1、脊神经病变的定位诊断,周围神经系统,脑神经：12对颅神经 脊神经：31对脊神经,脊神经的解剖生理：,脊神经的组成： 分布：共31对 颈8对 胸12对 腰5对 骶5对 尾1对 脊髓通过这31对脊神经连接躯干和肢体的各部分。,构成： 一、脊神经大多数为混合神经，包含三种纤维： 脊髓前角脊髓前根运动纤维 脊髓后角脊髓后根感觉纤维 脊髓侧角自主神经纤维 二、脊神经离开椎间孔后，分为前支和后支： 后支细，分布于后头部、脊背部肌肉和皮肤 前支粗，分布于躯干腹侧和四肢的肌肉、皮肤 颈段前支颈丛 臂丛 胸段前支肋间神经 腰段前支腰丛 骶段前支骶丛,三、脊神经前支、后支的分支： 关节支前支、后支发至关节，主要为
2、躯体感觉纤维 肌支前支、后支发至肌肉的分支，主要由躯体运动和躯体感觉纤维构成 皮支前支、后支发至皮肤的分支，主要由躯体感觉和自主神经纤维构成,脊神经分为三部分： 神经根：前根是传出神经纤维 后根是传入神经纤维 神经丛：颈丛、臂丛、腰丛、骶丛 周围神经 神经丛和周围神经大多数是传入和传出纤维组成的混合神经。,二、脊髓节段与脊柱的位置关系 脊髓上部颈节:与相应椎体的位置关系大致相当； 下部颈节和上部胸节： 比同序数椎骨约高1个椎体； （如：第6颈节约对第5颈椎体） 中部胸节：比同序数椎骨约高2个椎体； （如：第6胸节约对第4胸椎体） 下部胸节：比同序数椎骨约高3个椎体； （如第12胸节约对第9胸椎
3、体） 全部腰节：约对应第10、11胸椎体； 骶尾节：约对第12胸椎体和第1腰椎体。,注意脊神经与脊柱的毗邻关系： 1、脊神经由椎间孔离开椎管 2、椎间孔前方椎间盘、椎体 3、椎间孔后方椎间关节 因此，脊柱椎体、椎间盘、椎间关节的病变会累及相应的脊神经,脊神经的后支分布,枕部： 枕下神经（颈1后支） 支配头后短肌（头直肌和头斜肌），使头回旋 枕大神经（颈2后支） 支配项肌（头下斜肌、头夹肌、头最长肌）和枕部皮肤 第三枕神经（颈3后支） 支配项肌（头半棘肌）、枕下部皮肤,back,脊柱区： 颈神经（颈48）后支 胸神经（胸112）后支 腰神经（腰15）后支 支配：按节段支配项、背、腰部短肌、长肌及
4、皮肤。重要分支： 臀上皮神经第13腰神经后支的外侧支。 在髂嵴上方竖脊肌外侧缘处穿至皮下，越过髂嵴，分布于臀上部的皮肤。 有时身体左右旋转可造成此神经的损伤，引起腰臀部疼痛。,臀上皮神经,脊神经的前支分布,胸神经前支呈节段性分布 颈、腰、骶段脊神经前支先相互交织成神经丛，由丛再发出一条条神经，分布到身体的一定部位。 脊神经的神经丛计有： 颈丛：由颈14前支组成。 臂丛：由颈5胸1前支组成。 腰丛：胸12，腰13前支和腰4前支的一部分组成。 骶丛：腰4的一部分和骶1前支组成。,颈 丛 由第14颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌的上部深面，其分支包括： 1.皮支 枕小神经 耳大神经 颈横神经 锁骨上神
5、经 2.肌支 胸锁乳突肌支 斜方肌支 肩胛提肌支 3.膈神经 back,1.皮支 枕小神经（颈2） 支配枕外侧部，耳廓后面及乳突部皮肤。 耳大神经（颈23） 支配耳廓、乳突和腮腺区皮肤。 颈横神经（颈23） 支配颈前面皮肤。 锁骨上神经（颈34） 支配锁骨区、肩部和上胸部皮肤。,back,2.肌支 胸锁乳突肌支（颈34） 支配胸锁乳突肌。 斜方肌支（颈34） 支配斜方肌。 颈深肌支（颈14） 支 配 肩胛提肌支（颈35）： 支配肩胛提肌。,头前直肌 头侧直肌（颈1） 头长肌（颈24） 颈长肌（颈14） 中斜角肌（颈34） 前斜角肌（颈4）,3.膈神经（颈35） 走行： 沿前斜角肌前面进入胸腔，
6、在心包两侧过肺根前方下降，分布于膈。 功能（混合性神经）： 支配膈肌的运动 膈肌的本体感觉 膈上、下的胸膜和腹膜之感觉,膈神经走行：沿前斜角肌前面进入胸腔， 在心包两侧过肺根前方下降，分布于膈。,臂丛 组成： 臂丛由第58颈神经的前支及第1胸神经前支的大部分组成， 分布： 分布于上肢的肌肉和皮肤。 走行： 自前斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉的上方，经锁骨之后进入腋窝。以锁骨为界将臂丛分为锁骨上部和锁骨下部。,锁骨上部：发出一些短支，分布于胸壁、背部及肩部的肌肉，主要者有： 肩胛背神经（颈35）：支配菱形肌和肩胛提肌。 胸长神经（颈57）：支配前锯肌。 此神经损伤，前锯肌麻痹，表现为“翼状肩胛”
7、。 锁骨下神经（颈56）：支配锁骨下肌。 肩胛上神经（颈56）：支配冈上肌、冈下肌。 胸前神经（颈5胸1）：支配胸大肌、胸小肌。 肩胛下神经（颈56）：支配肩胛下肌、大圆肌。 胸背神经（颈68）：支配背阔肌。,锁骨下部：由各束发出数条长的神经分布到臂、前臂及手的肌肉和皮肤 肌皮神经 尺神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经 正中神经 桡神经 腋神经,1.肌皮神经（颈57） 肌支支配臂前肌群 （肱二头肌、喙肱肌和肱肌） 皮支为前臂外侧皮神经 支配前臂外侧面皮肤,2.尺神经（颈7胸1） 走行： 发自内侧束，沿肱二头肌内侧沟，随肱动脉下降，至臂中部转向后，经过肱骨内上髁后方的尺神经沟，进入前臂，在前臂尺
