1、,咨询培训杨明,常见肛肠疾病常识,常见肛肠疾病的种类：,痔 内痔 外痔 混合痔 肛瘘 高位、低位 肛周脓肿 肛裂 新鲜性、陈旧性 直肠（粘膜）脱垂 直肠息肉 肛乳头肥大 肛门湿疹 肛窦炎,直肠阴道瘘 肛门直肠狭窄 肛门失禁 肛门直肠良性肿瘤 肛管直肠癌 便秘 肠炎 肛门瘙痒 肛门皮肤病,痔的争执,概念 传统概念认为，是直肠末端粘膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大、曲张、瘀血、肥厚所形成的柔软的静脉团；现代概念是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞所形成的团块。普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病。,何谓“肛垫”？,肛垫定义：位于
2、肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，简称肛垫。肛垫组成部分：扩张的窦状静脉、Treitz肌、胶原纤维、弹性结缔组织纤维所组成。肛垫作用：有闭合肛管、节制排便。其中Treitz肌含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止粘膜脱垂，是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。,痔的成因：,静脉曲张学说：1. 门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张。2. 直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠黏膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，3.各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。4.肛腺
3、及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。,肛肠疾病的发生是由多种因素造成的,五大外因 不良排便习惯：下蹲和排便时间延长，容易造成肛门直肠内瘀血而诱发疾病。上厕时吸烟能缓冲大脑的排便反射，极容易造成便秘。排便时用力过猛，能使直肠肛门和盆底肌肉增加不必要的负担与局部瘀血，导致疾病发生和发展。,排便异常：腹泻和便秘均是肛肠疾病的重要发病因素。便秘是最大的祸根，直肠内长期滞留有毒物质不仅可诱发直肠癌，且粪便堆积，影响血液循环。用力解出干燥粪块，必然会使肛门承受较大压力，产生瘀血、胀肿、裂口；而腹泻常是结肠疾病的临床表现，也使肛门局部感染机会增多，产生肛窦炎、炎性外痔、肛周脓肿等疾病。,痔
4、疮,定义：痔病是指直肠下段肛垫发生病理性肥大出现出血、脱垂等症状或伴随肛管静脉瘀血曲张或血栓形成和肛缘组织增生形成的肿块。内痔：齿状线之上外痔：齿状线之下混合痔：在齿线附近， 为皮肤粘膜交界组织覆 盖，由痔内静脉和痔外 静脉丛之间彼此吻合相 通的静脉形成有内痔和 外痔两种特性。,什么是齿状线？,肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条由肛瓣和肛柱下端所围成的一个锯齿形环形线，叫做齿状线 齿状线上下组织构造不同，85%以上的肛门直肠疾病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。 齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿状线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。 齿状线以上的神经是植物神经，没有明显痛觉，故内痔
5、不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是脊神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿线下。 齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性的引起内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。 如手术中切除齿状线，就会使用排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。,Treitz肌的功能及异常图示,内痔的分期,一期：不脱出，以便血为主 二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少 三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多和不出血 四期：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成、坏
