肝昏迷的诊断及治疗.doc

1、 肝昏迷的诊断及治疗肝性脑病（hepatic encepHalopathy，HE）过去称肝性昏迷（hepatic coma），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encepHabpathy，PSE）强调门静脉高压，门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机理。亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latentHE）指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电

2、生理检测才可作出诊断的肝性脑病。诱 因 ： 引起肝性脑病的诱因可归纳为三方面： 增加氨等含氮物质及其他毒物的来源，如进过量的蛋 白 质 、消化道大出血、氮 质 血 症 、口服铵盐、尿素、蛋氨酸等。便秘也是不利的因素，使有毒物质排出减慢。 低 钾 碱 中 毒 时 ，nh4+容 易 变 成 nh3， 导 致 氨 中 毒 ， 常 由 于 大 量 利 尿 或 放 腹 水 引 起 。 加 重 对 肝 细 胞 的 损 害 ， 使 肝 功 能 进 一 步 减 退 。 例 如 手 术 、 麻 醉 、镇 静 剂 、 某 些 抗 痨 药 物 、 感 染 和 缺 氧 等 。 在 慢 性 肝 病 时 ， 大 约 半数

3、 病 例 可 发 现 肝 性 脑 病 的 诱 因 。 肝 性 脑 病 的 临 床 表 现 往 往 因 原 有肝 病 的 性 质 、 肝 细 胞 损 害 的 轻 重 缓 急 以 及 诱 因 的 不 同 而 很 不 一 致 。急 性 肝 性 脑 病 常 见 于 暴 发 性 肝 炎 所 致 的 急 性 肝 功 能 衰 竭 ， 诱 因 不明 显 ， 患 者 在 起 病 数 周 内 即 进 入 昏 迷 直 至 死 亡 ， 昏 迷 前 可 无 前 驱症 状 。 慢 性 肝 性 脑 病 多 是 门 体 分 流 性 脑 病 ， 由 于 大 量 门 体 侧 支 循环 和 慢 性 肝 功 能 衰 竭 所 致 ，

4、多 见 于 肝 硬 化 患 者 和 （ 或 ） 门 腔 分流 手 术 后 ， 以 慢 性 反 复 发 作 性 木 僵 与 昏 迷 为 突 出 表 现 ， 常 有 摄 入大 量 蛋 白 食 物 、 上 消 化 道 出 血 、 感 染 、 放 腹 水 、 大 量 排 钾 利 尿 等诱 因 。 在 肝 硬 化 终 末 期 所 见 的 肝 性 脑 病 起 病 缓 慢 ， 昏 迷 逐 步 加 深 ，最 后 死 亡 。 根 据 意 识 障 碍 程 度 、 神 经 系 统 表 现 和 脑 电 图 改 变 ， 将肝 性 脑 病 自 轻 微 的 精 神 改 变 到 深 昏 迷 分 为 四 期 。 一期（ 前驱期

5、） 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼（ 击） 样震 颤 （flapping tremor 或 asterix- is） ，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 1 二 期 （ 昏 迷 前 期 ） 以 意 识 错 乱 、 睡 眠 障 碍 、 行 为 失常 为 主 。 前 一 期 的 症 状 加 重 。 定 向 力

6、和 理 解 力 均 较 差 ， 对 时 、 地 、人 的 概 念 混 乱 ， 不 能 完 成 简 单 的 计 算 和 智 力 构 图 （ 如 搭 积 术 、用 火 柴 杆 摆 五 角 星 等 ） ， 言 语 不 清 、 书 写 障 碍 、 举 止 反 常 也 很 常见 。 多 有 睡 眠 时 间 倒 错 ， 昼 睡 夜 醒 ， 甚 至 有 幻 觉 、 恐 惧 、 狂 躁 ，而 被 看 成 一 般 精 神 病 。 此 期 患 者 有 明 显 神 经 体 征 ， 如 腱 反 射 亢 进 、肌 张 力 增 高 、 踝 阵 孪 及 babinski 征 阳 性 等 。 此 期 扑 翼 样 震 颤 存在