8、侧腕屈肌深面随尺动脉下行至手掌。 分支： 肌支：支配尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半，小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4蚓状肌。 皮支：在掌侧供应小鱼际的皮肤和尺侧 1 个半指的皮肤；在背侧，分布到手背尺侧半以及尺侧 2 个半手指的皮肤。,3.臂内侧皮神经（颈8胸1） 分布和支配于臂内侧的皮肤。 4.前臂内侧皮神经（颈8胸1） 支配前臂内侧面的皮肤。,5.正中神经（颈6胸1）： 走行： 沿肱二头肌内侧沟，伴随肱动脉下降到肘窝，然后在前臂浅、深屈肌之间沿前臂中线下行至手掌，正中神经在臂部不发支，在前臂发支到尺神经支配肌以外的前臂前群肌。 分支： 肌支：支配鱼际肌群（拇收肌除外）及第1、2蚓状肌。
9、 皮支：分布到手掌桡侧 2/3 皮肤，桡侧 3 个半手指的掌面皮肤以及其背面末两节的皮肤。,6.桡神经（颈5胸1） 走行： 为臂丛最大的分支，起自后束，在肱三头肌深面紧贴肱骨体中部后面绕桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分为浅、深两支至前臂和手背。 分支： 肌支：支配臂部后面肌肉（肱三头肌）。 皮支：支配臂部、前臂背侧皮肤。 桡神经浅支：在肱桡肌深面与桡动脉伴行，至前臂下1/3处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤，以及桡侧 2 个半指第 1 节背面的皮肤。 桡神经深支：穿至前臂背侧，分支支配前臂所有的伸肌。,感觉支配： 正中神经：手掌桡侧 2/3 皮肤、桡侧 3 个半手指皮肤 尺神经：小鱼际皮肤
10、、尺侧 1 个半手指皮肤,手掌神经支配图,尺神经,正中神经,手背神经支配图,感觉支配： 正中神经：手背桡侧 3 个半手指末 2 节皮肤 尺神经：掌背尺侧半皮肤、尺侧 2 个半手指皮肤 桡神经：掌背桡侧半皮肤、桡侧 2 个半手指第一指节皮肤,手的感觉支配： 正中神经 手掌桡侧 2/3 皮肤、桡侧 3 个半手指皮肤 手背桡侧 3 个半手指末 2 节皮肤 尺神经 手掌小鱼际皮肤、尺侧 1 个半手指皮肤 掌背尺侧半皮肤、尺侧 2 个半手指皮肤 桡神经 掌背桡侧半皮肤、桡侧 2 个半手指第 1 指节皮肤back,7.腋神经（颈56） 走行： 起自后束，绕过肱骨外科颈后侧 分支： 肌支：支配三角肌和小圆肌
11、。 皮支：为臂外侧上皮神经，支配臂外侧面上部的皮肤。,胸神经前支（胸112） 共12对，除第1对的大部分参加臂丛，第12对的小部分参加腰丛外，其余皆不成丛。 肋间神经：第1至11对各自位于相应的肋间隙内，称为肋间神经。 肋下神经：第12对胸神经前支位于第12肋下方，称为肋下神经。,走行： 肋间神经居肋间内、外肌之间，与肋间血管共同沿肋沟走行，自上向下按静脉、动脉、神经的次序并列。 分布： 上6对肋间神经分支分布于相应的肋间肌、胸壁皮肤和胸膜壁层。 下5对肋间神经及肋下神经进一步向前下方斜行进入腹壁，走于腹内斜肌与腹横肌之间，除支配肋间肌外，还分布于腹前外侧壁的肌肉，皮肤和胸、腹膜壁层,临床比较
12、重要的感觉节段： 1.乳头平面胸4； 2.脐平面胸10； 3.腹股沟平面胸12、腰1支配；,腰丛 组成： 第12胸神经前支的一部分 第13腰神经前支 第4腰神经前支的一部分 位于腰大肌深面 主要分支包括： 髂腹下神经 髂腹股沟神经 生殖股神经 股外侧皮神经 股神经 闭孔神经,腰丛、骶丛组成,腰丛： 第12胸神经前支一部分 第13腰神经前支 第4腰神经前支一部分,骶丛： 第4腰神经前支一部分 第5腰神经前支 全部骶神经前支 尾神经前支,1.髂腹下神经（胸12腰1） 肌支：支配腹肌。 皮支：分为外侧皮支和前皮支，支配臀外侧区，腹股沟区及下腹部的皮肤。 2.髂腹股沟神经（腰1） 肌支：支配腹肌。 皮
13、支：分布于阴茎根和阴囊的皮肤（女性支配阴阜和大阴唇皮肤）。 3.生殖股神经（腰12） 肌支：为精索外神经，支配提睾肌。 皮支：支配大腿前面，腹股沟韧带下方一小区及阴唇的皮肤。,4.股外侧皮神经（腰23） 走行： 自腰大肌外侧缘向外下，经腹股沟韧带深面入股部，分布于大腿外侧面皮肤。 功能： 支配大腿外侧面皮肤。,5.股神经（腰24） 走行： 为腰丛中最大的分支，在腰大肌与髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面入股三角内，位于股动脉外侧。 分支： 肌支：支配大腿前群肌肉（股四头肌、缝匠肌）。 皮支：前皮支（腰23）支配大腿前面皮肤，另一支为隐神经，支配小腿内侧面和足内侧缘皮肤。,股神经,股外侧皮神经,6.