6、死、糜烂，剧痛,中华医学会外科学分会肛肠外科学组内痔分类,度 无明显自觉症状，（无疼痛、或很少）；便时带血、滴血或喷射状出血，（量大），血色鲜红，不与粪便混同，便后出血可自行停止；无痔脱出。 度 可伴疼痛但是一般较轻；常有便血，量或多或少（量中）；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 度 腹压变大时排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。有便血（量小） 度 痔持续脱出或痔脱出不能还纳，嵌顿性内痔。即内痔脱出肛门出现水肿、充血而卡在肛门外，易感染、糜烂、和坏死，疼痛剧烈，偶有便血（量无）内痔的分期是依据是看内痔脱出肛门的情况或程度。,齿状线之上之下,症状,便血 脱垂 疼痛 潮湿瘙痒 肛门坠
7、胀 分泌物,症状一：便血,轻者多为大便或便纸上带血，继而滴血，重者为喷射状出血，便血数日后常可自行停止。出血一般发生在便前或者便后，有单纯的便血，也会与大便混合而下。无痛性、间歇性、便后有鲜红色是内痔或混合痔早期常见的症状。血色鲜红，其出血时呈喷射状、点滴状、擦拭带血等。内痔、肛裂常在便后出血；慢性非特异性结肠炎、结肠息肉等常呈反复、间歇性少量便血；中晚期(结)直肠恶变可为持续性少量便血。 内痔出血呈点滴状或喷射状；肛裂则是血附于粪便表面或手纸染血，出血量少，如出血较多，血液在肠腔内贮留，排出时可呈黑色、暗红色或有血块如直肠炎、直肠恶变等便血常伴有肛门下坠、里急后重；内痔、息肉便血伴有无肛门疼
8、痛；肛裂则伴有肛门疼痛及便秘；慢性结肠炎常伴腹泻、左下腹隐痛、腹胀；,内痔的表现,便时鲜血喷出或滴出,肛内肿物外脱,便血的问诊,便出的血是什么颜色，柏油便?鲜红色?还是暗红色?出血是在便前还便后呢？滴出的？喷出的(内痔)? 还是纸上带血？血里是否混有粘液或脓液？便血时疼痛吗？便血日期，便血持续了几天? 若为间断便血，那么一共有过几次便血?相隔时间有多久? 每次便血量约多少? 了解血与大便的关系，血是覆盖在成形便的表面还是与大便混在一起? 是否有黏液相混?有无脓血样便?是脓多还是血多? 有无习惯性便秘?便血与解硬结的大便有无关系? 患者有无胃痛及溃疡病史?,症状二：脱出物,肛门内部出现肿物脱出常
9、是中晚期症状，多先有便血后有脱垂，因晚期痔体增大，逐渐与肌层分离，排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂，便后可自行回复，重者需用手推回，更严重者是稍加腹压即脱出肛外，如咳嗽，行走等腹压稍增时，痔块就能脱出，回复困难，无法参加劳动。问诊：您觉得您排便的时候肛门口有没有肉团感觉的异物随着排便进出或者异物脱出来？软的硬的？是从肛门里脱出？还是长在肛门口或者肛门周围呢？,症状三：疼痛,单纯性内痔无疼痛，少数有坠胀感，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，则有不同程度的疼痛。 肛裂，其特点是呈周期性排便痛。有便意时，肛门舒张，疼痛开始；排便时，粪便冲出裂口，立刻感觉肛门内灼痛或刀割样疼痛，疼
10、痛的一个周期，从排便一疼痛一缓解一疼痛的过程。肛周脓肿，为逐渐加重的持续性肿痛或跳痛。患者行走不便，端坐受限肛管炎是长期的粪便刺激和不良的排便习惯引起的，其主要症状是持续性跳动疼痛、肛门瘙痒坠涨、排便异常等。问诊：平时排便有没有疼痛？是胀痛？刺痛？还是撕裂痛？,症状四：潮湿瘙痒,肛门及肛周肌肤出血瘙痒症状。主要是由于肛门分泌物、脱出痔核及周围皮肤受到了刺激，皮肤终日潮湿，从而产生瘙痒感，导致湿疹和瘙痒的发生。 晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹，病人极为难受。问诊：除便血、疼痛之外，还伴有其他症状吗？肛门潮湿，瘙痒等情况
11、？瘙痒有没有夜间加重的情况呢？,症状五：肛门坠胀,肛门坠胀感是肛肠疾病特有的症状，因为直肠下段是由内脏神经支配为主，所以直肠部位患病，痛疼不明显而下坠感明显。当患了直肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎时，病情越重，下坠感越明显，与此同时，会 出现大便次数增多及脓血便。这种病需通过直肠镜、纤维肠镜检查及化验和病理检查才能确诊。 肛门坠胀感是直肠癌的典型症状，由于直肠癌与一般炎性肠病一样，也有脓血便和便频，不容易区分，所以出现明显肛门坠胀感等症状，应及时就医治疗。在直肠癌晚期除坠胀感加重外，还会出现排便困难和剧烈痛疼。,痔及其表现,外痔：,是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成。表面由
12、皮肤覆盖，位于齿线下方，由痔外静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔、炎性外痔。,结缔组织型外痔,赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起。 结缔组织外痔如无炎症发生，病人仅觉局部有异物感或排便后肛门部不易清洁，常有少量分泌物和粪便积存，刺激肛门部，可发生湿疹和搔痒。 如有发炎，则感疼痛，坐立行走不便。初起只是皱襞肿大，中间有粪便和分泌物积存，皮肤暗红色，有表皮脱落； 因反复的炎症刺激，则肛门外皮肤有突起，质软，色黄，常在肛门后中线上，也有时在肛门前方或两侧。 常伴有乳头肥大和肛门梳硬结，容易受刺激，引起括约肌痉挛