7、 ， 脑 电 图 有 特 征 性 异 常 。 患 者 可 出 现 不 随 意 运 动 及 运 动 失 调 。 三 期 （ 昏 睡 期 ） 以 昏 睡 和 精 神 错 乱 为 主 ， 各 种 神 经 体 征 持续 或 加 重 ， 大 部 分 时 间 患 者 呈 昏 睡 状 态 ， 但 可 以 唤 醒 。 醒 时 尚 可应 答 问 话 ， 但 常 有 神 志 不 清 和 幻 觉 。 扑 翼 样 震 颤 仍 可 引 出 。 肌 张力 增 强 ， 四 肢 被 动 运 动 常 有 抵 抗 力 。 锥 体 束 征 常 呈 阳 性 ， 脑 电 图有 异 常 波 形 。 四 期 （ 昏 迷 期 ） 神 志 完

8、 全 丧 失 ， 不 能 唤 醒 。 浅 昏 迷 时 ， 对痛 剌 激 和 不 适 体 位 尚 有 反 应 ， 腱 反 射 和 肌 张 力 仍 亢 进 ； 由 于 患 者不 能 合 作 ， 扑 翼 样 震 颤 无 法 引 出 。 深 昏 迷 时 ， 各 种 反 射 消 失 。 肌张 力 降 低 ， 瞳 孔 常 散 大 ， 可 出 现 阵 发 性 惊 厥 、 踝 阵 孪 和 换 气 过 度 。脑 电 图 明 显 异 常 。 各 期 的 分 界 不 很 清 楚 ， 前 后 期 临 床 表 现 可 有 重叠 ， 病 情 发 展 或 经 治 疗 好 转 时 ， 程 度 可 进 级 或 退 级 。 少

9、数 慢 性 肝性 脑 病 患 者 由 于 中 枢 神 经 不 同 部 位 有 器 质 性 损 害 而 出 现 智 能 减 退 、共 济 失 调 、 锥 体 束 征 阳 性 或 截 瘫 ， 这 些 表 现 可 能 暂 时 存 在 ， 也 有成 为 永 久 性 的 诊 断 肝 性 脑 病 的 临 床 表 现 主 要 诊 断 依 据 为 ： 严 重肝 病 （ 或 ） 广 泛 门 体 侧 支 循 环 ； 精 神 紊 乱 、 昏 睡 或 昏 迷 ； 肝 性 脑 病 的 诱 因 ； 明 显 肝 功 能 损 害 或 血 氨 增 高 。 扑 翼 （ 击 ） 样震 颤 和 典 型 的 脑 电 图 改 变 有 重

10、 要 参 考 价 值 。 对 肝 硬 化 患 者 进 行 数字 连 接 试 验 和 心 理 智 能 测 验 可 发 现 轻 微 肝 性 脑 病 。 鉴 别 诊 断 肝 性 脑 病 应 与 精 神 病 及 可 引 起 昏 迷 的 其 他 疾 病 ， 如脑 血 管 意 外 、 糖 尿 病 、 低 血 糖 、 尿 毒 症 、 脑 部 感 染 和 镇 静 药 过 量等 相 鉴 别 。 进 一 步 追 问 肝 病 病 史 ， 检 查 肝 脾 大 小 、 肝 功 能 、 血 氨 、脑 电 图 等 将 有 助 于 诊 断 与 鉴 别 诊 断 。 一 、 一 般 治 疗去 除 肝 性 脑 病 发 作 的 诱

11、因 是 其 一 般 治 疗 的 基 本 原 则 ， 亦 是 其他 药 物 治 疗 的 基 础 ， 包 括 以 下 措 施 。 （ 一 ） 调 整 饮 食 结 构 肝 硬 化 患 者 常 有 负 氮 平 衡 ， 因 此 应 补 充足 够 蛋 白 质 。 但 高 蛋 白 饮 食 可 诱 发 肝 性 脑 病 ， 因 此 对 有 肝 性 脑 病患 者 应 该 限 制 蛋 白 质 摄 入 ， 并 保 证 热 能 供 给 。 期 患 者 应禁 止 从 胃 肠 道 补 充 蛋 白 质 ， 可 鼻 饲 或 静 脉 注 射 25% 的 葡 萄 糖 溶液 。 期 患 者 日 应 限 制 蛋 白 质 在 2Og/d

12、 之 内 ， 如 病 情 好 转 ，每 35 天 可 增 加 10g 蛋 白 质 ， 以 逐 渐 增 加 患 者 对 蛋 白 质 的 耐 受 性 。待 患 者 完 全 恢 复 后 每 天 每 千 克 体 重 可 摄 入 0.81.0 蛋 白 质 ， 以 维基 本 的 氮 平 衡 。 由 于 植 物 蛋 白 质 （ 如 豆 制 品 ） 富 含 支 链 氨 基 酸 和非 吸 收 纤 维 ， 后 者 可 促 进 肠 蠕 动 ， 被 细 菌 分 解 后 还 可 降 低 结 肠的 pH 值 ， 可 以 加 速 毒 物 排 出 和 减 少 氨 吸 收 。 因 此 ， 肝 性 脑病 患 者 应 首 选 植

