、大汗等, 因此, 在应用胰岛素的同时, 应注意输注糖和营养, 并定时进行血糖监测, 以减少低血糖的危险。,正确监测血糖,严格血糖控制是将血糖控制在正常水平, 血糖的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行。,快速血糖测定是一种快速有效监控血糖的手段,张涛等23研究发现, 用快速
21、血糖仪分别测定静脉全血和指端毛细血管的血糖值, 与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖三者比较, 毛细血管血糖值与实验室用葡萄糖氧化酶法测定的静脉血清糖结果相符, 提示快速血糖仪所测的毛细血管血糖是可靠的,但血糖仪测静脉全血血糖的可靠性差, 不推荐使用。,快速血糖测定影响因素,指端皮肤消毒方法对测定结果会产生一定的影响。 使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血, 否则水分稀释血液,而且酒精也会对试纸上的氧化酶产生影响, 从而导致测量值不准确。 现在临床上使用的血糖仪多是通过比色感应来测定血糖值,为避免干扰比色感应，影响结果的准确性不主张用碘酒消毒。,毕惠敏25研究显示, 不同手
22、指指端血糖值存在差异。近69%的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值,近25%的被测试者食指血糖值超过无名指, 因此需监测血糖值的患者在一段时间内应相对固定在同一手指指端采血。采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄26处为佳。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜, 一般进针深23mm,自然流出血液27使血珠呈豆粒大小即可, 采血不足可导致血糖值偏低, 采血过多也会造成血糖值有偏差28 。,快速血糖仪也存在一定局限性 血糖浓度范围最高只能达到33mmol /L, 血糖值过高时快速法测定血糖是不可靠的。需抽静脉血化验,以免诊断失误。快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存, 定期校正, 防止潮湿
23、, 以免影响血糖值的准确性。,血糖严密监测,动态监测 TPN、EN：营养治疗前、治疗中PO：空腹、餐前、餐后、夜间血糖取血部位 A取血 V 取血Fingerstick （ capillary glucose ）,血糖检测频率,a.如果血糖 200mg/dl 或 20mmol /L, 则需要30min测1次血糖。,血糖严密监测,血糖调整应根据血糖变化，成比例调整，输液泵控制营养液与胰岛素液的输注速度出现与感染有关的血糖增高时，密切监测血糖水平应用较大量的皮质激素时（如氢考90mg），需酌情增加胰岛素用量；血糖监测每隔12hr测定，稳定后每隔 4hrs 测定,对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特
24、别关注,小结,高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具,危重患者临床营养支持极其关键,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,1,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006,危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。 欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：,高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素,提供能量 控制血糖的配方元素考虑,Text in here,膳
25、食纤维,其他微量 元素,控制血糖,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。,危重病人营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN） 任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN） 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许
26、性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,营养支持的方式,危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。,PN的应用指征,不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,肠外营养支持的禁忌,存在以下
27、情况时，不宜给予： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。,PN的主要营养素及其应用原则,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整。 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,PN的主要营养素及其应用原则,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮(16%蛋白质量)0.20-0.25g/kgday；热氮比100150k
28、cal:1gN。 水、电解质、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 。 特殊营养素 。,EN的适应症,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。 PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。 在条件允许时应尽早开始肠内营养 。,EN的优点,全面、均衡，符合生理； 维护胃肠道功能； 提高机体免疫力； 降低高分解代谢； 减少术后并发症 经济又安全。,维护胃肠道功能,维持胃肠道结构与功能的完整性； 保护肠粘膜屏障，防止细菌易位； 维持消化液和消化道激素的分泌， 保护肝脏功能； 刺激和促进受损的肠道尽快恢复功能。,提高机体免疫力,改善病人营养
29、状态，提高免疫力； 保护肠粘膜屏障，防止因细菌易位造成的肠源性感染； 刺激胃肠道分泌免疫球蛋白。,EN禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时； 严重腹胀或腹腔间室综合症时。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养途径选择与营养管放置,经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 经鼻空肠置管喂养：优点是返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 经皮内镜下胃造口：优点是可长期留置营养管。 经皮内镜下空肠造口术
30、：优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,特殊营养素谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素(tissue specific nutrient)。,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能
31、源物质,维护肠黏膜屏障，减少肠通透性，防止细菌、内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,机体保持足够的谷氨酰胺可以,特殊营养素谷氨酰胺,特殊营养素谷氨酰胺,接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d (0.30.58g/kg.d)。 临床上常用甘氨酰-谷氨酰胺，或丙氨酰-谷胺酰胺二肽进行补充。 补充谷氨酰胺双肽0.7g/kg.d 。,特殊营养素鱼油（-3脂肪酸）,-3脂肪酸通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6脂肪酸）代谢的中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯
32、产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 -3脂肪酸还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 -3脂肪酸被认为有效的免疫调理营养素。 营养支持时可添加药理剂量的鱼油（0.10.2g/kgd） 。,特殊营养素精氨酸,精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。,生长激素在重症病人的应用,属于合成代谢激素，其主要生理作用是促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善氮平衡。 渡过急性应激期的重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。,结要,营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置； 途径首选EN，PN是EN 的补充与替代； 急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）； 注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、 -3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。,谢谢！,