14、闭孔神经（腰24） 走行： 从腰大肌内侧缘走出，沿小骨盆腔侧壁向前下行，通过闭孔至大腿内侧。 分支： 肌支：支配大腿内收肌群和闭孔外肌。 皮支：支配大腿的内侧面中部皮肤和髋关节。,骶丛 组成： 第4腰神经前支的一部分 第5腰神经前支 全部骶神经前支 尾神经前支 分支主要包括： 1、臀上神经（腰4骶1） 2、臀下神经（腰5骶2） 3、阴部神经（骶14） 4、股后皮神经（骶13） 5、坐骨神经 （1）胫神经（腰4骶2） （2）腓总神经（腰4骶2） 腓浅神经 腓深神经,腰丛、骶丛组成,腰丛： 第12胸神经前支一部分 第13腰神经前支 第4腰神经前支一部分,骶丛： 第4腰神经前支一部分 第5腰神经前支
15、 全部骶神经前支 尾神经前支,1.臀上神经（腰4骶1） 由梨状肌上孔出骨盆 支配臀中、小肌及阔筋膜张肌 2.臀下神经（腰5骶2） 由梨状肌下孔出骨盆 支配臀大肌,3.阴部神经（骶14） 肌支：支配会阴肌和肛门外括约肌。 皮支：支配会阴和外生殖器皮肤。4.股后皮神经（骶13） 由梨状肌下孔出骨盆，在坐骨神经内侧 分布于大腿后面的皮肤,5、坐骨神经 走行： 是全身最粗大的神经，它从梨状肌下孔出骨盆，至臀大肌深面。在坐骨结节和股骨大转子之间下行至大腿后面，沿途分支到大腿后肌群。 主要分支包括： 坐骨神经一般在腘窝上角处分为胫神经和腓总神经，腓总神经又分为腓浅神经和腓深神经。,胫神经（腰4骶2）： 走
16、行：沿腘窝中线向下，在小腿后面的浅、深层肌肉间伴胫后动脉下行，通过内踝后方至足底，分成足底内侧神经和足底外侧神经。 分布：胫神经分支分布于小腿后群肌，足底肌和小腿后面及足底的皮肤。 腓总神经（腰4骶2）： 走行：沿腘窝上外侧缘下降，绕腓骨颈达小腿前面，分为腓浅神经和腓深神经。 腓浅神经：走行于小腿外侧肌群内，支配腓骨长、短肌，并分布于小腿前外侧面下部及足背的皮肤。 腓深神经：在小腿肌前群深面，伴胫前动脉下降，支配小腿前群肌及足背肌，其末支至第1、2趾毗邻侧背面的皮肤。,腓总神经,胫神经,腓总神经,腓浅神经,腓深神经,坐骨神经纤维走行过程中的重要毗邻关系： 1.椎间孔处（腰椎间盘突出症） 2.梨
17、状肌下孔（梨状肌损伤综合征） 3.腓总神经绕腓骨颈处，位置最浅，易受损伤。,脊神经损害的一般体征包括： 运动障碍 反射障碍 感觉障碍 自主神经障碍： 血管运动障碍 分泌障碍 营养障碍,脊神经损害的一般特征,1.运动障碍 特点 1、下运动神经元瘫痪 肌张力降低 肌肉萎缩 深反射减弱或消失 电刺激反应和肌电图有异常变化 2、瘫痪范围因损伤“部位”而定 神经近端损伤时，它支配的一切肌肉机能丧失 神经较远端损伤， 损伤处以下的运动神经支支配的肌肉功能丧失 损伤处以上的运动神经支支配的肌肉机能保留,注意： 下运动神经元瘫痪/肌肉、肌腱与关节损害的运动障碍/剧烈的疼痛使肢体固定(造成的持久性痉挛)鉴别。
18、鉴别的要点是： 1、观察“肌肉损伤”神经分布“是否相符 2、有无该神经分布区的感觉障碍 3、肌电图检查有无“电变性反应”神经源性/肌源性,2.反射障碍 脊神经损伤时，它所支配的反射减弱或消失 （反射弧破坏或中断） 例如： 肌皮神经损伤肱二头肌反射消失 桡神经损伤肱三头肌反射消失 股神经损伤膝腱反射消失 坐骨神经损伤跟腱反射消失,3.感觉障碍 可表现为缺失症状、刺激症状或二者并存。 破坏性病变缺失症状感觉减退或消失： 特点： 可表现为痛觉、温度觉、触觉、压觉及本体感觉的减退或消失。 浅感觉障碍比深感觉障碍更为重要： 当较小的周围神经或较大的周围神经的分支损害时，深感觉障碍可不明显，浅感觉出现异常
19、。,刺激性病变刺激症状疼痛特点： 1、不同神经损伤时，疼痛发生的程度差别很大。 许多神经干损伤时无明显疼痛，只有感觉减退或消失 （如桡神经、前臂和大腿的皮神经损伤） 有一些神经则相反，损伤时则常有剧烈疼痛，甚至表现为灼性神经痛。 （如正中神经、胫神经的损伤） 2、神经干部分损伤时表现出剧烈或严重的疼痛，神经干完全损伤时不产生疼痛或疼痛表现轻微。感觉障碍的范围： 周围神经损伤的感觉障碍的范围常较应出现的受损范围小。（因为：周围神经的皮肤支配范围互相重叠）,神经损伤时的触诊压痛检查对判定神经断离程度有一定意义。 如： 压迫受损区域以下毫无疼痛 表示神经已完全断离。压迫损伤部位以下的神经有压痛 表示