13、物 蛋 白 。 乳 制 品 营 养 丰 富 ， 如 病 情 稳 定 可 适 量 摄入 。 （ 二 ） 慎 用 镇 静 药 巴 比 妥 类 、 苯 二 氮 卓 类 镇 静 药 可 激 活GABA/BZ 复 合 受 体 ， 此 外 肝 硬 化 患 者 由 于 肝 功 能 减 退 ， 药 物 药 物 半 衰 期 延 长 ， 因 此 ， 使 用 这 些 药 物 会 诱 发 或 加 重 肝 性 脑 病 。如 患 者 出 现 躁 狂 时 ， 应 禁 用 这 些 药 物 ， 试 用 异 丙 嗪 、 氯 苯 那 敏 （ 扑 尔 敏 ） 等 抗 组 胺 药 。 （ 三 ） 纠 正 电 解 质 和 酸 碱 平 衡

14、 紊 乱 肝 硬 化 患 者 由 于 进 食 量 少 ，利 尿 过 度 ， 大 量 排 放 腹 等 造 成 低 钾 性 碱 中 毒 ， 诱 发 或 加 重 肝 性 脑病 。 因 此 利 尿 药 的 剂 量 不 宜 过 大 ， 大 量 排 放 腹 水 时 应 静 脉 输 人 足量 的 白 蛋 白 以 维 持 有 效 血 容 量 和 防 止 电 解 质 紊 乱 。 肝 性 脑 病 患 者应 经 常 检 测 血 清 电 解 质 、 血 气 分 析 等 ， 如 有 低 血 钾 或 碱 中 毒 应 及时 纠 正 。 （ 四 ） 止 血 和 清 除 肠 道 积 血 上 消 化 道 出 血 是 肝 性 脑

15、病 的 重 要诱 因 。 因 此 ， 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 者 应 采 取 各 项 紧 急 措 施 进 行止 血 ， 并 输 入 血 制 品 以 补 充 血 容 量 。 清 除 肠 道 积 血 可 采 取 以 下 措施 ： 口 服 或 鼻 饲 乳 果 糖 、 乳 梨 醇 溶 液 或 25% 硫 酸 镁 ， 用 生 理 盐水 或 弱 酸 液 （ 如 醋 酸 ） 进 行 灌 肠 ， 将 乳 果 糖 稀 释 至 33.3%进 行 灌肠 。 （ 五 ） 其 他 如 患 者 有 缺 氧 应 予 吸 氧 ， 低 血 糖 者 可 静 脉 注 射 高渗 葡 萄 糖 ， 如 有 感 染 应 及

16、 时 控 制 。 二 、 药 物 治 疗由 于 氨 中 毒 是 肝 性 脑 病 的 主 要 原 因 ， 因 此 减 少 氨 的 吸 收 和 加强 氨 的 排 出 是 药 物 治 疗 的 主 要 手 段 。 （ 一 ） 减 少 肠 道 氨 的 生 成 和 吸 收 l. 乳 果 糖 （ lactulose， - 半 乳 糖 果 糖 ） 是 一 种 合 成 的 双 糖 ， 口 服 后 在 小 肠 不 会 被 分 解 ， 到 达 结 肠后 可 被 乳 酸 杆 菌 、 粪 肠 球 菌 等 细 菌 分 解 为 乳 酸 、 乙 酸 而 降 低 肠 道的 pH 值 。 肠 道 酸 化 后 对 产 尿 素 酶

17、的 细 菌 生 长 不 利 ， 但 有 利 于 不产 尿 素 酶 的 乳 酸 杆 菌 的 生 长 ， 使 肠 道 细 菌 所 产 的 氨 减 少 ； 此 外 ，酸 性 的 肠 道 环 境 可 减 少 氨 的 吸 收 ， 并 促 进 血 液 中 的 氨 渗 入 肠 道 排出 。 乳 果 糖 的 疗 效 确 切 ， 可 用 于 各 期 肝 性 脑 病 及 较 轻 微 肝 性 脑 病的 治 疗 。 其 剂 量 为 每 日 30 6Og， 分 3 次 口 服 ， 调 整 至 患 者 每 天排 出 2 3 次 软 便 。 不 良 反 应 主 要 有 腹 胀 、 腹 痛 、 恶 心 、 呕 吐 等 ，此

