1、烟台市城镇居民基本医疗保险政策指南（2011 完整最新版）烟台市城镇居民基本医疗保险政策指南我市城镇居民基本医疗保险自启动实施以来，政府补助标准进一步提高，参保覆盖范围不断扩大统筹基金医疗保障及互助共济能力进一步增强，为提高医疗保险待遇，减轻参保居民负担，政策完善如下：一、城镇居民基本医疗保险的参保范围主要是我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本市户籍的城镇居民： 一是未成年居民，指中小学阶段学生( 含职高、中专、技校学生 )、学龄前儿童及其他未满 18 周岁的未成年居民； 二是老年居民，指男满 60 周岁、女满 55 周岁以上的城镇居民；三是成年居民，指其他非
2、从业城镇居民。四是驻本市内各类全日制普通高校( 包括民办高校、科研院所)中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、全日制研究生。 未享受城镇职工基本医疗保险待遇的退休人员及领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，也可参加城镇居民基本医疗保险。己参加新农合医疗的城镇居民( 含村改居后的城镇居民)，可在当年新农合缴费年度期满后，参加城镇居民基本医疗保险。未参加新农合医疗的村改居城镇居民，可直接参加城镇居民基本医疗保险。二、城镇居民医疗保险的费用筹资标准及缴费办法(一)具体筹资标准1、一般未成年居民每人每年个人缴纳 40 元，低保和重残未成年居民每人缴纳 10 元，城市无劳动能力、无生活来源、无法定瞻
3、养抚养人的未成年居民(以下简称“三无人员 “ )缴纳 5 元。2、老年居民按照每人每年个人缴纳 150 元，低保和重残老年居民每人缴纳 36 元，三无老年居民缴纳 18 元。3、成年居民按照每人每年个人缴纳 280 元，低保和重残成年居民每人缴纳 36 元，三无成年居民缴纳 18 元。对于符合城镇低保对象、重度残疾人及“三无人员“多重条件的，只按其中最低缴费标准进行缴费。(二)个人负担部分的缴费办法1、在校学生，由所在学校负责统一代收代缴。每学期初，学校按学籍代收参保学生下一年度的保险个人缴纳部分，医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。2、老年居民、成年居民以及非学生的其他未成年居民，由其户籍所
4、在地的街道(乡、镇)劳动保障服务机构代收代缴。保险费按年度一次性缴纳，每年的 8 月 1 日至 9 月 30 日为缴费期。医疗保险待遇自缴费期次月起开始享受。对于己参保的老年、成年居民，居民只需携带医疗保险证或身份证前去缴费即可。但对于2008 年符合参保条件未参保的居民以及新迁入人员或新生儿等新符合参保条件的居民，在办理参保登记手续时，需填写城镇居民基本医疗保险参保人员信息登记表，并需提供本人身份证、户口簿原件及复印件，一寸近期彩色免冠照片两张(1 周岁以下的可不提供) ，集体户口的可携带集体户口簿原件及复印件，登记表一般由参保人或其供养、监护人填写，填写有困难的可由工作人员代填。填写完成后
5、，参保人或其供养、监护人应在登记表上签字确认。低保、重残及“ 三无“人员还应携带中华人民共和国残疾人证、山东省城市居民最低生活保障证或福利证原件及复印件、领取失业保险待遇期满的城镇失业职工，需同时提供本人的失业证 ，如上述证件丢失，应由发证部门补发或出具证明，未及时提供补发证件或有效证明的，当年度不能按上述特殊人员缴费并享受待遇。3、符合参保条件未缴费或中断参保缴费的，在以后参保时，应一次性补缴以往应由个人负担的医疗保险费。医疗保险待遇从参保缴费次月起开始享受，补缴期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。三、医疗保险待遇根据国家有关规定，城镇居民医疗保险重点解决住院和统筹病种门诊医疗费用
6、支出，不建个人账户。我市在重点保障住院和统筹病种门诊医疗的基础上，对未成年居民适当兼顾意外伤害门诊医疗；对成年居民和老年居民适当兼顾普通门诊医疗。城镇居民医疗保险在支付待遇前设起付线，具体为：在一、二、三级定点医疗机构住院的，每次起付线分别为 300 元、500 元、700 元；统筹病种门诊起付线，一年 300 元；未成年居民意外伤害门诊起付线，每次 100 元；成年居和老年居民普通门诊起付线，一年 700 元(限药品费用)。在一个医疗年度内，住院及统筹病种门诊医疗费用，统筹基金最高支付限额为 8 万元。(一)住院医疗费的报销比例及报销办法一个医疗年度内，参保人员每次因病住院发生的符合规定的医