13、而产生疼痛。,血栓型外痔,血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有青紫色血栓，如破溃可见血栓外露。 血栓性外痔是外痔中最常见的一种。排便或用力后，在肛门缘皮下忽然起一圆形或椭圆形肿块，病人感觉异常疼痛，活动或排便时疼痛加重。因括约肌痉挛，感觉直肠下部、肛门有异物感，妨碍行走，坐卧不安。肿块表面颜色稍暗，有时呈紫红色，稍硬，触痛明显，有时经2-3天血块吸收，疼痛减轻，可以自愈。有时感染化脓，表皮破溃，就会生成肛瘘。,静脉炎性外痔,静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。 发病缓慢，初起只感觉肛门部肿胀不适，排便时肿胀加重，如有发炎等并发症
14、，则发生肿痛等症状。 检查可见在肛管前后或围绕肛门有肿块隆起，表面盖以皮肤，皮下有扩大曲张的静脉丛。,炎性外痔,炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。病人自觉肛门部灼痛、湿痒，便后或活动过多后症状加重。 检查时，可见肛门皱襞充血、肿胀，并有少量分泌物。,混合痔：,是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合。在齿线附近，为皮肤、黏膜交界组织覆盖，由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成。有内痔和外痔两种特性。,环状痔,环状痔是指内痔或 混合痔累及肛管的环 周，是痔疮较重时的 表现，多见于肛门肌 肉松弛的老年人、女 性及体弱多病者。当 其脱出时，肛门口处 可见到环状或梅花状 的肿物
15、，所以也有 “梅花痔”的叫法 。,嵌顿痔,嵌顿痔脱出于肛门外的内痔， 受到括约肌的夹持，静 脉回流受阻，而动脉血 仍不断输入使痔核体积 增大，直至动脉血管被 压闭，血栓形成，出现 痔核变硬、疼痛，难以 送回肛门内。多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时，亦称为“痔疮嵌顿”。,混合痔 临床表现：内痔和外痔的症状可同时存在，严重时表现为环状痔脱出。病情严峻。,混 合 痔,静止期,急性期,体征：,视诊外痔一般有形可见。内痔肛门外观一般无异常，有时可见痔核脱出,专科查体方法：,视诊：用双手将肛门向两侧牵开，除度内痔外，其他各度内痔多可在肛门视诊下见到。指诊： 是现在最简单有效的肛肠疾病确诊方法，能够确诊90
16、%的肛肠疾病，但是有些疾病是在肛内部发生， 比如息肉或者是肛窦炎等 ，为了避免误诊和漏诊是需要肛肠科的专业仪器检查确诊的,专科查体方法：,肛门镜检查：先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等，排除其他直肠疾患后，再观察齿线上部有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小和部位。我们医院采用的是韩国电子肛肠镜，它是可视的具有动态性的视频电子频幕，成像非常清晰，特别直观。您检查时候自己也是可以看见病灶情况，3分钟就能拍出成像结果，再结合对体内病灶做活检、剔除息肉等手术，达到诊断治疗的目的。,体征：,指检炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结，中等硬度，触痛明显；结缔组织性
17、外痔柔软无痛，静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。内痔柔软，直肠指检不易与正常粘膜区分；当痔核反复脱出表面纤维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动。,体征：,肛门镜检：内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状，大小不等，表面红润，或充血、水肿、糜烂、渗血，或纤维化颜色灰白。多发生在右前、右后及左侧三个部位，及截石位3、7、11点位，临床上把这几个位置称为母痔区，所发生的内痔称为母痔，临近继发的称为子痔。,治疗：原则,无症状的痔无需治疗 有症状的痔治疗的目的重在消除、减轻痔的主要症状，而非根治。 一般治疗对各类痔的治疗都是必要的。 非手术治疗主要适用于、度内痔。 手术治
18、疗主要适用于、度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者。,健康指导,多饮水 多进食膳食纤维 保持大便通畅，防治便秘和腹泻 温水坐浴，保持会阴清洁,保守治疗：,口服药物：消肿止痛、改善微循环常用药：槐角丸、痔血胶囊、爱脉朗 塞药法： 止痛、消炎、粘膜保护和修复熊珍栓、吲哚唑酮栓、太宁栓、马应龙 敷药法： 消肿止痛、活血化瘀熊珍膏、黄连膏、马应龙、鱼石脂油膏 熏洗法： 活血、止痛、收敛苦参汤、活血散瘀汤、熏痔汤,其他非手术疗法：,枯痔法 套扎法 注射法 其他物理疗法,注射疗法：,注射疗法通过100多年的临床实践证明，对人体无隐蔽性损害，已成为世界公认的疗法。用作注射疗法的药物主要分硬