18、外 ， 其 口 感 甜 腻 ， 使 少 数 患 者 不 能 接 受 。 2 乳 梨 醇 （ lactitol， - 半 乳 糖 山 梨 醇 ） 是 另 一 种 合 成 的 双 糖 ， 经 结 肠 的 细 菌 分 解 为 乙 酸 、 丙 酸 而 酸化 肠 道 。 乳 梨 醇 的 疗 效 与 乳 果 糖 相 似 ， 但 其 甜 度 低 ， 口 感 好 ， 不良 反 应 亦 较 少 。 中 山 医 院 的 一 项 随 机 双 盲 安 慰 剂 对 照 试 验 显 示 ， 口 服 乳 梨 醇 后 可 显 著 降 低 轻 微 肝 性 脑 病 患 者 的 血 氨 ， 使 心 理 智 能测 验 和 体 表 感

19、 觉 诱 发 电 位 的 结 果 得 到 改 善 。 其 剂 量 为 每 日 30 40g， 分 3 次 口 服 。 3 对 于 乳 糖 酶 缺 乏 者 亦 可 试 用 乳 糖 ， 由 于 有 的 人 小 肠 内 缺乏 乳 糖 酶 ， 口 服 乳 糖 后 在 小 肠 不 被 分 解 和 吸 收 ， 进 入 结 肠 后 被 细菌 分 解 而 酸 化 肠 道 ， 并 产 生 气 体 ， 使 肠 蠕 动 增 加 而 促 进 排 便 。 其剂 量 为 每 日 100g . 4. 口 服 抗 生 素 可 抑 制 肠 道 产 尿 素 酶 的 细 菌 ， 减少 氨 的 生 成 。 常 用 的 抗 生 素 有

20、 新 霉 素 、 甲 硝 唑 、 利 福 昔 明 （ rifaxmin） 等 。 新 霉 素 的 剂 量 为 2 8g/d， 分 4 次 口 服 。 口 服 新 霉素 很 少 吸 收 。 但 长 期 使 用 有 可 能 致 耳 毒 性 和 肾 毒 性 ， 不 宜 超 过1 个 月 。 每 日 口 服 0.8g 甲 硝 唑 的 疗 效 与 新 霉 素 相 似 ， 但 其 胃 肠 道不 良 反 应 较 大 。 利 福 昔 明 口 服 不 吸 收 ， 利 福 昔 明 口 服 不 吸 收 ， 效果 与 新 霉 素 相 同 ， 每 日 剂 量 为 1.2g. 5. 口 服 某 些 不 产 尿 素 酶 的

21、 有益 菌 可 抑 制 有 害 菌 的 生 长 ， 减 少 氨 的 生 成 。 嗜 酸 乳 酸 杆 菌 的 疗效 尚 有 争 议 ， 但 近 年 来 使 用 的 粪 肠 球 菌 SF68 的 疗 效 比 较 确 切 。SF68 的 服 用 方 法 为 服 用 4 周 后 停 用 2 周 ， 可 反 复 使 用 ， 口 服有 益 菌 无 毒 副 反 应 。 （ 二 ） 促 进 体 内 氨 的 代 谢 1.L- 鸟 氨 酸 -L- 门 冬 氨 酸 （ ornithine-aspartate， OA） 是 一 种 鸟 氨 酸 和 门 冬 氨 酸 的 混 合 制 剂 ， 能 促 进 体 内 的 尿 素

22、 循环 （ 鸟 氨 酸 循 环 ） 而 降 低 血 氨 。 每 日 静 脉 注 射 20g 的 O 可 降 低血 氨 ， 改 善 症 状 ， 不 良 反 应 为 恶 心 、 呕 吐 。 2 鸟 氨 酸 - -酮 戊 二 酸 的 降 氨 机 制 与 OA 相 同 ， 但 其 疗 效不 如 OA. 3. 苯 甲 酸 纳 可 与 氮 源 性 物 质 结 合 形 成 与 马 尿 酸 从 肾 排 出而 降 低 血 氨 ， 其 用 法 为 每 日 10g， 分 2 次 口 服 ， 不 良 反 应 以 消化 不 良 症 状 为 主 。 苯 乙 酸 钠 可 与 谷 氨 酰 胺 结 合 形 成 苯 乙 酰 谷

