1、外科引流与换药现在实习同学都是已找工作为理由越来越不重视临床实习了，固然工作重要，但外科的一个最基本的操作换药术还是要掌握的，下面共同学习一下：换药 伤口换药（简称换药）又称敷料交换，它是处理伤口和创面的必要措施。应根据伤口创面的具体情况，选择不同的换药方法。 一、换药目的 1.观察伤口或创面情况，并给予及时适当的处理。 2.清理伤口，清除异物、分泌物和坏死组织，减少细菌繁殖因素，控制感染，促进伤口愈合。 3.拆除伤口缝线。二、换药的无菌操作规则 不论是清洁伤口还是污染、感染伤口，均应严格执行无菌操作规则，防止交叉感染。1.换药时，不应在病房扫地、整理床铺，以免灰尘飞扬污染伤口。 2.换药者应
2、穿好工作服、戴好口罩和帽子，清洗双手，必要时戴手套。 3.多个病人或多个伤口同时换药应有一定的次序，先换无菌伤口，再换感染轻的伤口，最后换感染重的伤口。 4.换药者左手持有齿镊专施向右手传递无菌物品，右手持无齿镊接触伤口并清洁伤口，使用时勿使两镊相碰。 5.换药者当日有无菌手术，不应在手术前给感染伤口换药。 6.如病情许可、条件允许，应在换药室进行换药。 7.凡接触伤口的用具物品经洗净后，放在指定的位置，进行无菌处理。 8.伤口换下的污染敷料应放入指定的污物桶中，进行统一处理，不可随便乱扔。 9.高度传染性伤口，如破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染，应遵守严格隔离术，换下的敷料应焚毁，用过的器械应
3、用 2%来苏儿溶液浸泡 1 小时后再清洁灭菌，换药者应洗手再用 1新洁尔灭或 75%酒精浸泡消毒。 三、常用换药的药品 （一）酒精：作用机制是能使细菌蛋白脱水，发生沉淀，呈现收敛，从而杀菌。1.常用制剂为 7075%溶液，以 70%浓度作用最强，低于 30%几无杀菌作用，而浓度过高因使菌体表面蛋白凝固，妨碍酒精向内渗透，从而影响其杀菌效果。 2.因酒精兼有溶解皮肤表面油脂作用，在外科中常单独或与碘酊结合用于皮肤消毒。 3.4050%酒精溶液涂擦皮肤可使皮肤血管扩张，增加血液循环，防止褥疮。 4.2030%酒精溶液可用于高热病人擦浴退烧。 （二）碘酒：因能与蛋白质的氨基结合，使其变性，从而具有强
4、大的杀菌能力，包括真菌和变形虫，并能杀死芽孢。但对皮肤、粘膜有强烈的刺激作用。一般皮肤消毒用 22.5%碘酊，术前用 3.55%碘酊，小儿用 1.52%碘酊，待其干后，穿透皮肤较深，灭菌作用较强，再用 70%酒精脱碘。一方面酒精脱脂（溶解脂肪）能促进碘酒的渗透，加强皮内杀菌作用，加一方面酒精脱去皮肤碘酒，避免碘的刺激引起皮肤起泡、脱皮，以及碘过敏反应。 但应注意：忌用于会阴、阴囊、口腔粘膜、破溃皮肤及新生儿皮肤，碘酒可造成此处皮肤损伤。忌用高浓度碘酒，因其对组织具有腐蚀性。忌与红汞同用，以免产生碘化汞而烧伤皮肤。 （三）活力碘：是一种以表面活性剂为碘载体的剂型，呈棕色略带粘性的液体。本品与皮肤
5、粘膜接触后，缓慢释放出碘而起消毒作用，对细菌、真菌、病毒均有较强的杀灭能力。可用于外科洗手，手术皮肤粘膜和创口消毒，亦可用于口腔、阴道粘膜感染及疱疹病毒感染。本品易溶于水，着色后易用水去除。本品无需脱碘，无刺激无致敏无腐蚀性。使用方法如下： 1.手术部位皮肤、医务人员手臂消毒：用原液涂擦 2 遍。 2.注射部位、会阴消毒：原液稀释 1 倍，涂擦 12 遍。 3.创伤、烧伤、体腔消毒：原液稀释 10 倍，涂擦或冲洗。 4.口腔和咽部消毒：原液稀释 20 倍，洗漱或涂擦。 5.会阴部冲洗或坐浴：原液稀释 40 倍。 6.患者衣服、用具消毒：原液稀释 2040 倍，浸泡 30 分钟。 稀释液用蒸馏水
6、、无菌盐水或新鲜的凉开水。 （四）生理盐水：是一种最常用的药物，无刺激性。用于清洗伤口，一般换药，敷盖新鲜的肉芽创面，手术时伤口、内脏冲洗等。 （五）高渗盐水：一般为 10%浓度盐水。多用于肉芽水肿创面，能消退水肿，减少细菌生长繁殖环境，有利于新鲜肉芽组织形成及创面愈合。但可引起伤口痛。 （六）双氧水：为强氧化剂，与组织中过氧化氢酶相遇很快放氧，从而产生抗菌、除臭、清洁、收敛、止血的作用。但作用时间短，杀菌力弱。主要用 3%溶液清洁面部创面、溃疡、脓窦、耳内脓液。用 1%溶液含漱治疗口腔炎、扁桃体炎等。因其产气过快，在体腔创面使用时应注意可能引起栓塞、感染扩散的危险。贮存过久易分解失效。 （七
7、）高锰酸钾：为强氧化剂，遇坏死组织等有机物则释放出新生态氧，起杀菌除臭作用。但作用表浅，时间短，低浓度有收敛作用。使用本品应根据病情合理选用浓度：0.10.5%溶液冲洗感染创面、皮肤溃疡、痔疮。1%溶液消毒毒蛇咬伤的创口。0.01250.025%溶液用于坐浴、冲洗阴道、含漱。因本品能氧化某些有机毒物而起解毒作用，故可用 0.010.02%本品溶液洗胃，以解救食物中毒、吗啡、士的年、巴比妥类中毒。 （八）凡士林纱布：多用于脓腔引流，具有不易干结，可保持引流，促进肉芽生长的特点。 （九）龙胆紫：为碱性染料，因与细菌蛋白质的羟基结合而灭菌，主要作用于革兰氏阳性细菌和霉菌，并能与损伤、坏死组织凝结成保