19、化剂及坏死剂两大类，由于坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂，但硬化剂若注入量过多，也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围，产生无菌炎性反应，达到小血管闭塞和痔块内纤维增生、硬化萎缩的目的。,痔的非手术治疗,一般治疗（改善排便，避免食物及饮酒刺激）外用（膏栓） 药物治疗 口服（槐角丸、迈之灵、消脱止）注射治疗物理治疗（红外线、冷冻，效果差，患者易接受，早期可用,适应证：,无并发症的内痔，都可用注射疗法。 度内痔，主诉便血无脱垂者，最适宜于注射疗法。 、度内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂仍可注射。 对年老体弱、严重高血压、有心、肝、肾等疾患者，都可用注射治疗。,禁
20、忌证：,任何外痔及有并发症的内痔（如栓塞、感染或溃疡等）均不宜行注射疗法。,注射疗法：,常用的硬化剂有5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射。最常用：消痔灵注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸橼酸钠、明矾、鞣酸、三氯叔丁醇、亚硫酸氢钠。,方法：,肛门镜下内痔局部注射。内痔出血，早期内痔：用本品原液注射到黏膜下层；用量相当于内痔的体积为宜。中、晚期内痔和静脉曲张性混合痔：按四步注射法进行。,硬化剂注射法： 适用于期内痔。 注射硬化剂（5%石炭酸植物油、5%鱼肝油酸钠等)于黏膜下痔血管周围，使痔核萎缩而愈，效果较好。
21、外痔及妊娠期应禁用。,适用于IIII度内痔，利用胶圈弹性套扎阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行。,RPH套扎治疗,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方11.5cm处 套扎痔上组织。 负压达到0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。,套扎后，肛门外形恢复良好。,手术注意点：,难点及重点在切口设计外痔切口完成质量好坏，直接影响到肛门光洁与否，做多了经验多了就知道如何设计，如何下刀。,痔上粘膜环切术,基于痔成因的新概念肛垫下移理论，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术，又称P
22、PH手术，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的缩写，中文意思是“针对脱垂和痔的治疗方法”。PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织，用吻合器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊，回复到正常的解剖位置。同时因切断动脉的分支，血流量减少，使痔核逐渐萎缩。,PPH适应症：,环状脱垂性的、度内痔，反复出血的度内痔，结缔组织增生较多的不适合用 。,PPH手术麻醉的选择,局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：静脉、气管插管 国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻 影响术中操作及术后的并发症 选择局麻要谨慎,PPH手术体位的选择,
23、截石位: 较常用，但术中痔区血管扩张， 可能会影响手术操作。 折刀位: 暴露良好，且痔区血管不扩张， 手术操作容易，但需特殊要求 的手术床，麻醉观察不方便。 侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差,术前的其它注意事项,骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛 常规会阴部及肛管内消毒 女性病人要注意阴道消毒 60岁以上男性病人常规准备导尿管留置,PPH手术过程 Dr. Francis Seow Choen,PPH手术要点,荷包缝合 高度 齿线上2.5 4厘米 深度 粘膜下层 改良“荷包”的概念不能“跳针” 在一个平面上 单荷包/双荷包的选择,术后止血 活动性出血必须缝扎 器械的使用 收至最紧，1.0
24、毫米 击发前保持吻合器收紧30秒 击发后保持吻合器收紧30秒,操作步骤：,麻醉成功后，病人取截石位或侧卧位，常规术野消毒，扩肛4指，按要求安装好吻合器，将圆形扩张器涂抹石蜡油后，缓慢塞入肛内，移去内栓后分别在11、1、7、5处用7号丝线将肛门扩张器，缝合固定于肛门会阴皮肤上，在肛镜缝扎器帮助下，在齿线上34cm作直肠粘膜下荷包缝合。置入抵钉座于荷包缝合线上方，收紧荷包线，用带线器经吻合器侧孔拉出荷包线，边牵拉荷包线，边旋紧吻合器至指示刻度处(收紧吻合器如女性患者作阴道指检，防止损伤直肠阴道间隔而造成直肠阴道瘘)。打开保险开关击发吻合器，在关闭状态留置20秒，旋开吻合器，并缓慢取出吻合器，检查吻