23、氨 酰胺 经 肾 排 泄 。 两 者 目 前 临 床 上 已 基 本 上 不 用 。 4 谷 氨 酸 与 氨 结 合 形 成 谷 氨 酰 胺 而 降 低 血 氨 ， 有 谷 氨 酸 钾和 谷 氨 酸 钠 两 种 ， 可 根 据 血 钾 和 血 钠 调 整 两 者 的 使 用 比 例 。 谷 氨酸 盐 为 碱 性 ， 使 用 前 可 先 注 射 3 5g 维 生 素 C， 碱 血 症 者 不 宜 使用 。 使 用 方 法 为 每 日 3 4 支 ， 加 入 葡 萄 糖 液 中 静 脉 滴 注 。 5 精 氨 酸 可 促 进 尿 素 循 环 而 降 低 血 氨 ， 每 日 剂 量 为10 20g.

24、 该 药 呈 酸 性 ， 适 用 于 碱 中 毒 者 。 需 指 出 ， 国 外 学 者认 为 谷 氨 酸 和 精 氨 酸 均 无 效 ， 故 不 用 于 临 床 。 （ 三 ） GABA/BZ 复 合 受 体 拮 抗 剂 氟 马 西 尼 （ flumazenil） ，可 以 拮 抗 内 源 性 苯 二 氮 卓 所 致 的 神 经 抑 制 。 对 于 期 患 者具 有 促 醒 作 用 。 静 脉 注 射 氟 马 西 尼 起 效 快 ， 往 往 在 数 分 钟 之 内 ，但 维 持 时 间 很 短 ， 通 常 在 4 小 时 之 内 。 其 用 量 为 0.5 1mg 静脉 注 射 ； 或 1m

25、g/h 持 续 静 脉 滴 注 。 有 关 氟 马 西 尼 治 疗 肝 性 脑 病 的疗 效 ， 虽 然 尚 有 争 议 ， 但 对 选 择 性 病 例 用 后 可 明 显 改 PSE 的 级别 及 NCT 积 分 。 （ 四 ） 减 少 或 拮 抗 假 神 经 递 质 支 链 氨 基 酸 （ BCAA） 制 剂是 一 种 以 亮 氨 酸 、 异 亮 氨 酸 、 缬 安 酸 等 BCAA 为 主 的 复 合 氨 基酸 。 其 机 制 为 竞 争 性 BCAA 为 主 的 复 合 氨 基 酸 。 其 机 制 为 竞 争 性抑 制 芳 香 族 氨 基 酸 进 入 大 脑 ， 减 少 假 神 经 递

26、 质 的 形 成 ， 其 疗 效 尚有 争 议 ， 但 对 于 不 能 耐 受 蛋 白 质 的 营 养 不 良 者 ， 补 充 BCAA 有 助 于 改 善 其 氮 平 衡 。 （ 五 ） 其 他 药 物 1. 肝 性 脑 病 患 者 大 脑 基 底 神 经 节 有 锰 的 沉 积 ，驱 锰 药 是 否 有 效 尚 需 进 一 步 研 究 。 2 L- 肉 碱 可 以 加 强 能 量 代 谢 ， 而 氨 中 毒 假 说 的 重 要 机 制 是氨 干 扰 能 量 代 谢 。 L-肉 碱 的 疗 效 有 待 于 证 实 。 三 、 其 他 治 疗（ 一 ） 减 少 门 体 分 流 对 于 门 体

27、分 流 性 难 治 性 肝 性 脑 病 ， 可采 取 介 入 方 法 用 钢 圈 或 塞 有 关 的 门 静 脉 系 统 减 少 分 流 。 减 少 门体 分 流 对 于 门 体 分 流 性 难 治 性 肝 性 脑 病 ， 可 采 取 介 入 方 法 用 钢 圈或 气 囊 栓 塞 有 关 的 门 静 脉 系 统 减 少 分 流 。 （ 二 ） 人 工 肝 用 分 子 吸 附 剂 再 循 环 系 统 （ molecular adsorbent recycling s ystem， MARS） ， 血 液 灌 流 、 血 液 透 析 等方 法 可 清 除 血 氨 和 其 他 毒 性 物 质 ， 对