8、护膜而起收敛作用。本品刺激性小，常用 12%溶液用于皮肤粘膜感染、小面积灼伤、口疮、溃疡、各种癣症及霉菌性阴道炎的治疗。（十）红汞：本品为有机汞制剂，通过解离出汞离子起杀菌作用，组织穿透力差，对芽孢无效，并因血清、脓液及其它有机物存在而疗效降低。因无刺激性，2%红汞溶液主要用于皮肤、粘膜消毒及皮肤擦伤与小伤口。使用时应注意：不可大面积使用以免汞被吸收而引起汞中毒，不可与碘酒同用。 （十一）新洁尔灭：为季铵盐阳离子表面活性剂，其特点是杀菌力强，穿透力强，刺激性小。常用 0.10.5%浓度，用于手部、皮肤、粘膜和器械的消毒及深部伤口的冲洗。注意勿与肥皂、洗涤剂合用，以免降低其灭菌效力。 （十二）雷
9、佛奴尔：主要抑制革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌，毒性低，刺激性小。其制剂有 0.10.2%水溶液，1%软膏，2.5%粉剂，用于皮肤、粘膜感染的洗涤和湿敷。 （十三）呋喃西林：抗菌谱广，对革兰氏阳性和阴性菌均有较强的杀菌作用，且不易产生耐药性。常用 0.010.02%水溶液湿敷或冲洗伤口，冲洗膀胱。 （十四）优锁：又称漂白粉硼酸溶液，对气性坏疽特别有效，一般用于化脓腐烂伤口，可溶解坏死组织，使其脱落。 （十五）硼酸：为 24%弱酸溶液，有抑菌和抗真菌作用，刺激性小。可用于眼、咽喉、口腔、阴道、膀胱、创面、子宫等冲洗、清洁、消毒。本品毒性低，但吸收快，不宜用于大面积创伤、新生儿肉芽组织、乳母奶头，
10、以免吸收中毒。 （十六）鱼石脂：一般配制成 10%软膏外用，轻度抑菌，刺激温和，具有消炎、消肿、抑制分泌、防腐作用。 （十七）苯氧乙醇：有较强杀灭绿脓杆菌作用，常以 2%溶液用于绿脓杆菌感染的伤口。 （十八）氧化锌软膏：1015%氧化锌软膏，具有收敛、止痒、抗菌、防腐作用。用于肠瘘周围的皮肤保护、擦伤的皮肤保护，以及如湿疹、溃疡等各种皮肤病。 （十九）石炭酸：是一种原浆毒，能使菌体蛋白变形而起杀菌作用，1%溶液就能杀死大多数病菌（包括 G+、G-菌）。因其与蛋白结合疏松，不受蛋白质或有机物阻碍，能渗透至深部组织只，对组织伤害作用也很大。临床上常用本品腐蚀不健康或过剩的肉芽组织，处理阑尾切除后残
11、端。用于体表的水溶液，浓度不宜超过 2%，以免损伤组织。35%溶液用于消毒外科器械，排泄物、房屋等。 四、换药原则 ：任何抗菌药物的应用，都不能代替伤口局部的正确处理 (一) 无菌手术后缝合切口不放引流者 可于术后 34 天更换第一次敷料观察有无出血、血肿、感染等情况，据具体情况，再确定下次换药时间如无异常一般可延至伤口拆线时换药 如病员出现原因不明发热，伤口跳痛等情况，则随时再次换药检查伤口有无异常 无菌手术缝合后切口放引流物者 可于术后 2448 小时更换第一次敷料，根据情况决定定引流物是否需去除 需要继续引流者可适当对引流物进行处理或调整，酌情确定下次换药时间 污染切口缝合后不放引流物者
12、 可于术后 23 天更换第一次敷料以观察伤口有无感染、血肿等并酌情确定下次换药时间 (二) 污染切口缝合后放引流物者 第一次换药的时间同无菌手术缝合后安放引流物者 一般化脓性感染的伤口(常需安引流) 最初可每日换药一次，但切开引流后第一天可换外层敷料，不换内层敷料 脓液或分泌物减少后，可间日换药一次 肉芽组织生长良好、分泌物明显减少时，可再适当延长换药间隔时间 严重化脓性感染或肠瘘时脓液或渗出物较多，可根据情况随时换药 。（不管何种伤口，一 旦敷料松脱或移位，失去应有的作用则应随时换药有时可仅更换外层散料伤口内引流物或紧贴伤口的内层敷料不必换 ）（三）肉芽组织伤口处理 肉芽色鲜红，芽密细，碰之
13、易出血并有痛感，无分泌物。此种肉芽组织为新鲜健康肉芽组织，是感染伤口正常愈合的标志，可选用生理盐水纱布、呋喃西林纱布、雷佛奴尔纱布或凡士林纱布外敷。 肉芽色淡，表面光滑发亮，水肿，分泌物多。可选用高渗盐水或 2030%硫酸镁纱布外敷。 肉芽组织生长过盛超出创缘平面，有碍新生上皮向创面中心生长，可用刮匙刮去肉芽或以硝酸银腐蚀肉芽，再敷以盐水纱条或油纱条。 陈旧性肉芽色暗，芽粗大质脆，表面常覆盖一层猪脂状分泌物，触之不易渗血，无生长趋势。此种肉芽组织可能是由于伤口处理不当、局部血循环不良所致，应设法改善局部血循环如红外线灯烤，去除不健康的、陈旧的肉芽，创面可用0.1%雷佛奴尔纱布、呋喃西林纱布或碘