20、有一部分纤维仍保留 受损后“长时期”没有压痛后又出现压痛 神经“再生”征象。,4.植物神经功能障碍 泌汗、立毛、血管运动及营养障碍。 泌汗障碍：可为多汗或无汗 立毛反射：可以消失 血管运动及营养障碍 常以远端为明显 皮肤温度升高或降低，色泽苍白或紫绀 水肿或皮下组织萎缩 角化过度 色素沉着或脱色 有时毛发过多，有时毛发脱落或不规则生长 指甲干燥无光或变暗、变脆 手指末端指节可变弯曲 严重者，可有骨质疏松和发生营养性溃疡,1.颈丛病变 2.臂丛病变 3.胸神经病变 4.腰丛病变 5.骶丛病变,脊神经病变的定位诊断,颈丛： 第14颈神经前支组成 包括： 枕小神经 耳大神经 锁骨上神经 膈神经 其它
21、颈横神经、肌支（胸锁乳突、斜方肌、颈深、肩胛提肌支） go,一、颈丛病变定位,1.枕小神经 管理：枕部皮肤和部分耳廓的感觉 病变常为刺激性病变 表现枕神经痛 a.分布区域（后头部、枕部）疼痛枕部感觉障碍； b.胸锁乳突肌后缘中点处（神经出口处）有压痛点； c.压痛点，压之疼痛可向头颈部放射。,补充： 枕大神经脊神经后支的分支（颈2） 管理：项部肌肉、枕部皮肤感觉枕神经痛枕小神经、枕大神经刺激性病变表现 特点： a.后头部、上颈部阵发性剧痛； b.咳嗽、震动、转头、精神紧张可，诱发、加重疼痛； c.压痛点枕大神经相当于风池穴；枕小神经胸锁乳突肌后缘中点处 （神经出口处）； d. 压痛点，压之疼痛
22、可向头颈部放射。病因： 原发性 继发性见于：颈椎病、颈髓肿瘤、颈椎骨折、炎症、肿瘤、颅后窝疾病、上部颈神经带状疱疹、脊髓（上颈段）空洞症，等等。go(big) go(small),2.耳大神经 管理：颜面侧下部及部分耳廓感觉 病变 刺激性病变常为疼痛； 破坏性病变感觉减退或消失。,3.锁骨上神经 管理：锁骨上、锁骨下、肩胛上区域和臂上部外侧面的皮肤感觉 病变 刺激性病变疼痛。 破坏性病变相应区域感觉减退或消失；,4.膈神经 管理：a. 同侧膈肌运动b. 胸膜、心包膜、膈和膈下面的腹膜感觉 病变 破坏性病变“膈肌麻痹”：呼吸困难，咳嗽无力（注意：高位损伤可不引起膈肌麻痹原因：接受锁骨下神经的吻合
23、支） 刺激性病变a. 呃逆；b. 并有肩关节、颈部以及胸廓部之放散性疼痛。（因此，在肝胆疾患、胃、十二指肠疾患以及腹膜炎时， 常伴有肩部放射性疼痛）病因：脊膜和颈椎疾病、臂丛高位近神经根处病变、膈神经径路中的肿瘤、手术切断； 全身性神经炎：如格林-巴利综合征、铅中毒神经炎。,臂丛（颈5胸1） 最下4个颈神经前支、第1胸神经根前支的大部分组成 管理：上肢肌肉、皮肤感觉 包括： 上干第5、6颈根 中干第7颈根 下干第8颈根和第1胸根,二、臂丛病变定位,前股 外侧束 边缘支 肌皮神经后股 中间支 正中神经 前股后股 中间支 前股 内侧束 边缘支 下干 后股 后束 桡神经腋神经 还发出肩胛上神经、肩胛
24、下神经、胸前神经、胸长神经等 （分布于上肢带的肌肉）,尺神经 臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经,中干,上干,臂丛损伤整个臂丛损伤臂丛上干损伤臂丛下干损伤 损伤 臂丛中干损伤臂丛束损伤臂丛发出的神经损伤腋神经肌皮神经胸长神经桡神经尺神经正中神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经,（一）臂丛神经损伤综合征,1、整个臂丛损伤 很少见 管理：上肢运动、感觉 病变：表现为整个上肢的 a. “下运动神经元瘫痪”； b. 感觉缺失； c. 植物神经障碍； d. 高位损伤肩胛肌麻痹、萎缩和霍纳征。 （原因：还发出肩胛上神经、肩胛下神经等）,2、臂丛上部麻痹“上干”颈5、6的纤维损伤最为常见 管理：a. 腋神经、肌皮神经、