28、 于 急 、 慢 性 肝 性 脑 病 均 有一 定 疗 效 。 （ 三 ） 肝 细 胞 肝 移 植 是 治 疗 各 种 终 末 期 肝 病 的 一 种 有 效 手 段 ， 严 重 和 顽 固 性 的 肝 性 脑 病 的 指 征 。 （ 四 ） 肝 细 胞 移 植 是 用 人 的 肝 细 胞 通 过 门 静 脉 或 肝 内 移 植 ， 也 可 作 脾 内 移 植 ， 移 植 的 肝 细 胞 可 存 活 ， 并 具 有 合 成 功 能 ，但 也 需 要 大 量 肝 细 胞 ， 故 目 前 尚 不 能 广 泛 用 于 临 床 。 四 、 其 他 对 症 治 疗1 纠 正 水 、 电 解 质 和 酸

29、碱 平 衡 失 调 每 日 人 液 总 量 以 不 超 过 250Oml 为 宜 。 肝 硬 化 腹 水 患 者 的 入 液 量 应 加 控 制 （ 一 般 约 为 尿量 加 1000ml） ， 以 免 血 液 稀 释 、 血 钠 过 低 而 加 重 昏 迷 。 及 时 纠 正缺 钾 和 碱 中 毒 ， 缺 钾 者 补 充 氯 化 钾 ； 碱 中 毒 者 可 用 精 氨 酸 溶 液 静脉 滴 注 。 2 保 护 脑 细 胞 功 能 用 冰 帽 降 低 颅 内 温 度 ， 以 减 少 能 量 消 耗 ，保 护 细 胞 功 能 。 3 保 护 呼 吸 道 通 畅 深 昏 迷 者 ， 应 作 气 管

30、 切 开 排 痰 给 氧 。 4 预 防 脑 水 肿 静 脉 滴 注 高 渗 葡 萄 糖 、 甘 露 醇 等 脱 水 药 以 防治 脑 水 肿 。我国每年死于乙肝后肝硬化的患者近 100 万，肝硬化患者中的 10%左右会最终发展为肝癌。近年，肝硬化患者逐渐年轻化，并呈上升趋势。肝硬化导致死亡往往是由并发症起因的。并发症有：第一、上消化道大出血是最常见、最危重的并发症，特别是食管静脉曲张破裂出血，常常使抢救不及时而导致死亡，约有半数晚期肝硬化患者死于这种并发症。第二、最易发生肺炎、胆道感染、败血症和自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征。第三、肝昏迷又称为肝性脑病，引起中枢神经系统代谢紊乱，出现嗜睡、意

31、识不清、昏迷 。第四、肝硬化时易并发肝癌，尤以肝炎后肝硬化时多见。约 2/3 的肝癌是在肝硬化的基础上发生的。免疫介入疗法是治疗肝硬化的新方法，是世界上最前沿、最热门的医疗技术之一，它的临床应用是医学领域的重大突破。其原理是抽取患者健康的骨髓，提取分离多能前体细胞，在体外培养成肝细胞，并用介入的方式将肝细胞经肝动脉输入到病肝内，这些肝细胞在肝内“落户”。在肝脏微环境和细胞分化诱导剂的作用下使其生长为正常的肝脏细胞，而代替已经衰老坏死的肝细胞，重新发挥正常的肝细胞功能，达到逆转肝硬化、治疗肝硬化的目的。1 自发性细菌性腹膜炎 SBP：是指在无临近组织炎症的情况下发生的腹膜或腹水的细菌性感染。是肝

32、硬化常见的一种并发证，发病率高。病原菌一般为来自于肠道的革兰氏阴性菌，临床表现为发热，腹痛短期内腹水迅速增加，血常规表现白细胞迅速增加可诱发肝昏迷。治疗：抗生素治疗。以头孢噻肟钠等第三代头孢菌素为首选（对肠道革兰氏菌有效，腹水浓度高，肾毒性小的抗菌素）要足量，足疗程，一般在腹水白细胞恢复正常数天后停药静脉输注白蛋白：可提高生存率，降低 HRS 的发生率对于腹水蛋白低于 1 克升或急性曲张静脉出血患者给予喹诺酮类药物2 肝肾综合征 HRS：是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭，其特征为少尿或无尿，低血钠与低尿钠。治疗：积极防治诱发因素如感染，上消化道出血，水电解质紊乱，大剂量利尿剂等，避免使用肾毒性药物积极治疗感染及早输注白蛋白。