14、仿纱布外敷。 已生长的肉芽发生消蚀现象，多由于某种细菌的感染所致，如绿脓杆菌，应选用合理的抗菌素纱布外敷。 坏死肉芽色灰白或紫黑，有脓液混杂其上，臭味较大。应剪去坏死肉芽，用生理盐水或 0.1%雷佛奴尔纱布湿敷。 五、拆线 1.一期愈合的伤口 基本操作同无菌伤口换药，揭去敷料，伤口消毒。 拆线：一手用镊子轻轻提取线头，另一手持线剪，靠近皮肤剪断裸露体外较短的线头，向同侧方向将皮内缝线轻轻拉出。 再以碘酒、酒精或活力碘消毒，伤口覆盖干纱布或酒精纱布。 伤口拆线时间：头面部 45 天，下腹、会阴部 67 天，胸、上腹部 79 天，四肢、臀部、脊柱 1214 天。减张缝合线 14 天。老年、营养欠佳
15、，估计伤口愈合不良宜延期拆线。 间断拆线：伤口较长、考虑伤口愈合可能欠佳，可先间断拆除缝线，观察 12 天后再拆除剩余缝线。 2.感染伤口 伤口红肿、积脓，应拆除缝线，然后按感染伤口进行换药处理。 附：切口分类与愈合分级 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类： 1、清洁切口，用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。 2、可能污染的切口，用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6 小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。
16、3、污染切口，用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。 愈合的分级也有三： 1、甲级愈合，用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。 2、乙级愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。 3、丙级愈合，用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。 记录方法： 如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“/乙”，余类推。TOP 外科引流外科引流外科引流 一、外科引流定义 外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液
17、体(包括血液、脓液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。 通过观察引流情况还能及早发现病情变化。二、外科引流的目的 感染性液体（指脓液）:通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。 非感染性液体:包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。三、外科引流的作用机制 1.被动引流 :包括吸附作用：在伤口内放置纱布类引流物，伤口
18、液体借助于纱布毛细管的吸引作用，而被引流出体外。导流作用：在伤口内放置导管状引流物，伤口液体凭借其与大气之间的压力差，通过导管腔被引流出体外。虹吸作用：体内位置较高的腔内液体通过引流管流入位置较低的引流瓶中。条件是体腔中压强与瓶中压强相等，内管口不能露出液面。2.主动引流: 将引流管连接于减压器，借助负压作用吸出伤口内液体。 四、外科引流的分类 外科引流分为内引流和外引流1.内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出，如：为解除胆道梗阻而建立的胆肠通道，为解除幽门梗阻而在进行胃大部切除后建立的胃肠通道，因胰腺假性囊肿而进行的囊肿与空肠 Roux-Y 吻合，肝囊肿开窗所形成的囊液腹腔通道等。 2.
19、外引流则是借助各种类型的材料，依靠放置部位与外界的压力差，重力作用，虹吸作用及必要的附加措施（如对引流管进行负压吸引）等，将积存的液体移至体外。这些引流用的材料包括烟卷引流，乳胶管引流，乳胶皮片，盐水纱布（条），凡士林纱布等。随着影像学的发展，在 CT、MRI 或 B 超定位引导下穿刺置管技术，经皮经肝穿刺置管胆道引流（PTCD）技术，经十二指肠镜所行的鼻胆管引流（NBD ）技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容 外科术后的引流主要是指外引流 外引流可分为开放式和闭合式两种类型。开放式引流：上述吸附作用和导流作用的引流，其缺点是容易有外源性污染。闭合引流：需缩小体表引流口，将