25、部分桡神经、正中神经b. 还发出，肩胛下神经、胸前神经、胸长神经 腋神经三角肌；肌皮神经肱二头肌、肱肌；部分桡神经肱桡肌；肩胛下神经、胸前神经、胸长神经胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌,病变表现 特点：a. 上肢近端麻痹（下运动神经元性瘫痪）；手及手指的机能保留患侧手不能上举，不能屈肘，不能外旋 b. 胸大肌、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪； c. 下运动神经元性瘫痪肌肉萎缩、腱反射减弱或消失； 肱二头肌反射消失，桡骨膜反射消失或减弱 d. 感觉障碍颈5、6之根型分布。 见于：锁骨上部外伤尤其是难产时牵引胎儿所致。,3、臂丛下部麻痹“下干”颈8胸1的纤维损伤较少见。 管理：部分桡
26、神经、腋神经；尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经 病变特点： a. 上肢远端麻痹手部小肌肉麻痹及萎缩呈“爪形手” b. 下运动神经元性瘫痪 c. 感觉障碍上肢内侧颈8胸1根型分布 d. 颈交感纤维受累则出现：霍纳征,“爪形手” a. 屈腕能力减弱 b. 拇指不能内收 c. 各指不能并拢 d. 4、5指掌指关节过伸而指间关节屈曲形如鹰爪,4、臂丛“中干”颈7损伤 管理：大部分桡神经、部分正中神经 病变：a. 桡神经大部分的机能丧失 （肱桡肌和旋后肌的作用尚存）；b. 正中神经机能部分丧失。 桡侧腕屈肌、旋前圆肌运动障碍 表现：臂、腕和手指不能伸展， 向桡侧屈腕、前臂旋前困难。,5、臂丛次级干（
27、束）损伤 特点相应神经干功能障碍 表现：外侧束损伤肌皮神经、正中神经机能障碍；后束损伤桡神经、腋神经之机能全部障碍；内侧束损伤尺神经、正中神经、臂内侧皮神经和 前臂内侧皮神经机能障碍 臂丛损伤综合征的常见病因有：臂丛神经炎臂丛神经受压迫神经肿瘤外伤,胸廓出口综合征 指在锁骨及第一肋骨间之狭窄区域中，由于前斜角肌、颈肋或畸形的第一肋骨压迫臂丛，引起颈8及胸1神经(下干)受压，产生臂丛损伤的临床症状。 表现： a.前臂及手之尺侧疼痛，麻木，患肢提物或举物可使之加重； b. 患肢尺侧感觉减退； c. 尺神经或正中神经支配的诸小肌（骨间肌、鱼际肌）发生萎缩； d. 或伴有手部皮肤发凉； e. 患肢上举
28、过头，常见桡动脉搏动明显减弱。,（二）臂丛发出的神经损伤综合征,1、腋神经 管理： a. 三角肌和小圆肌运动； b. 臂外侧面上部的皮肤感觉（臂外侧上皮神经） 病变主要表现： a. 三角肌萎缩，上臂向外平举不能； b.臂外侧上部皮肤感觉障碍。,2、肌皮神经 管理： a. 肱二头肌、肱肌和喙肱肌运动； b. 前臂外侧皮肤感觉（前臂外侧皮神经） 病变主要表现： a.肱二头肌萎缩，肱二头肌反射消失，前臂屈力显著减弱 在旋前位时完全不能屈肘， 在旋后位或中间位时，可借桡神经支配的肱桡肌屈肘， 但力已减弱 b. 前臂外侧皮肤感觉障碍。,3、胸长神经 位于：锁骨上区接近表浅的部位 受到打击、肩挑重物时易受
29、到损伤。 管理：前锯肌 病变表现： a. 前锯肌瘫痪及萎缩上肢上举困难； b. 病侧的肩较健侧稍高，并稍向后偏，肩胛靠近脊柱，下角脱离胸廓而耸起 c. 上肢向前平举而作前推动作时，翼状肩胛肩胛骨高度离开胸廓 d. 上肢外展至水平位后不能再向上举 e. 不能做梳头动作,4、桡神经 发自颈58神经根，主要是颈7神经根，为臂丛最大的分支。 管理： 运动上肢的伸肌： 肱三头肌伸直前臂 前臂的肱桡肌伸腕与前臂外展 腕的伸肌（桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌） 指的伸肌（指伸肌） 前臂旋后肌、拇长展肌等 感觉上臂后面的皮肤（臂后皮神经） 前臂背面的皮肤（前臂后皮神经） 手背桡侧面皮肤第1、第2指背面的一部分 （桡神