25、合口，如有出血，给贯穿吻合“8”字缝扎止血，置入裹有凡士林纱布引流管，术毕。,痔上黏膜环切钉合术（PPH）： 用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。 适用于环状脱垂的期内痔和部分期大出血内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。,PPH手术图解,PPH手术图解,肛管扩张器（CAD33）导入肛管,通过CAD33导入肛镜缝扎器（PAS33,导入痔吻合器（HCS33,将脱垂的粘膜层置入HCS33头部 的空腔中，击发并发切除,PPH手术前后比较,照片提供 上海长海医院肛肠科 傅传刚 教授,PPH手术与外剥内扎术的比较,外剥内扎 术,PPH手术,PPH术后处理,切除标本常规送病理
26、学检查 术后当天给予静脉补液和抗生素 次日起开始半流饮食 改用口服抗生素 给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。,PPH术后处理,静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出 术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。 病人术后 1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。,PPH术后并发症的预防和处理,近期并发症- 术后出血- 术后的疼痛- 术后尿潴留,远期并发症- 出血-
27、吻合口狭窄- 术后复发,术后近期出血,多发生在术后24小时之内 可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致,术后疼痛,术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。 术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。 病人的心理因素也起到很大的作用。,引起术后尿潴留的原因,骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。 术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。 术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。 术中补液太多太快。,术后疼痛,吻合口设计过低 过度扩肛 置入CAD时肛管皮肤受损 合并外痔的处理 吻合切割过深 括约肌痉挛 感染及感染处理,术
28、后并发症,德国2000年1,100例的多中心报道： 总的并发症（不包括远期）为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是术后出血，且集中在早期的100例中。 A German Multi-center Study on Circular Stapled Hemorrhoidectomy Herold GC，Colorectum Disease 2000，2:18,术后其它指标,术后留院时间：37天，平均3.1天 恢复正常生活或工作时间：术后1周10例，术后2周达21例 治疗费用：5863元 8176元，平均6583元摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道,PPH给患者带来
29、的福音,肛垫不切除、不破坏，术后精细的控便能力不受影响 术后没有明显的疼痛 住院时间短，恢复工作和正常生活较早 皮肤无创面，患者满意度高 并发症少,血栓外痔剥离术： 手术剥除血栓，结扎血管。,肛裂,定义肛裂是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长约0.51.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。发病原因及特点长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过猛，排出时损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，肛门后方承受的压力较大，所以容易产生肛裂。是一种常见的肛管疾病，好发于青壮年，儿童也可发生，老年人较少。据欧美统计女性比男性多得此病，按我国临床观察，男性比女性多
