1、手 术 安 全 核 查 表科 别： 患者姓名： 性别： 年龄：病案号： 麻醉方式： 手术方式：术 者： 手术日期：麻醉实施前 手术开始前 患 者 离 开 手 术 室 前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认： 是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确： 是 否 静脉通道建立完成： 是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否
2、 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它 麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它 手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用 药情况 其它 是否需要相关影像资料： 患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊 离院 其他： 其他： 是 否其他： 手术医师签名： 手术医师签名： 手术医师签名： 麻醉医师签名： 麻醉医师签名： 麻醉医师签名： 巡回护士签名： 巡回护士签名： 巡回护士签名： 核查时间： 核查时间： 核查时间： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