20、引流管外端通向封闭的容器，如上述虹吸作用引流和主动引流。 五、引流物类型 1.纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。 2.橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。 3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入
21、伤口内。 4.橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道 T 型管、胆道 U型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。各种引流管 (1) 烟卷引流管 (2) 双套管引流 (3) 双套管引流自制 (4) 乳胶引流管 (5) T 形引流管(6)蕈状引流管理各类引流的优缺点烟卷引流因刺激大，引流效果不佳，现已很少采用。乳胶管引流，其胶管较硬，乳胶对机体刺激大，而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会，另有报道引流管压迫肠管引
22、起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。双套管持 续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚，内管管径小，易被堵塞，常有引流不畅发生。硅胶负压引流管的特点是，引流管质地柔软，管径较细，管径内有多个纵行波纹嵴，管壁侧孔多，是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小，不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔，引流效果比较理想，很少出现严重的并发症。据报道，吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物，而且是沟通腹腔内外的桥梁，使用正确有利于病情的改善，倘若使用不当则常可发生并发症，不起引流作用，只能增加感染机会。管状引流比烟卷引流好，主动比被动引流好
23、，负压引流是较为理想的引流方式 。六、外科引流的适应证 治疗性的引流有：局限性的脓肿、病理 性积液等；消化道瘘；为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。 预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。临床应用1.感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。结
24、核性脓肿一般不作引流。2.非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。3.污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。七、引流注意事项 1.根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时，作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水 肿或缺血，难以防
25、止发生漏时，外伤手术后坏死组织未能完全清除时，应放置引流，一般 以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流，既是治疗，又是为了预防 胰腺进一步坏死。 2.一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。3.闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。4.引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。5.在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。6.术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。7.术后应详细观察引流液的
