1、 CHA 手 术 安 全 核 查 表 -试 行施 手 术 名 称 ： 日 期 ： 科 别 ： 住 院 号 ： 实1. 患者麻醉手术前 (开始) 2.皮肤切开之前（暂停） 3.患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认记录实施手术的名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和签名 ）手术标本确认 患者姓名 病案号皮肤完整性检查 是 否 引流管 有 无 尿管 有 无 其它管路： 仪器设备需要检修 是 否 病人去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 无 n 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 手术部位标识 是 否 麻醉安全检查完成 是
2、否 血氧监测建立 是 否 患者过敏史 有 无 气道障碍或呼吸功能障碍有 无 静脉通道建立完成 是 否 皮肤完整性检查 是 否 计划自体 / 异体输血是 否 假体 植入物 金属有 无 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 手术风险预警 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 其它 麻醉医师陈述：强调关注点 应对方案 手术护士陈述：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 术前 60 分钟内给予预防性抗生素是 否 需要相关影像资料是 否 其它：有 无 在与核对项目相应的框内“”打钩“”即可完成！手术医生签名： 麻醉师签名： 巡回护士签名： C
3、HA 手 术 风 险 评 估 表 （ 试 行 ） 日 期 ： 科 别 ： 住 院 号 ： 实 施 手 术 名 称 ： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级( ASA 分级) 3.手术持续时间I 类手术切口（清洁手术） 0P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 T1：手术在 3 小时内完成 0T2：完成手术，超过 3 小时 1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0II 类手术切口（相对清洁手术） 0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1P4：有严重系统性疾病，已
4、丧失工作能力，威胁生命安全。1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 1III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 P6：脑死亡的患者 14.手术类别开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口 1.浅层组织手术 IV 类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术 3.器官手术 随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“打钩“”后，分值相加即可完成！严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。4.腔隙手术 急诊手术 手术医生签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3-