30、见。,肛裂临床分期,本病的分类国内外尚未统一，临床常用的有2期分类法和3期分类法。 2期分类法： 早期肛裂 (急性期)：裂口新鲜，未形成慢性溃疡，疼痛较轻; 陈旧性肛裂(慢性期)：裂口已形成慢性溃疡，同时有肛乳头肥大、皮垂等，疼痛严重。 3期分类： 期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩。触痛明显，创面富于弹性。 期肛裂：有反复发作史。创缘有不规则增厚，弹性差。溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。 期肛裂：溃疡边缘发硬，基底紫红有脓性分秘物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘道形成。,危害,肛裂处理不当可引起感染性溃疡，肛裂早期如果得不到及时治疗，会出现肛管溃疡
31、(裂口纤维化，又称陈旧性肛裂)、肛乳头肥大(息肉样瘤)、哨兵痔(皮赘增生)等三种病症，继续发展还可出现肛窦炎(肛门慢性炎症)和肛瘘(肛门化脓性炎症)，与前三症合称“肛裂五特征“。也有因长期慢性炎性刺激成肛管癌的可能。,急性肛裂,新鲜肛裂经非手术治疗可达愈合、期肛裂必须手术切除,症状,1、疼痛 缓解 疼痛2、出血,非手术治疗： 适用于急、慢性肛裂。 原则解除括约肌痉挛、止痛、软化大便，促进局部愈合。 坐浴治疗：便后温水坐浴，可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。 调整饮食，口服药物：口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。 肛门扩张术：可解除括约肌痉挛
32、，缓解疼痛，同时扩大伤口，促进愈合。但复发率高，且可并发出血、肛周脓肿。,肛裂的治疗,肛裂的一般保守治疗,一般保守治疗：增加多纤维食物摄入，保持大便通畅改变大便习惯，以纠正便秘。应用容积性泻药，使大便松软、润滑 ，排便后用温水坐浴，保持局部清洁。此法主要用于新的、浅的、病程短的肛裂，病人便后痛的时间不长，无明显的肛裂三联征形成，无肛管狭窄的表现。经此法治疗后，大部分肛裂多可痊愈。,肛裂的药物治疗,NO供体药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯等） 肉毒杆菌毒素 钙离子通道阻滞剂,肛裂的手术治疗,肛管扩张术 肛裂切除术正中内括约肌切断 括约肌切开术侧方内括约肌切断 纵切横缝术 挂线术,肛门扩张术,局麻后润
33、滑双手示指，轻轻插入肛门向两侧扩张，保持5分钟，解除括约肌痉挛。,手术治疗： 适用于经久不愈、保守治疗无效、症状较重者。 肛裂切除术在麻醉状态下行梭形或扇形切口，全部切除哨兵痔、肥大肛乳头、肛裂，必要时切开部分内括约肌。该法的优点是病变全部切除，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。但其缺点是留下创面较大，创口愈合缓慢。 肛管内括约肌切断术包括开放式和皮下内括约肌切断术。缓解疼痛效果较好，治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。,肛裂切除术,肛管内括约肌切断术,直肠肛管周围脓肿（肛周脓肿）,概念： 直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后
34、，常常形成肛瘘。,肛周脓肿,流行病学：在肛肠疾病中占25%，各种年龄都可发病，多见于2040岁的青壮年。男多于女。,肛周脓肿,肛周脓肿形成是由于肛窦发炎，感染肛腺，使得脓液无法正常排出，在肌肉间隙之间形成的脓腔，临床上成为肛周脓肿。,病因： 感染性因素：直肠肛管周围脓肿绝大部分由肛腺感染引起。肛腺开口于肛窦，位于内、外括约肌之间；因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易发生肛窦炎，感染延及肛腺后首先易发生括约肌间感染，感染进一步扩散从而形成脓肿。 医源性因素：医疗过程中因操作不当导致直肠肛管周围感染。如内痔注射治疗、直肠周围注射化学药物刺激、乙状结肠镜检查穿孔感染等。 手术后因素：肛门直肠手术引起感染，
35、形成直肠周围脓肿等。,肛周脓肿的分类,目前国内一般以肛提肌为界划分 低位脓肿：位于肛提肌以下间 隙。包括坐骨直肠间隙脓肿、 肛周皮下脓肿、括约肌间脓肿 、肛管后脓肿 高位脓肿：位于肛提肌以上间 隙：包括骨盆直肠间隙脓肿、 直肠后间隙脓肿、 直肠黏膜下 脓肿、高位肌间脓肿,类型：,肛窦炎向上感染可形成骨盆直肠窝脓肿； 向下感染导致肛周皮下脓肿，是最常见的脓肿； 向外则形成坐骨直肠窝脓肿。,什么是肛窦 肛窦是怎么发炎的 肛窦炎前期是什么症状,肛窦是位于齿状线上一个正常的组织器官，主要的作用是向大脑传输排便意识 肛窦炎发生多是由于大便干燥，或者是大便不成形导致。 肛窦有炎症就会感染临近器官肛蚁窝，肛
36、蚁窝里面是肛腺，肛腺受到感染就会形成肛周脓肿,肛周脓肿的症状,肛周脓肿（肛瘘）分为4个组成部分 1，内口 2，外口 3，脓腔 4，瘘管 肛周脓肿症状： 肛门附近有疙瘩 这个疙瘩有憋胀感 有疼痛 肛瘘无疼痛，有脓液流出。,肛窦炎肛周脓肿肛瘘肛管癌或者直肠癌,肛周脓肿破溃后就是肛瘘。 肛瘘在临床上又分为四种类型。 1：高位复杂瘘 2：高位简单瘘 3：低位复杂瘘 4：低位简单瘘,肛周脓肿的临床表现,局部症状：初发时一般在肛门周围有局限性硬肿区，轻度疼痛，或感肛管内疼痛或坠胀不适，症状进行性加重，数日内肛周肿胀明显，皮肤潮红并有压痛。低位者较轻或无 全身症状高位或范围较大，可并发周 身不适、寒战、发热