26、数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。 八、临床常见引流物拔除的指征引流物去留的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。（一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性引流物如渗出液（血）已停止或引流量少于 3050ml/d，可于手术后 2448 小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。 （二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于
27、 10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用 X 线造影检查或通过 B 超、CT 或 MRI 观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。（三）肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后 57天，一切引流液停止始可拔除。 （四）纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置 3 天起，分次逐渐外拔剪短并于术后 710 天全部拔除。 （五）胃十二指肠减压管：一般术后25 天拔除，其拔管指征： 1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。 2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。 3.肛门有排气，或排便。 （六）胆总管引流管：一般在术后 2 3周拔除。拔
28、除时应明确两点：胆管内无感染，胆总管远端畅通无阻。其拔管指征： 1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。 2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。 3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。 4.胆道造影：由引流管注入 12.5%碘化钠溶液 2060ml，X 线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或 B 超检查 T 形管胆道镜检正常。 拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后 10 天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流
29、支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。 （七）胸腔引流管 1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠，避免街头脱落，空气吸入胸腔造成急性气胸。 2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下 23cm，并依引出量多少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部 15cm 以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为 1520cmH2O。 3.拔管指征：视病情而定，一般于术后 24 天拔除。 （1）肺膨胀良好（通过肺部听诊 X 线检查确定）。 （2）水封瓶玻璃管水柱无波动或 24 小时内引流量少于 5060ml。 （3）夹管 24 小时，胸腔不再积
30、气，即可拔管。 4.拔管方法： 先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于胸壁，保持 1224 小时，以防空气吸入胸腔。 5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或 12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一般脓腔引流原则相同。 （九）几种普外科常见手术后的引流： 1 甲状腺手术的引流 甲状腺位于颈部软组织之中，又贴附于气管之上，随着呼吸、吞咽、发音而上下移动，难以完全静止。加之，其血液、淋巴循环极其丰富，即使最简单的腺瘤摘除
