1、医改后农村乡镇卫生院的变化及完善措施初探【摘 要】通过对尤溪县 15 个乡镇卫生院医改后的就医环境、诊疗数量、药品费用及病人对医改的综合满意度等方面的调查，探讨了医改下农村乡镇卫生院的变化，并提出完善措施。 【关键词】农村乡镇卫生院；诊疗数量；就诊环境；综合满意度；双向转诊 农村乡镇卫生院是提供公共卫生服务和基本医疗服务的农村基层卫生事业机构，医改后农村卫生院的发展变化直接关系到广大农村居民的身体健康、生活质量、生产力质量以及农村社会经济的发展。农村乡镇卫生院是三级医疗卫生保健网的中间层次，是连接县医疗卫生机构和村卫生室的重要枢纽，起着承上启下的作用。本文通过对尤溪县 15 个乡镇卫生院的诊疗
2、数量、药品费用及病人对医改的综合满意度等方面的调查，探讨了医改下农村乡镇卫生院的变化，通过居民对医改后的综合满意度来说明医改后的不足，并就不足提出完善措施。 一、医改后农村乡镇卫生院的变化 1.就医环境明显改善 医改后随着省、市等上级单位对农村卫生事业建设的扶持力度不断加大，除了为农村乡镇卫生院机构发放了一些专项补助资金，还制定了许多惠农政策为农村乡镇卫生院的发展注入了很大活力。由表 1 可看出，尤溪县乡镇卫生院随着财政补助的逐年加大，特别是 2014 年财政基建投入为 1606.07 万元，为五年来最多，这使得各乡镇卫生院有条件加大本院基建的投入，以增加本院的固定资产。 5 年来，尤溪县乡镇
3、卫生院总资产从 2011 年的 4749.76 万元增加到 2015 年的 10365.81 万元，总资产增加了 1.18 倍；固定资产从 2011 年的 2380.24 万元增加到 2015 年的 4215.61万元，固定资产增加了 0.84 倍。总资产和固定资产的不断增加、财政补助和财政基建的逐年加大，使得尤溪县乡镇卫生院完成了就医条件的硬件升级。医改后，尤溪县各乡镇卫生院大多解决了房屋陈旧、设施老化、缺乏设备的难题，并基本健全了各乡镇科室建设，很大程度上改善了所在地村民的就医环境和条件。 2.职工绩效收入增加 从表 2 可以看出，尤溪县乡镇卫生院 20112013 年绩效平均数为人均 0
4、 万元，这是由于全县乡镇卫生院创造性收入基本投入到基建建设、科室改造和设备更新中，职工只领取人事核定工资。2014 年开始从医务性收入中提取部分核算绩效增量收入直至 2015 年全县核算增量绩效工资，在全县 15 个乡镇卫生院职工人数变化不大的情况下职工绩效增量收入从 154.68 万元到 792.59 万元增加了 4.12 倍，绩效平均数也从 0.38 万元到 1.90 万元增加了 4 倍，院长绩效增量收入也从 20.1 万元到 86.25 万元增加了 3.29 倍，院长绩效平均数从 1.34 万元到 5.75 万元增加了 3.29 倍。医改后，乡镇卫生院的职工待遇明显提高。 3.门急诊人次
5、上升、药品费稳定 从表 3 可以看出， 20112015 年尤溪县乡镇卫生院门急诊人次数逐年上升，从 2011 年的 24.88 万人上升到 2015年的 52.05 万人，门急诊人数增加了 1.1 倍，这是由于基础普通病、常见病患者相比过去更多停留在乡镇卫生院消化，医改分级诊疗、双向转诊起到了关键作用。截至目前，尤溪县 95?G 以上农村居民都参加了农村合作医疗，农民的看病意识不断提高，看完病后马上就可报销医药费，减轻了农民负担，给他们带来了实惠。虽然每门诊人次平均收费水平逐年略有提高，这主要是医疗服务性收费增加导致的，但其中药品费浮动不大，从 2011 年的 24.88 元到 2015 年
6、的27.11 元，略浮 2.23 元，5 年平均升浮 1.79?G，这体现了医改后药品费稳定，医改主控药品成效结果明显，杜绝了虚高药品、回扣药品。 4.患者医药费降低 从表 4 可以看出，尤溪县乡镇卫生院住院病人的每床日收费水平从 2011 年的 174.69 元到减少到 2015 年的 155.5元，其中药品费从 2011 年的 127.13 元减少到 2015 年的79.64 元，出院者平均医药费从 2011 年的 889.42 元减少到2015 年的 729.76 元，其中药品费从 2011 年的 644.05 减少到 2015 年的 373.91 元，费用均有所降低。而病床使用率变化不