37、、疲倦 等全身性症状，严重者可见败血症中毒表现,肛周脓肿的治疗,抗生素 保守治疗：外用药物：金黄散、黄连膏手术治疗：脓成及早切开排脓，除小儿外，尽量进行一次性根治术。,肛瘘和肛周脓肿的治疗方式,肛瘘治疗： 1，微创的肛瘘治愈术。 2，传统的刀剑切割手术。 3，电容消解术,肛周脓肿治疗： 1，切开引流术。切开屁股上的疙瘩，放出脓液。然后等上35天等脓液流干净，做二次肛瘘手术。 2，一次性根治术。彻底的一次性手术治愈。 优点，是一次手术。缺点患者承受痛苦大，手术受伤面积大,肛周脓肿的手术治疗,1、低位脓肿切开引流术：适于皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿。,肛周脓肿的手术治疗,2、低位脓肿期根治术
38、,肛周脓肿的手术治疗,3、黏膜下间隙脓肿切开引流术（将肛镜轻轻纳入肛内，在黏膜突起处以针管穿刺抽吸见脓者，即脓肿部位。2）固定好肛门镜，拔出针头，改用手术刀纵向切开黏膜，放出脓液。用针管吸生理盐水冲洗脓腔。填痔疮栓及引流油纱条，退出肛镜，纱布敷盖肛门，包扎。 ）,肛周脓肿的手术治疗,4、坐骨直肠窝脓肿切开引流术（选择脓肿波动明显处，作前后方向的切口，切口长度与脓肿直径略同，以中弯钳伸入切口内，钝性分离纤维间隔，清除脓液和坏死组织。修剪两侧皮瓣呈梭形，填引流条，纱布包扎。 ）,肛周脓肿的手术治疗,5、骨盆直肠窝脓肿切开引流术（用注射器直接抽吸见脓，以确定脓液部位。切口选在距肛口1.5cm外偏后方
39、。以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离，另以手指于直肠内作引导，穿过肛提肌进入脓腔，按前后方向撑开止血钳，扩大肛提肌裂口，排净脓液。修剪皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流,肛周脓肿的手术治疗,6、直肠后间隙脓肿切开引流术（用止血钳经切口向直肠后钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张尾韧带和脓腔，使脓流顺畅，置多孔橡皮管引流）,身体状况,肛门周围皮下脓肿：最常见（40%48%）。 全身症状不明显，以肛周红、肿、热、痛为主； 肛门视诊可见病变处明显红肿； 触诊有硬结和压痛，脓肿形成后可有波动感； 穿刺可抽出脓液。,单口脓肿切开引流术,多口脓肿切开引流术,肛瘘,又称“肛门直肠瘘”，大部分肛瘘由
40、肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅经久不愈而形成的肛门周围的肉芽肿性慢性感染性管道。多发于2040岁男性。肛瘘一般由原发性内口、瘘管和继发性外口组成。内口大多位于齿线附近，多为一个，外口位于肛门周围皮肤上，可为一个或多个。,肛 瘘,流行病学： 发病率仅次于痔，在我国占肛肠发病人数的1.673.6，国外为825。发病高峰年龄在2040岁，婴幼儿发病亦不少见。男性多于女性，男女比例为56：1。,肛瘘的病因,肛腺感染学说：如今国内外公认的并被临床广泛采用的学说肛腺感染是肛瘘形成的主要原因（90%是隐窝腺源性）。 性
41、激素的影响与肛瘘的发生有关，在青春期，人体自身的性激素开始活跃，特别是肛腺开始发育增殖，由于分泌旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎,肛瘘的病理,内口即感染源的入口，多在肛窦及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位。内口可分为原发性和继发性两种，原发性内口占95，其中70在后肛隐窝附近，11点位占8，1点位占17；继发性内口，绝大部分是医源性的。（探针检查、手术操作）,肛瘘的病理,外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，是瘘管的脓液向肛周皮肤溢出的开口。外口暂时封闭时，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如
42、此反复发作，病变范围逐渐扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘 。,肛瘘的病理,瘘管是连接内口和外口之间的管道，可分为主管、支管。主管是连接原发性内口和原发性外口的管道，有直有弯；支管是主管与继发性外口相连的管道。由于原发病灶不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内、外括约肌附近，管壁由纤维组织构成，管内有肉芽组织，或有脓液，故经久不愈。,肛瘘的临床表现,主要症状是反复发作的肛周肿痛、流脓。 外口暂时封闭时，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。 如瘘管引流通畅，则局部无疼痛，仅有轻微发胀不适