31、术，也难免术后发生渗出。因此，绝大多数病例术后安放引流是必要的。常用橡皮片和 35mm 的硅胶管，也可在引流管外接负压球。当引流液明显减少，由深红色转为淡红色或黄色，手术创口无感染或积脓征象，一般在术后 2448 小时，或每日引流量30ml 时，可拔除引流物。遇有较多的血凝块或大量淋巴液引出，创腔有积液征象时，应调整引流，延迟拔管 。2 乳房疾病手术的引流 乳房疾病的引流包括常规手术后的引流和乳房脓肿的引流。乳房随机体运动活动度较大，且组织柔软疏松，血运丰富。乳房良性手术后应妥善包扎，必要时放置引流。乳癌根治术后应常规放置引流，现常用硬乳胶管，并作负压吸引，至 35 天后每日引流量15ml 且
32、为清亮血浆样液体时拔除引流管。乳房脓肿时如脓腔较大则这最好放置乳胶管，因这样既可引流又可注射抗生素进行冲洗，也可减少换药次数。为达到压迫止血和防止脓腔外口过早收缩而影响引流，用凡士林纱条从脓肿基底部逐步向外填塞，每根纱条均应引出切口外，防止滑入脓腔深部。48 小时换药，改用生理盐水纱条引流。需注意保证引流通畅使脓腔逐渐缩小直至愈合。 3 胃肠手术的引流 腹腔引流作为外科引流的典范已有悠久的历史。随着经验的积累，发现腹腔引流也带来一定的并发症，而且引流整个腹腔在物理学和生物学上都使不可能的，也是不必要的。因为腹腔的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。一般的上消化道手术只要术中注意无菌操
33、作，手术后不必放置预防性腹腔引流。预防性的引流要保留至术后 710 天或病人进食后 12 天，否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后，一般不必放置引置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议，但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生，胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。 4 肝脏术后的引流 肝脏手术后，引流只是作为一种预防措施，或作为一种观察体内有无继发性出血和积液的指标。恰当的引流可以防止体内积血、积
34、液、及胆汁或其它液体的积聚，从而预防术后感染的发生。常规应放置硅胶管引流，并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置 23 天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量50100ml/24 小时，应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间，并做好保肝治疗。对于肝脓肿的引流，在术前应尽量通过 B 超、CT 等检查了解脓肿的大小、数量和位置。并可在 B 超、CT 引导下行非手术穿刺引流术。对于多发性脓肿应将隔通开，以便于彻底引流。对于厚壁脓肿，常常在脓肿排空后脓壁在短期内不能自行塌陷愈合，不应过早地拔除引流物，必要时应配合应用抗生素溶液灌洗，待脓腔由肉芽组织充填后，逐渐拔除
35、引流物。 5 胆道疾病的引流 引流在胆道外科十分重要，选用合适的引流可提高疗效，减少并发症的发生，某些情况下可代替手术。胆囊坏疽、胆囊穿孔作胆囊切除术后，虽然原发病灶已切除，但胆囊周围必然还有炎性渗出，及时引流就可防止积聚，避免脓肿形成，多用烟卷、多孔硅胶管引流，渗出不多既可拔除。常规胆囊切除术后，观察出血应用较粗的管子，术后 24 小时无出血现象者应尽早拔除。预防胆瘘时，则应用多孔硅胶管，12 天无胆瘘即可拔除。胆管切开后和胆肠吻合术后的预防性引流，需一周左右估计切口、吻合口愈合后才能拔除。若术后发生胆瘘者，需持续引流至瘘口愈合。胆囊管梗阻伴全生情况差不能耐受胆囊切除术，或发作时间长，胆囊三
36、角炎症严重局部解剖难以辨认者，作胆囊切开引流（造瘘术）以解除胆囊高压，可缓解症状，避免胆囊坏疽、穿孔并控制炎症。根治性的胆囊切除待情况好转后再施行。胆囊造瘘用菌状管，一般引流持续到二期手术胆囊切除时。胆管引流的方法较多，可手术切开胆管置入 T 管引流，可经皮经肝穿刺，可经内镜置入鼻胆管引流。引流至黄疸消退或夹管后症状不加重，但置管时间必须多于 14 天。支撑胆管预防狭窄的引流常用 T、Y 和长臂 T 管。一般放置6 个月或以上。6 胰腺的引流 胰腺肿瘤手术后，主要是预防术后胰液的渗漏。引流物的准备、放置位置及安置时间都要考虑到万一发生胰液渗漏，已有一个有效的主动吸引引流，可将其制止于刚开始阶段
37、。重症胰腺炎手术后，主要是弥补惟恐手术的不足。应用主动引流，加持续灌洗，引流管腔要足够大以保证小的脱落坏死组织可以排出正确应用外科引流黑龙江省铁力农场医院(152501) 张爱军黑龙江省铁力市人民医院(152500) 孟晓媛 耿绍东外科引流的概念形成于公元前 15 世纪，当时的科学家观察到感染的创口脓肿，在发生自发性破溃后病人的全身状况会随之改善，由此认识到引流可能改善病情。外科引流在诊治病人过程中的常用性和重要性。那种只注重手术，或认为有了高效能的抗生素就忽视正确有效的引流则是错误的，而引流使用不当也可影响病人的康复，甚至加重病情。现就我们在实际工作中遇到的问题谈一下体会。1 确保引流的安全