7、明显。这说明医改后基本药物零差价率销售对农村乡镇卫生院经济补偿影响巨大，为需住院治疗的患者带来了实惠，符合国家医改初衷，解决了农村百姓看病贵、看不起病的问题。 二、医改后的综合满意度调查及分析 新医改后农村乡镇卫生院在上级财政的扶持下，在实施基本药物制度的影响下，居民在就诊环境、设备条件和看病费用等方面均得到了很大改善，给广大居民看病带来了便利，部分解决了当地百姓看病贵、看病难的问题。为了解百姓对农村乡镇卫生院医改的满意度情况，笔者通过问卷调查，采集了当地 100 个居民的问卷样本，并采用统计学分析方法得到一份表格（表 5） 。 从表 5 可以看出，医改后百姓对农村乡镇卫生院的就诊环境最满意，
8、满意率达到了 73%；对卫生院中的设备条件也较满意，满意率达到了 66%；对服务态度不满意的则有 47%。笔者认为造成此种现象有两方面的原因：一是医改政策规定，卫生院只能采购国家规定的 307 种基本目录用药，而因为各种原因尤溪县没有一家卫生院能够将这 307种基本目录药物采购齐备，导致可用药物少，患者用药严重缺乏，有时连普通的感冒用药都不能满足群众需求。二是医改前后医院工作态度不一样。医改前医疗技术人员挣的是效益工资，为了“生存”会出现“抢”病人的积极主动的工作态度。新医改后医疗技术人员变成拿财政工资，享受公务员待遇，导致工作积极性下降，部分医疗技术人员会因担心治疗安全而害怕开展各类比较复杂
9、的病症的诊疗，一遇到稍难一点、稍复杂一点的病或者稍麻烦一些的病人就会推到上级医院。乡镇卫生院还出现了诸如个别服务窗口不及时上班、后勤部门逃岗、看病恰逢医生请假或下班、药房出现断岗等农村乡镇卫生院特有的令群众不满意的现象，这也导致了群众对服务态度的不满意。此外，表 5 也可以看出群众对医疗技术水平不是很满意，不满意度达到了 49%。这主要是因为农村乡镇卫生院人员在医改后变动过于频繁，有关系的和有本事的医生大多想离开或已离开到县级医院领年薪制工资，剩下的医生资质浅，有的还是刚分配来的，导致部分医疗技术人员出工不出力；另一方面，药房没有药导致医生无药可用，或用规格不同的其他药代替以致患者迟迟无法治愈
10、而怀疑医师的水平有问题。虽然医改后农民看病的费用确实低了很多，但是随着农村居民经济水平和农村交通便利程度的提高，加之新型农村合作医疗在县乡报销比例差距不大，一般乡镇卫生院特有职能的存在价值就越来越小，形成在卫生院看小病报销后没感觉，甚至有些群众还存在医改是提高看病费用再把提高的部分还回来的误解。以上这些不满意最终造成综合满意度不高，仅为 48.8% 三、完善农村乡镇卫生院的对策措施 通过调查分析，病人到医院就医的首要目标是把病治好，其次是省钱。所以患者不满的焦点主要集中在提高报销额度、降低医疗费、降低医药费用这几个方面。国家农村乡镇卫生院医改的目的是为所在地居民提供更好的基本医疗服务，开展农村
11、常见病、多发病以及诊断明确的慢性非传染病的诊疗护理工作，及时做好急诊抢救转诊工作。为让农村百姓对乡镇卫生院更加满意，完善医改后的农村乡镇卫生院，笔者提出如下建议。 1.政府加大扶持力度 政府应确实落实财政保障制度，解决农村医疗经费不足的问题，各级政府应将新农合资金列入当地财政预算以保证经费的足额到位。 2.进一步完善新医改的基本药物制度 基本药物的目录制定要科学，决不能和现代医学的发展相脱节。应以优惠的政策引导和鼓励各级医疗机构和患者使用这些药物，而不是强制性规定“全部配备和使用”和“零差价销售” 。 3.制定激励制度，提升服务水平 医院要制定以服务数量和质量以及服务对象满意为核心的考核和激励
12、制度，并把激励制度与政策目标结合起来。强调工作的“绩”和“效” ，激励医疗人员参加资格考试，工资待遇与持证级别和业务能力挂钩，充分调动医务人员的积极性，先把病人留住再让医生们都有所为。严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动并规范医疗文书书写，加强医疗质量控制和安全管理，切实提高医疗技术人员的医疗水平和服务能力，及时有效处理突发的公共卫生事件，让医生们都敢作为。强化服务意识，提升服务理念，从“以药养医”走向“以服务谋生存”的发展道路。积极探索患者“双向转诊”和医生“双向交流”机制，逐步形成规范的“分诊、转诊”秩序，转变服务模式。 参考文献： 1张丽青，黄术生.基本药物制度实施对乡镇卫生院的影响和建议J.中国卫生事业管理，2011.（6）：43 2于凤华，孟庆跃，王健.基本药物零差率销售对乡镇卫生院经济补偿的影响研究J.中国卫生经济，2011，30（3）：42-44 3周洋，杨金侠，杨树圣，等.医改前后乡镇卫生院运行状况比较分析J.中国卫生事业管理，2013（5）：367-368 作者简介： 王春梅（1978） ，女，经济师。