7、疗费用，在起付线至最高支付限额内，统筹基金根据医院等级按标准支付：一级医院支付 70% ，二级医院支付 60% ，三级医院支付 50%。城镇居民连续缴费( 不含补缴年限 )满五年以上的，住院费用支付比例提高 5%。参保患者出院后，由定点医院在规定的时间内完成医疗费用结算工作。(二)门诊医疗费的报销比例及报销办法1、统筹病种门诊统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个医疗年度内，在起付线标准至最高支付限额内，统筹基金支付 50%。统筹病种患者发生门诊医疗费用，由定点医院负责结算。2、普通门诊(1)未成年居民。因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用，超过 100 元以上的部分，由
8、统筹基金支付 80%，一个医疗年度内最高支付限额为 600 元。 学生发生的医疗费，由学校负责按规定到所属的医疗保险经办机构结算；其他未成年居民，由居住地的街道(乡、镇 )社区卫生服务中心负责结算。 (2)成年居民和老年居民。在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的，在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用(限药品费用) ，超过起付线的部分，由统筹基金支付 30%，一个医疗年度内最高支付限额不超过 72 元。参保患者发生的普通门诊医疗费用，由居住地的街道( 乡、镇)社区卫生服务中心负责结算。四、住院管理(一)首诊住院管理为扩大参保居民就医选择权，方便就医，取消参保居民市辖区首诊二
9、级以下(含二级) 定点医疗机构住院限制，参保患者可根据病情需要合理自主选择定点医疗机构住院治疗。参保居民因病需要住院治疗，要自办理住院手续起的两个工作日内凭本人医疗保险证到定点医疗机构的医保办办理医疗保险登记手续，并将医疗保险证存放在所住病房的护士站，以备医保处工作人员稽查。(二)转诊住院治疗参保居民因病情需要市外转诊治疗的，必须由其就医的三级定点医疗机构副主任以上医师提出申请，填写烟台市城镇居民基本医疗保险市外转诊审批表 ，由分管院长签字及定点医疗机构医保办盖章后，报市医疗保险经办机构备案。转诊的医疗费用，由转诊的三级定点医疗机构代为报销。经批准异地转诊就医发生的符合规定的医疗费用，转往省内
10、医院的，个人首先负担 15%；转往省外医院的，个人首先负担20% ，剩余部分按试行办法(烟台市人民政府第 109 号市长令) 的有关规定报销。异地转诊医疗费报销额的 90%由医疗保险基金承担，10%由转诊医院承担。转诊的医疗费用，由本人或其代理人在患者出院 15 日内，持烟台市城镇居民基本医疗保险异地转诊申请表、住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，到本人转诊定点医疗机构审核结算。(三)异地居住住院异地( 五区以外 )居住一年以上的参保居民，应到参保地医疗保险经办机构领取 异地就医登记表一式二份，由本人或者亲属按要求详细填写，医疗保险经办机构、参保居民各执一份。异
11、地医疗待遇计发时间以医疗保险经办机构备案时间为准。异地就医登记表所填内容发生变化时，参保居民或联系人应在15 日内，以书面形式通知医疗保险经办机构。参保居民应在居住地的地级市范围内选择二级以下( 含二级)和三级两所公立的定点医院作为异地就医医疗机构。所选定点医院原则上一年之内不得变更，如因居住地发生变化或因病情需要更改定点医院的，需重新办理异地就医手续。异地就医后，在烟台市辖五区发生的医疗费用不予报销。办理异地住院的参保居民因病住院后，应在三日内将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息，通知参保地医疗保险经办机构。出院后应在 15 日内持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费
12、用明细清单等材料报送街道( 乡镇 )社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心负责到参保地医疗保险经办机构审核结算。(四)非定点医疗机构急诊住院需急诊抢救的参保居民可先就近住院，但必须在 3 个工作日内，将住院日期、医院名称、科室、床位号、疾病诊断等信息报参保地医疗保险经办机构备案，病情稳定后需继续治疗的，应及时转至定点医疗机构就医。出院后 15 日内，需持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料，报参保地医疗保险经办机构审核结算。参保居民外出、探亲、旅游等期间，非急症在外地医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。五、门诊管理(一)统筹病种门诊管理1、统筹病种范围