38、性 引流一定要以注意安全为第一原则。首先，引流物要妥善固定，这一点很重要，一方面可防止其落入腹腔或切口内，另一方面可防止其脱出。一般应用缝合固定，但应避免将其缝至组织深处，浅部引流可用安全别针固定。我们遇到 1 例患者，阑尾切除术后放置烟卷引流，此烟卷引流较短，固定不牢，术后患者早期活动后，于 24h 滑入腹腔，发现后沿原引流口钳取未成，剖腹手术取出引流物。烟卷引流滑入腹腔的原因，其一为引流物置于腹壁外过短仅 1cm；其二为 4 号丝线缝合外层乳胶膜并固定于腹壁，术后离床活动致乳胶膜撕裂，引流物滑入腹腔。可见此例即因引流物固定不牢而导致了不必要的再次手术。其次，切记引流物不能放在吻合口上或穿孔
39、修补处，而应放在其附近；不能直接压迫大血管、神经、肠管等，以免发生大出血、肠梗阻、肠瘘等。再之，引流物一般不应通过切口引出，以减少切口感染、切口裂开、切口疝的发生，引流物应在切口旁或在引流区最近、最直接的腹壁另戳孔引出。引流戳孔时应注意止血，引流应在腹直肌以外戳孔，以免损伤腹壁动脉。另外，引流物经皮戳孔的大小应与引流物的粗细相适应，过大可致肠管、网膜疝出，甚至引起肠梗阻、肠坏死，过小则引流不畅。2 重视引流的有效性 不同脏器的手术，不同手术类型对引流有不同的要求，熟悉各种引流，恰如其分地应用十分重要。为了引流有效，应注意以下几点：引流要通畅。放置引流要达到引流效果，引流通畅是关键，如引流不畅则
40、渗液积聚使炎症扩散，可发生严重不良后果。临床上不乏此类经验教训。如在一些胃肠道瘘尤其是十二指肠瘘、胆胰瘘等，除治疗其原发病外，引流是一项重要措施，如引流通畅就能够控制腹腔感染，减少中毒，从而挽救患者的生命；反之，如腹腔引流不畅，往往使腹腔炎症加剧，发生感染中毒性休克，甚至导致死亡。我们遇 l 例门静脉高压症患者，行脾切除断流术后 3d，见脾窝引流管无渗液引出，即拔掉引流管，术后 20d 患者突发高热不退，B 超示左膈下脓肿形成，不得已再次行脓肿切开引流术。此例教训为脾窝引流管不畅而误认为腹腔内无脓液、渗液，过早拔掉引流管所致。引流物放置位置要正确。一般脓腔和体腔的引流物应尽可能放在较低的部位和
41、接近需引流的部位，即遵循捷径、低位的原则。引流物应避免受压、扭曲，腹部外科应用腹带时尤应注意。引流要充分。腹内存在严重感染时，单一引流难以做到充分，常需用双腔或双管灌洗引流。如对于腹腔内脓肿切开后脓腔很大或重症急性胰腺炎的腹膜炎，需用多管灌洗使引流充分，方能达到治疗目的。第四，正确掌握引流物置放的时间。引流物置放的时间根据其适应症、手术的要求以及引流量来确定。如十二指肠溃疡行胃大部切除术后，十二指肠残端旁置放的烟卷引流名为保险引流，这种引流置放的时间必须超过残端可能破裂的预计期限，才能达到保险目的。一般规律是消化道吻合口破裂，越近口端破裂越早，如十二指肠约在术后 4d 内，小肠是 7d 内，而
42、结肠可延至 14d，如果结肠吻合处引流早于 14d 拔除，则破裂时己无引流，原保险引流等于未放。3 引流物的恰当选择 根据需要(如引流的目的、部位和估计引流量等) 选用较理想的引流物。理想的引流物应满足以下几个要求：质软可弯曲且不易被压或吸瘪；对组织无刺激或刺激性小，不易诱发感染；表面光滑，不易堵塞；不易断裂、变质；线不能透过。 现举例说明：腹腔，特别是部位深或引流量多者，应首选硅胶管或双套管行闭式负压吸引引流，保持负压为 20 kPa，或半开放式水泵引流(sumpdrain)，维持负压于 10.7160 kPa；胆囊切除术可选用烟卷或 Penrose 引流。乳癌、甲状腺癌根治术，用细硅胶管行
43、闭式负压吸引引流。甲状腺大部切除术可用细乳胶管或塑料管引流。胆总管内宣置放 T 形乳胶管或橡胶管。Miles 手术，骶前引流可用 2 根或 1 根双套管引流。切口引流，已较少应用，但对于肥胖患者手术时间较长，手术种类属不清洁或污染者，皮下或肌间可置 1 条薄胶片引流，有助于排出皮下液化的分泌物，防止切口感染。肉芽创面可用凡士林纱条引流。胸腔引流选用硅胶管或橡胶管，并连接于水封瓶行闭式引流。一、常用外科引流的分类及品种引流的材料常用的有纱布、橡胶、乳胶、硅胶及其他合成材料制成的膜状及管状物。按其作用方式有被动引流(靠重力及毛细管虹吸作用进行引流)、主动引流( 藉负压吸引及冲洗)等，应根据不同情况
