1、高血压急症,病例,1、摘要 某患者，男性，58岁，因阵发性心前区疼痛3年，加重5日急诊就诊。在劳力与休息时均有心前区疼痛发作，每次310分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史20年，最高180/110mmHg，正在服用复方降压片2片，Bid。查体：血压190/110mmHg，心率92次/分，律齐。1年前超声心动图显示左心室肥厚，舒张期心功能降低。,2、诊治过程入院后立即做心电图和血压监测，发现心绞痛发作时血压进一步升高至220/120mmHg，心率108次/分。心电图记录V1V4 ST段抬高0.20.3mv，且伴有T波高尖，心绞痛缓解后几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断：（1）高血压
2、急症：高血压3级，危险性IV度，极高危；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，混合型、变异型。,处理经过(1)： 静滴硝普钠25g/min始，至180g/min，即血压在用药2小时已达到160/100mmHg 口服倍他乐克25mg Bid，肠溶阿司匹林(血压160/100 mmHg时) 0.1 Qd，盐酸贝那普利10mg Qd，双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd，左旋氨氯地平2.5mg Qd，瑞舒伐他汀10mg QN 硫酸氢氯吡格雷75mg,处理经过(2)： 入院48小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 第2日血压降至150/90mmHg时，开始应用低分子肝素速避凝5000IU Q12h。
3、 第3日开始加用倍他乐克至50mg Bid，单硝酸异山梨醇酯20mg Bid 第4日血压130/80mmHg，心率68次/分，硝普钠渐减至次日停用,处理经过(3)：一周行择期冠状动脉造影，LAD近中段有一90%99%的较长节段性狭窄病变，LAD远端接受RCA及LCX的侧枝循环供血，因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。故药物治疗，出院随访。,讨论(1) 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心
4、肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,讨论(2) 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以防止增加颅内出血危险性。,讨论(3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量。,高血压急症
5、概念,别名：高血压危象、恶性高血压 发生率：1%左右,定义和分类,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平，阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症：血压严重升高但不伴靶器官损害。通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗。一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。,高血压急症的原因,原发性高血压病因不明 继发性高血压与原发疾病有关 高血压危象一定有诱因！ 停药或调整用药不当？ 应激？ 重要脏器供血不足？ 靶器官损害可以在血压升高之前。,病理生理,在各种高血压
6、急症的病因和诱因急性作用下，引起以下方面恶化： 交感-CA RAAS 自主调节 慢性重构、细胞凋亡,病理生理(1),（1）交感肾上腺素系统活性增强，交感神经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加，进一步兴奋受体，使心率增快，心肌张力及收缩力增加，心肌耗氧量增加；受体兴奋，引起血管收缩，导致血压迅速升高。,（2）通过神经、体液及内分泌机理，进一步激活肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统，使血管紧张素II及醛固酮分泌增加，导致血管收缩及水钠潴留，血压升高。,（3）心、脑、肾血管的自主调节反应异常，导致器官、组织血流灌注减少。 （4）慢性高血压造成血管系统的长期损伤、重构以及细胞凋亡，全身动脉硬化及粥样硬化
7、，导致相应器官功能低下，对于突发性血压升高的应变调节能力减低，加重了靶器官结构和功能损害。,靶器官变化 心：负荷、心衰，耗氧，冠脉血栓 脑：血管破裂，痉挛，血栓 肾：肾衰，蛋白尿 血管：硬化，粥样硬化,常见的高血压急症诊断,一、高血压脑病,头痛、呕吐或昏迷 精神症状 视网膜病变进展 鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验),二、脑卒中,头痛、晕、呕吐 偏瘫、麻、盲 精神症状、昏迷 鉴别：出血性、缺血性,三、急性肺水肿,气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 双下肺部湿鸣及干鸣 心率，心尖舒张期奔马律 基础心脏病征 超声心动图,四、急性冠状动脉综合征,UAP，非ST MI， ST MI，猝死 胸痛、E
8、CG、酶动态比较 监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声),五、主动脉夹层,血压 90% 胸、背、腹撕裂痛 血压和脉搏不对称性，缺血/坏死 纵隔增宽 确诊：食道超声、CT、核磁,六、肾衰及其他,尿少、尿多 尿：蛋白、红细胞、管型 血：BUN及Cr增加 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫,高血压急症治疗,高血压急症治疗的现代观念,明确降血压的必要性和紧迫性 把握合理的降压速度和幅度 有时候不需要使用降压药 有时候降低血压弊大于利 降压的目的是保护器官器官第一 紧急降压尽应使用静脉制剂 重视应激和神经内分泌的作用 顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人,高血压急症的治疗原则,持续监测血压，经静
9、脉应用适当的药物； 初始降压目标是在数分至1小时内降低平均动脉压不超过25%； 稳定后，在此后的2-6小时内降压至160/100-110mmHg，避免过度降压； 如果可以耐受该血压且病情稳定，在此后的24-48小时内，降压至正常水平；对于缺血性脑卒中，没有明确的证据支持快速降压.溶栓治疗者血压应低于180/110mmHg，但不应低于160/100mmHg. 主动脉夹层患者，如能耐受，收缩压应降至100mmHg。,缺血性脑卒中：35天不积极降压 出血性脑卒中：尽快达安全水平 急性肺水肿心、肾衰及子痫：BP140/90mmHg。 ACS、糖尿病：BP130/80mmHg，HR 5070bpm 主动
10、脉夹层：尽量低,高血压急症治疗流程图,治疗程序 高血压急症 （高血压+进展性靶器官损害） 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受 血压、心电监测 损情况、病因及诱因 静滴抗高血压药物 各专业疗法（如特效药 物介入、手术等） 血压速降至安全水平 治疗基础病，去除诱因 血压监测23天 靶器官功能/结构监测 逐渐由静脉给药过渡 到合理的口服治疗， 逐渐由强化治疗过渡到口 长期维持 服用药进行长期的二级预防,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降低血压、缓解病情。 应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，
11、应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,科内业务学习,舌下含服的药物,心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。 临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。,科内业务学习,表1 用于高血压急症的静脉注射用降压药,表2 常用静脉降压药物的特点,表3 常用口服抗高血压药物配方,高血压合并病症 配方 糖尿病肾病（Cr3mg/dl） ACEI+利尿剂 心力衰竭 ACEI+利尿剂/阻滞剂 单纯收缩期高血压 利尿剂+长效钙拮抗剂 心肌梗死 1阻滞剂+ACEI 心绞痛 1阻滞剂+钙拮抗剂 室上性心动过速/房颤 加1阻滞剂/非双氢吡啶类钙拮抗剂 甲亢及围手术期高血压 同上 前列腺肥大 阻滞剂 顽固性高血压 其他2种药物+利尿剂,高血压急症治疗慎用情况：,支气管哮喘：阻滞剂； 抑郁症：利血平、阻滞剂及中枢性阻滞剂； 糖尿病：大剂量利尿，非选择性阻滞剂 痛风：噻嗪类利尿剂 肾衰：保钾利尿剂 肾动脉狭窄：ACEI,谢谢,