13、(共 16 种) ：白血病、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、脑出血后遗症、颅内占位性病变、椎管内占位性病变、全身各系统恶性肿瘤、重度烧 伤、肝硬化失代偿期、慢性肺源性心脏病( 肺、心功能失代偿期) 、慢性心力衰竭 (心功能 E 级以上) 、糖尿病合并并发症、脑梗塞后遗症、系统性红斑狼疮、再 生障碍性贫血、股骨头坏死(行减压植骨手术后，3 年以内或行全髓关节置换术前 )、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、 强迫症)。具体诊断标准按烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则执行。2、统筹病种认定。除白血病、全身各系统恶性肿瘤及已进行透析疗法的慢性肾功能衰竭(肾衰竭期
14、)患者，经门诊确诊可提出统筹病种认定申请外，其 他病种患者因病在二级以上(含二级) 定点医院住院，经过系统治疗，出院时仍符合统筹病种认定条件的，可由定点医院副主任以上医师提出统筹病种认定 申请，填写统筹病种认定申请表。参保患者持统筹病种认定申请表扒出院记录(须加盖医院印章)、相关检查化验报告单、两张一寸彩色照片，报参保地医疗保险经办机构备案。当地医疗保险经办机构根据参保居民统筹病种申报情况，择期对申请统筹病种的参保人员进行统一体检；对符合统筹病种条 件的参保人员，由医疗保险经办机构统一发放烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本。 医疗待遇计发时
15、间以医疗保险经办机构确认时间为准。3、门诊就医。持居民医疗保险证 、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历、烟台市城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本到户 口所在地或居住地的社区卫生服务中心就医。(二)普通门诊管理1、未成年居民发生意外伤害门诊时，应持本人医疗保险证就近到定点医疗机构就医，需急诊抢救的不受“定点“限制，可就近就医。未成年居民意外 伤害的需本人或监护木写明情况经过，由居住地街道(乡、镇)劳动保障服务机构或学校盖章加以证明，经医保经办机构调查取证后，属于统筹基金支付范 围的，给予报销。2、成年居民和老年居民普通门诊，需持居民医疗保险证 ，到户口所在地或居住地的社区卫生服务中心
16、就医。由社区卫生服务中心建立成年居民和老年居民普通门诊台帐，范围内药品费用累计达到700 元以上的部分，按规定结算。六、六区住院定点医疗机构范围烟台毓璜顶医院、烟台山医院、烟台中医院、解放军 107 医院、烟台市芝宋医院、烟台市海港医院、烟台海军 407 医院、烟台经济技术开发区医院、福山区人民医院、牟平人民医院、牟平区中医院、烟台市毓璜顶医院莱山分院、烟台凤凰台医院、新安总医院、烟台市传染病医院、烟台市肿瘤医院、烟台市心理康 复中心、烟台市口腔医院、芝宋区肺科医院、康爱眼科医院、癌症康复医院、芝宋区妇幼保健院、烟台万华医院、烟台通华医院、烟台市芝宋区黄务中心卫生院、烟台市芝果区幸福医院、烟台
17、市只楚医院、烟台海洋医院、新东方中西医结合医院、开发区首钢医院、开发区八角卫生院、开发区古现镇医院、开发区大 季家镇医院、福山区门楼镇卫生院、福山区斗余镇卫生院、福山区高幢镇卫生院、福山区东方镇卫生院、福山区张格庄镇卫生院、福山区囚里镇卫生院、福山 区福新街道办卫生院、福山区清洋街道办卫生院、牟平区水道中心卫生院、牟平区姜格庄中心卫生院、牟平区龙泉中心卫生院、牟平区大窑卫生院、牟平区 高陵中心卫生院、牟平区养马岛社区卫生服务中心、牟平区刘家商卫生院、牟平区玉林店卫生院、牟平区富格庄卫生院、牟平区院格庄卫生院、牟平区观水 中心卫生院、牟平区王格庄中心医院、牟平区武宁中心卫生院、莱山区第三人民医院
18、、福山妇幼保健院、牟平区妇女儿童医院、烟台白石脏肠医院、烟台仁爱 医院、烟台康博医、烟台市泰山中医院、烟台东海中西结合医院、烟台新凤凰妇科医院、烟台阳光丽人医院、烟台百信妇科医院、东方泰克医院、烟台国医糖尿病医院、烟台新安男科医院、烟台仁济泌尿外科医院、烟台广济脑科康复医院、烟台京华眼科医院、烟台光明眼科医院。七、不予报销的范围(一)因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；(二)因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用；(三)因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用；(四)因妊娠、生育发生的医疗费用；(五)国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用；(六)在国外和境外发生的医疗费用；(七)国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。