30、经浅支） go,病变表现： a. 上肢诸伸肌麻痹； b. 感觉障碍上臂后面、前臂背面、第1、第2指背面的一部分 症状损伤的高度而异：,高位损伤（在腋下、肱三头肌支分出以上） 完全性桡神经麻痹。 临床表现： a. 上肢诸伸肌麻痹肘关节、腕关节和掌指关节 不能伸直臂上举时腕下垂（垂腕）；前臂于伸直时不能旋后；前臂在旋前位置时，不能屈曲肘关节；患者的握力减弱（关节不能固定）。b. 感觉障碍上臂后面，前臂后面和手的背面,桡神经在肱骨中1/3（肱三头肌分支以下）损伤时 肱三头肌机能可存留 桡神经在前臂上1/3损伤时 通常肱桡肌、旋后肌和腕伸肌机能存在 在前臂中1/3损伤时 仅引起伸指肌作用丧失； 感觉障
31、碍：在前臂上1/3以下损伤时，感觉障碍可极轻微，仅在手背、拇指和第一、二掌骨间隙的极小部分。,桡神经损伤时形成的 “垂腕”阴影表示桡神经损伤时的感觉障碍区域,桡神经是臂丛诸神经中经常受损伤的神经见于： 肱骨干骨折（桡神经上段紧贴于肱骨中段背侧的桡神经沟内）； 睡眠时以手代枕； 手术中上肢长时间外展； 铅中毒、酒精中毒。,5、尺神经 颈8及胸1神经根的纤维组成。 管理： 运动 尺侧腕屈肌手的掌屈 蚓状肌、指深屈肌、骨间肌、小指屈肌第四、五指的屈曲；部分第三指的屈曲 骨间肌手指的并拢和分开 拇收肌拇指的内收 蚓状肌、骨间肌手指中、末两节的伸。 主要支配第四和第五指运动 感觉手部尺侧的皮肤，即第五指
32、与第四指的尺侧 （少有分布于第三指者）,病变表现： a. 手的屈腕力减弱（因：正中神经支配的桡侧腕屈肌和掌长肌机能健全）； b. 第四、五指屈力消失，第三指屈力部分丧失； c. 手指不能分开和并拢（特别是第四指和第五指）； d. 拇指不能内收； e. 手部肌肉萎缩，骨间隙明显加深“爪形手”或称禽掌手； f. 第五指，第四指尺侧一半的皮肤及手掌、手背的尺侧有感觉障碍； g. 常有向小指放射的疼痛； h. 可有皮肤发凉、汗分泌异常和发绀（自主神经功能障碍）。 尺神经的几个分支发出部位都在前臂前臂以上受损尺神经完全性损伤表现； 腕部损伤时尺侧腕屈肌及指深屈肌不受影响， “爪形手”仍然存在。,尺神经损
33、伤时形成的 “爪形手”阴影区表示手背 感觉障碍区,尺神经损伤的机能检查表现为： 令患者握拳，可见第四、五指屈曲不全，第三指部分屈曲不全。 第五指末节不能屈曲（或把手紧贴于桌上，小指不能搔抓）。 手指不能分开和并拢，特别是第四、五指。 拇指试验，令病人用两手在弯着的食指和伸直的拇指夹住一张纸条，为了夹住，病人需用正中神经支配的拇屈肌屈曲拇指末节做夹住动作。 尺神经损伤见于肘部病变：如，骨折、移位、受压、关节炎、滑囊炎、囊肿、肘部先天畸形等。,6.正中神经 臂丛次级外侧束（颈57）和内侧束（颈8胸1）神经根的纤维组成。 管理： 运动前臂的旋前（旋前圆肌和旋前方肌的作用），支配下列诸肌： 旋前圆肌（
34、颈67） 前臂旋前 桡侧腕屈肌（颈67） 腕屈曲及外展 掌长肌（颈7胸1） 握拳并屈腕 拇长屈肌（颈67） 拇指末节屈曲 指深屈肌之桡侧部（颈7胸1） 第二、三指末节屈曲 拇短展肌（颈67） 拇指外展 拇短屈肌（颈67） 拇指第一节屈曲 拇指对掌肌（颈67） 拇指对指 第一、第二蚓状肌（颈67） 第二、三指第一节屈曲 这两指的末节伸直,感觉 a. 手掌桡侧2/3区； b. 第一、二、三指掌侧面和背面末节； c. 第四指桡侧一半的皮肤。,病变表现： a. 前臂旋前困难 b. 手掌屈力减弱（尺神经支配的尺侧腕屈肌尚存） c. 第一、二、三指不能屈曲不能做对指运动，不能捏东西 d. 第二、三指中节不