44、选用。目前常用的引流有以下几种。1.Penrose 引流 系 1890 年美国妇科医师 C.B.Penrose 倡用，沿用至今仍为最常用的引流之一。用内径为 0.64 cm2.54 cm 的薄乳胶制成，可塑性强，不易压瘪，对组织刺激小。2.烟卷引流 1897 年提出，为用一薄乳胶管内充填纱布，质柔软，刺激小，但不适于引流蛋白质含量高的血液、脓液等，因蛋白质沉淀在纱布孔隙中很快使引流失效。3.深坑(sump)引流 由双腔管组成，因此较粗大。外套管容空气流通，引流液则自内管吸出。可防止由负压吸引时将管周组织吸附在引流孔而闭塞，又可进行冲洗，适用于引流量较大，内容较复杂的消化道瘘等。Sump-Pen
45、rose 引流系将一 Sump 引流置在一 Penrose引流内，兼有两者优点，是较理想的组合。4.封闭- 抽吸引流 采用多孔硅胶或其他聚合材料胶管，持续吸引，可防止开放引流所引起的污染。适用于剥离面积较广及有皮瓣的头颈部及乳腺手术等，在内容减少后应及时拔除。为了更有效地引流及防止污染，近年来吸引引流(SD)日益普遍采用。负压可来自单向阀气囊、弹簧式或重力式、加负压吸引器，或与中央吸引装置相连接。应用时要注意负压高低，过高的负压可将组织吸附在引流管的孔隙处造成堵塞，甚至发生组织坏死、出血及空腔器官穿孔等合并症。一般在封闭吸引时负压以-4-6 kPa 为宜，开放吸引时负压不应高于-20kPa。胶
46、片、条及纱布条等引流适用于表浅创口，因系开放式，易污染，不宜久置。此外尚有用纱布填塞，同时起压迫止血及引流作用。随着微创介入外科的发展，在深部脓肿或积液时推荐经皮穿刺置管引流术。即在B 超或 CT监视引导下，经皮穿刺，置入导管引流，常能使病人免于手术引流。二、外科引流的适应证外科引流的适应证可分为治疗性及预防性两类。治疗性的引流有：局限性的脓肿、病理性积液等；消化道瘘；为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。预防性引流适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、所积液、积气等时。由于引流本身也能引起多种合并症，多数学者认为，在外科无菌术的进步，预防应用抗生素及围手术期处理加强的今
47、日，预防性应用引流要慎重，能用能不用时应不用。现以腹腔内引流为例作一阐明。众所周知，腹腔内的引流管会很快被大网膜、肠管等脏器所包绕粘着而与游离腹腔隔绝成为一窦道。Yatos 早在 1905 年就提出要引流整个腹腔无论从物理学或生物学的角度都是不可能的。因此在弥漫性腹膜炎时，只要病原解除，腹腔感染区清拭及冲洗后不必放置引流。文献中有甚多前瞻性随机资料证明，在单纯脾切除后、急性穿孔性阑尾炎、腹膜炎时，放置腹腔引流会使腹腔内及切口感染率成倍增加和延长病人的住院时间。何况在随后发生切口疝及粘连性肠梗阻的可能也明显增多。因此多主张在能用不用时就选择不用腹腔内引流。但据我们所知，仍有部分外科医师在很多不必
48、要的情况下放置引流，因此，我们建议不应因放置引流而忽视无菌技术及细致的手术操作。预防性应用引流时应根据病人全身及局部情况，手术是否完善等综合判断并选择合适的引流管及引流方法。例如脾切除时假如有胰尾损伤或不能彻底止血时，作急诊左半结肠及直肠吻合。术前未能作肠道准备时，作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水肿或缺血，难以防止发生漏时，外伤手术后坏死组织未能完全清除时，应放置引流，一般以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流，既是治疗，又是为了预防胰腺进一步坏死。三、引流所引起的并发症及其预防1.感染 包括切口感染及深部感染。开放引流本身即能使皮肤表面的细菌进入体内，因
49、此腹腔内无菌手术应尽量用封闭式引流并加强无菌管理，一旦无引流内容时及早拔除。我们的实验证明，细菌能通过引流感染深部，例如经脾切除后经引流管感染为膈下脓肿。腹腔内引流应另作戳孔而不经切口引出。引流管的侧孔不应过高以致内容污染皮下组织。2.切口疝 是切口或引流孔感染的后果。3.粘连 引流管能程度不同地刺激组织发生炎症反应造成粘连，已证明腹腔手术后应用引流的病人粘连性肠梗阻的发病率明显增高。甲状腺手术后的引流放置不当或时间过长能造成随吞咽活动影响美容的瘢痕。4.压迫组织引起出血、消化道瘘等 是严重的合并症，除慎重掌握适应证外，要选择质地柔软的引流管，避免过久使用。估计需长时间应用时宜选 Sump 引流。每日将引流管稍为松动、捻转也能有效防止并发症。5.引流管的折断、坠入体腔或过早脱落等。应记录引流管的数目、插入体内的长度。要妥善与皮肤固定。总之，凡使用引流的病人，无论医生、护士，必须详细观察，记录引流量，严格无菌操作，并有详细记录。不仔细观察、慎重对待的态度是极端错