43、，病人常不介意。 由于分泌物的刺激，出现肛周皮炎或湿疹，引起肛门瘙痒。,肛瘘的分类,1975年衡水会议肛瘘统一标准分类法：低位单纯性肛瘘 低位肛瘘 低位复杂性肛瘘高位单纯性肛瘘 高位肛瘘 高位复杂性肛瘘：,肛窦炎肛周脓肿肛瘘肛管癌或者直肠癌,肛周脓肿破溃后就是肛瘘。 肛瘘在临床上又分为四种类型。 1：高位复杂瘘 2：高位简单瘘 3：低位复杂瘘 4：低位简单瘘,低位肛瘘 瘘管在外括约肌深部以下 高位肛瘘，瘘管位于外括约肌深部以上。 单纯性肛瘘，是指只有单一的内口、瘘管、外口。 复杂性肛瘘是指有两个以上瘘管，临床依据其有两个以上外口，或瘘管较长并弯曲的肛瘘，如通常说的马蹄或半马蹄型肛瘘即是这种类型
44、。,肛瘘的治疗,肛瘘治疗中的两大难题，即复发率、肛门功能损伤。目前肛瘘治疗方法很多，但以手术治疗为主要手段，根据不同的类型选择不同的术式，术后效果在于如何准确找到内口、如何保护肛门功能是临床上两个最难解决的问题，前者直接决定疾病能否治愈，后者则决定术后是否留有后遗症。 非手术治疗通常只作为脓肿形成初期和作为手术前后的辅助治疗。,肛瘘手术治疗原则,1、敞开或切除括约肌内脓腔； 2、开放瘘管； 3、引流瘘管分支； 4、最小程度的括约肌损伤以防止术后排便失 禁； 5、瘢痕小，安全愈合； 6、正确处理好内口和通畅引流是手术的关键,治疗要点及反应,肛瘘不能自愈，必须手术治疗。 常用术式： 瘘管切开术是将
45、瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。 瘘管切除术切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。 挂线疗法是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。适用于高位单纯性肛瘘或高位复杂性肛瘘的辅助治疗。优点是不造成肛门失禁。,肛瘘常见的手术治疗方式,1、肛瘘切除术 2、肛瘘切开挂线术 3、肛瘘切开搔扒术 4、肛瘘高位挂线，低位缝合术 5、肛瘘拖线术,肛 瘘,肛 瘘,肛 瘘,肛 瘘,肛 瘘,肛 瘘,瘘管切开术,挂线疗法,其它常见肛门皮肤病,直 肠 脱 垂,肛门坠胀 直肠粘膜或全层便时脱出 肛门失禁,直肠息肉,概述： 概念
46、直肠息肉是指直肠黏膜向肠腔突出的隆起性病变。 分型： 肿瘤性息肉可分为管状、绒毛状及管状绒毛状（混合性）腺瘤，其中绒毛样腺瘤的癌变率最高。 非肿瘤性息肉可分为增生性、炎性和幼年性息肉。一般不会发生癌变。 息肉病家族性发病，直肠和结肠满布息肉。恶变倾向高。,直 肠 癌,自我观察，早期发现，及早治疗,肛肠疾病的检查,自我检查 便血：可发生在便前或便后，或单纯便血，或与粪便混杂而下。 肛门直肠疼痛：由于肛门部神经丰富，感觉敏锐，受刺激后易发 生轻度疼痛或剧烈疼痛，如表现为刺痛、胀痛、灼痛、坠痛等，可发生在便时或便后。 肛门直肠坠胀：它是由直肠病刺激局部引起的症状。轻者仅见局 部胀满下坠；重者则为里急
47、后重，频频登厕，便后重坠依然，十分痛苦。 肛门肿物脱出：它指直肠或肛管内的突起物或赘生物，经肛门脱出，轻者在排便时脱出肛外，重者在腹压增加时，如咳嗽、下蹲、用力等即可脱出。 肛门流出分泌物：它既可由瘘口溢出，又可由肛门内排出，或肛周皮肤溢出。,肛肠疾病的检查,专科检查 肛门指诊 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查,预 防,预防肛肠疾病要从平时做起，具体地说，应注意以下几个方面： 生活要有规律 多进行体育锻炼，体育锻炼有益于血液循环，促进胃肠蠕动，改善血液循环，预防痔疮的发生。 预防便秘 便秘是诱发痔疮的原因之一，日常饮食中宜多食新鲜蔬菜、水果等富含纤维素和维生素的食物，少食辛辣刺激性食
48、物，对顽固性便秘应尽早到医院诊治，治疗原发病，切不可长期服用泻药或长期灌肠，以免直肠粘膜感觉迟钝，排便反射迟钝，加重便秘，反使痔疮发生。 养成定时排便的习惯 纠正久忍大便，防止蹲厕时间过长，排便时闭口静思，不谈笑。 保持肛门周围清洁 注意卫生，防治感染，以免诱发或加重痔疮，平时应经常进行肛门的热敷，勤换内裤，尤其是痔疮发作时，每天至少进行两次肛门热水坐浴，可促进肛门部血液循环，及时治疗肠道炎症和肛门局部炎症。,预 防,注意下身保暖 保持血液通畅，多饮开水，避免缺水，肠道干涩，大便干结。 避免久坐久立 及时治疗心、肺、肝等全身性疾病，以免引起腹压增加、痔静脉高压。 注意孕产期保健 妇女妊娠后，子
49、宫膨大影响痔静脉回流，易诱发痔疮，且孕期一般活动较少，引起大便干燥而诱发痔疮产后大量血液流失，肠道干枯少津便干便秘，加重或诱发痔疮。因此孕期应适当增加活动，避免久坐久立，每次便后用温水熏洗肛门局部，改善血液循环，产后宜多食一些富含津汁食物，如蜂蜜等，防止大便干燥、便秘，引起痔疮。 常做提肛运动 具体做法是：全身放松，或坐或立或卧均可，摒弃一切杂念，有意收缩肛门，缓慢上提，就象强忍大便一样，意想把下陷之气提至丹田，然后放松，如此反复数次至数十次不等，一般每次做30次，每天做两次。这项运动可随时随地进行，办公时、乘车时、看电视时、走路时、休息时都可做，效果很好。,好习惯让您受益终生,Thank You !,