35、能伸 e. 肌萎缩在鱼际部最明显形成“猿手” （手掌变平，拇指紧靠食指） f. 分布的区域内有浅感觉丧失 g. 常有，植物神经症状。 如第一、二、三指皮肤呈青紫色或苍白色，指甲无光易断 皮肤角化过度，毛发过多及溃疡等,正中神经损伤时 1、大鱼际肌肉萎缩， 2、手掌平坦， 3、拇、食、中指屈曲动作和拇指对掌动作丧失 呈“猿手” 合并尺神经损伤时更为明显。 虚线正中神经损伤时的感觉障碍， 实线尺神经损伤时的感觉障碍,正中神经损伤时，握拳的特殊手形， 也称“枪手”,正中神经受损少见。正中神经损伤的机能检查表现为： 握拳时，第一、二指不能屈曲，第三指屈曲不全 拇指和食指末节不能屈曲，手掌紧贴于桌面上食
36、指不能“搔抓” 拇指试验时，病人不能屈拇指夹纸，必须伸直拇指内收（尺神经支配拇收肌）才能夹住,7.臂内侧皮神经 管理：臂内侧面皮肤。 病变：感觉障碍和疼痛 臂内侧面的分布区域 8.前臂内侧皮神经 管理：前臂内侧面皮肤。 病变：感觉障碍、疼痛前臂分布区域中,胸神经 第112胸神经根组成 后支 运动纤维支配背部肌肉 感觉纤维分布于背后皮肤 前支 肋间神经 肋下神经,三、胸神经损伤的定位诊断,上6对肋间神经的运动纤维支配参与呼吸运动的胸廓肌肉（前锯肌、肋提肌、肋间肌、肋下肌、胸横肌）,下5对肋间神经和肋下神经的运动纤维支配除参与呼吸运动的胸廓肌肉外，还支配腹壁诸肌（腹直肌、腹斜肌、腹横肌）,病变：
37、肋间神经损伤的表现： a.相应区域疼痛 b.相应区域感觉减退 c.下5对肋间神经和肋下神经损伤时，可伴有腹壁反射消失，腹壁肌肉不全麻痹 肋间神经痛：临床常见 特点： 阵发性或持续性沿肋间神经支配区剧痛 咳嗽、喷嚏、深吸气时加重 可有相应肋间的感觉过敏 病因主要为邻近器官和组织的病变 特殊类型：带状疱疹性肋间神经痛,腰丛 由第13腰神经前支，第4腰神经和第12胸神经前支的一部分组成 主要分支： 股神经 闭孔神经 股外侧皮神经,四、腰丛神经损伤的定位诊断,1.股神经（腰24） 管理： 运动纤维：支配髂腰肌、股四头肌等 感觉纤维：股前皮神经分布于大腿前面下2/3的皮肤 隐神经分布于小腿前内侧的皮肤,
38、破坏性病变： 腹股沟韧带以下损伤时： a.小腿不能伸，股四头肌萎缩 b.膝反射消失 c.在隐神经分布区内有感觉障碍 股神经在腹股沟韧带以上损伤时 d.更有大腿前面的感觉障碍（股前皮神经） 如果股神经损伤之部位最高 e.则髂腰肌麻痹大腿不能向腹部屈曲，仰卧位时不用手撑便不能坐起。病人行走困难，因为患肢抬不起来而迈步很小。,刺激性病变疼痛： 病人大腿前面疼痛 瓦色曼征阳性嘱病人俯卧，直抬其患肢则疼痛加重,2.闭孔神经（腰24） 管理： 运动纤维：主要支配股部一切内收肌群和闭孔外肌 感觉纤维：分布于大腿内侧面的下部。闭孔神经损伤： a.大腿不能内收，一腿不能搁在另一腿上 b.腿外旋困难（闭孔外肌麻痹
39、） c.感觉分布区发生感觉障碍,3.股外侧皮神经（腰2、3） 管理：为感觉神经，纤维分布于大腿外侧面皮肤 因该神经的细支穿过阔筋膜及腹股沟韧带下行进，于缝匠肌的起始部行至浅表，故易受到各种损伤和压迫 股外侧皮神经损伤股外侧皮神经炎 支配区域内的皮肤上出现感觉异常，如有蚁行感或麻木 有时还有刺痛，烧灼痛 皮肤分布区可有感觉减退 偶有感觉过敏 病因：腹股沟韧带下方或穿出大腿阔筋膜时受压而损伤 有时与感染、中毒有关。,五、骶丛神经病变的定位诊断,骶丛 由第4腰神经的前支一部分，第5腰神经前支和全部骶、尾神经前支组成。 主要分支： 坐骨神经 腓总神经 腓深神经 腓浅神经 胫神经,臀上神经 臀下神经 股
40、后皮神经,1.坐骨神经（腰4骶3） 分布和走行： 为人体中最粗大的神经，其总干和分支延伸于整个下肢。 梨状肌下孔 出骨盆 臀大肌深面 坐骨结节和股骨大转子之间 大收肌与股二头肌 下降至腘窝 分二支 内侧 胫神经 外侧 腓总神经 坐骨神经及其分支管理： 运动纤维支配大腿肌后群、小腿肌后群和足底肌、小腿肌前群和足背肌以及腓骨长、短肌。 感觉纤维分布于小腿后面和足底、小腿前外侧面下部和足背、趾背的皮肤。,坐骨神经损伤的临床表现： 感觉障碍：疼痛（坐骨神经痛）和感觉缺失 运动障碍：下运动神经元瘫痪 反射改变： 营养障碍,坐骨神经痛，特点： 范围：坐骨神经通路及其分布区 性质：钝痛、刺痛伴烧灼感，疼痛从
