1、急性胆道感染,Part1 病例回顾,Day0：,男性 85岁 主诉：上腹痛7小时 （诱因：进食月饼） 既往史：高血压病、慢支、胆囊切除术 查体：T：38.2、BP 157/76mmHg、SPO2 95%双肺湿啰音、哮鸣音 上腹部剑突下压痛 检查：血常规：WBC 12.05109/L、NEU% 90.7%、H-CRP 15.24mg/L胸腹部CT：慢支、肺气肿 腹部未见外伤性改变,Day1：,入院诊断：1.腹痛待查：急性胰腺炎？急性胆管炎？ACS?2.高血压病 3.慢性支气管炎急性发作 4.肺心病 心功能3级治疗：头孢噻肟抗感染及对症治疗入院当天出现寒战、体温40，给予异丙嗪、消炎痛栓好转血培养
2、：肺炎克雷伯杆菌,Day 2,主诉：腹痛有缓解 查体：上腹部压痛 相关检查：心电图、心肌酶（-） 腹部彩超（-）、血淀粉酶（-）血常规： WBC 19.01109/L、NEU% 88.5%、H-CRP 134.6mg/LPCT 20.59ng/ml 肝功能：ALT 103U/L、AST 67U/L,Day 3,主诉：无明显腹痛 查体：上腹部明显压痛 检查：淀粉酶（-）胸腹部CT：肝内胆管积气增多，双侧胸腔积液（右侧明显）治疗：加莫西沙星、禁食、补液,急性胰腺炎？,急性胆管炎？,Day4,主诉：腹痛不明显 查体：上腹部压痛稍缓解 检查：血脂肪酶（-） 尿淀粉酶（-）血常规：WBC 8.09109
3、/L、H-CRP 71.7mg/LPCT： 2.61ng/ml肝功能：ALT 58U/L、AST 27U/L,Day5,患者转外科，考虑：急性胆管炎,Day7,症状：无上腹痛 体征：腹部无明显压痛 检查：淀粉酶（-）PCT 0.5ng/ml腹部CT：肝内胆管积气较前减少,Part2 急性胆道感染,胆道感染,分类：胆囊炎：急性、慢性胆管炎：急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎 病因：胆道结石 胆道梗阻 胆汁淤积,病因,胆道梗阻我国：肝内外胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄国外：胆道肿瘤、良性病变所致狭窄、先天性解剖结构异常近年：手术所致胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置入内支架等 细菌感染G-菌为主
4、：大肠杆菌、克雷伯菌最常见G+菌：肠球菌厌氧菌：25-30%合并,临床表现,青壮年多见，曾有反复胆道感染史或胆道手术史Charcot三联征、 Reynolds五联征腹痛：剑突下或右上腹 绞痛 阵发性发作或持续性疼痛阵发性加剧寒战高热：弛张热 39-40黄疸：严重程度取决于梗阻程度、部位、有无感染休克：可出现躁动、谵妄 神经系统症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷 体征：剑突下或右上腹压痛，可有腹膜刺激征,相关检查,实验室检查：白细胞计数升高肝功能损害、凝血酶原时间延长PaO2下降、酸中毒、电解质紊乱影像学检查：B超、CT、MRCP,诊断标准,确诊急性胆管炎：症状和体征2项+实验室检查+影像学检查 疑似急性胆管炎：仅症状和体征2项,严重程度,重症胆管炎：符合重度评估标准1-6项中任何一项,治疗,抗菌及支持治疗轻度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂或氟喹诺酮类(莫西沙星) 2-3d中重度：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、三四代头孢菌素，无效可改用碳青霉烯类药物 外科治疗：解除梗阻轻度：病因治疗中重度：首选EST、ENBD 次选PTCD 最次 开腹胆道引流术,病例回顾,干扰因素： 慢支急发 寒战高热为一过性 腹痛不明显，抗感染后好转 查体时上腹部压痛部位不典型 腹部B超未提示胆总管异常,谢谢！,