41、臀部沿大腿后面，小腿后外侧向远端放射 诱因：弯腰、活动下肢等可使疼痛加重 发作时间：持续性疼痛伴阵发性加剧 特殊减痛姿势：病人行走时，腰部弯向健侧以减少患肢的负担，肩部再偏向患侧以略保持身体平衡 压痛点： 臀点坐骨结节和大转子之间环跳、承扶 腘点在腘窝内委中 腓点腓骨头下阳陵泉 踝点外踝前后昆仑、丘墟 直腿抬高试验阳性。,感觉缺失： 一般在小腿外侧及足的外侧有感觉缺失,运动障碍：下运动神经元瘫痪 肌无力：膝关节屈曲无力， 踝、趾关节屈曲不能， 足内、外翻不能， 足所有肌肉麻痹。 肌肉萎缩：足、小腿、大腿后群肌肉萎缩。,反射改变： 深反射：跟腱反射减弱或消失 浅反射：跖反射减弱或消失,营养障碍：
42、 局部皮肤干燥或水肿，足底皮肤角化过度。,坐骨神经痛的鉴别诊断： 椎管内病变（如肿瘤、感染等）所致： 根性坐骨神经痛 症状多涉及双侧 伴其它椎管内病变体征 腰穿时会发现阻塞或脑脊液异常。,脊柱病变（最常见的是腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生等）所致：根性坐骨神经痛，特点： a.腹压增加（咳嗽、打喷嚏、用力排便）时能使疼痛加剧 b.病变椎间盘相应的椎旁压痛 （一般在腰45或腰5骶1之间） c.伴腰部活动受限 d.腰椎生理弯曲消失 e.肌肉压痛不明显，而肌萎缩较为明显。 f.有脑脊液冲击征，直腿抬高试验阳性 g.踝反射减弱或消失 h.伴小腿外侧或足背外侧感觉减退,坐骨神经干病变 临床特点： 干性坐骨神
43、经痛 a.疼痛主要在大腿后面，而无明显腰痛。 b.坐骨神经干的诸压痛点（如臀点、腘点、腓点、踝点等）特别显著，而缺失腰椎旁压痛点， c.直腿抬高试验明显阳性，但一般无脑脊液冲击征。 d.膝腱反射多为增强，踝反射在病变早期可正常甚或增强，慢性期亦可减弱甚或消失， e.小腿肌肉尤其腓肠肌有明显压痛， f.小腿外侧及足背多有感觉异常如针刺、烧灼和麻木感，而客观感觉障碍较少见。,根性、干性坐骨神经痛的鉴别诊断：,2.腓总神经（腰4骶1） 管理 运动纤维主要支配： 胫骨前肌伸足（足背屈） 趾伸肌伸趾（趾背屈） 腓骨肌足外翻 主要作用使足背屈，足外翻与趾背屈。 感觉纤维分布： 腓肠外侧皮神经小腿外侧皮肤
44、腓浅神经和腓深神经皮支足背和趾背的皮肤,腓总神经损伤的表现： a.足和足趾不能伸（背屈不能） b.足不能外翻 c.肌肉萎缩见于小腿前外侧面 d.足下垂，并稍向内翻，趾略屈曲（呈马蹄内翻足畸形） e.步态“鸡步态”（跨阈步态） f.跟腱反射仍保留（因胫神经正常） g.疼痛通常不显著，或者完全不痛 h.在小腿外侧面和足背有感觉障碍 i.足趾的关节肌肉觉不损坏（因胫神经的感觉功能保留） j.营养障碍也不明显,鸡步态,足下垂,腓深神经损伤 以运动障碍主，往往不伴有感觉障碍。腓浅神经损伤 以感觉障碍为主， 足仍可背屈，但背屈时呈足内翻姿势。,腓总神经损伤的机能检查表现为： 足不能背屈，不能外翻，足趾也不
45、能伸。 不能用足跟站立和行走。,3.胫神经（腰4骶3） 管理： 运动纤维支配 小腿三头肌（比目鱼肌和腓肠肌的两个头） 屈足（足跖屈） 趾屈肌屈趾（趾跖屈） 胫骨后肌足内翻 主要作用使足跖屈，足内翻与趾跖屈。 感觉纤维分布 腓肠内侧皮神经小腿的后侧面 足底内、外侧神经的皮支足跖、足趾的跖面 和趾末节的背面 胫神经与腓总神经的吻合支组成的腓肠神经足外侧缘,胫神经损伤时的临床特点： a.发生足和趾屈肌（跖屈）麻痹，足不能内翻， b.小腿后肌群（小腿三头肌）和足跖肌群常显著萎缩（即足弓加深、跖间隙下陷）。 c.仰趾足（钩状足） d.跟腱反射消失 e.小腿后面、足的跖面、趾的跖面和足趾末节的背面等区发生感觉障碍。 f.由于腓总神经的机能存在，故足趾的关节肌肉感觉不受损失 （只有胫、腓两神经均损伤或坐骨神经总干损伤时，才有足趾关节肌肉感觉丧失）。 g.胫神经损伤时，疼痛剧烈，可出现灼性神经痛， h.局部血管运动、分泌及营养等方面的障碍，通常亦甚明显。 i.因胫神经部位较深，损伤相对少见。,
