1、侵袭性真菌感染概述 首都医科大学附属北京安贞医院 左大鹏 真菌在自然界分布极为广泛，将近有 20 万种，大多数对人是无害的，仅有 150 种可以引起人和动物致病。什么是真菌？真菌是指有细胞壁、不含叶绿素、没有根茎叶，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和无性的方式进行繁殖的真核细胞类的微生物。我们整个的生命体分为原核生物和真核生物，真菌和我们人一样都属于真核生物。 第二，真菌的分类，按照生物学的分类原则，可以分为给、门、纲、目、科、属、种。真菌当然属于真菌界，目前真菌门可以分为五个衙类，或者五个亚门。 18 纲， 68 目，这五个亚门分别是鞭毛菌亚门、接合菌亚门、子囊菌亚门、担子菌亚门和半知菌亚门
2、。在上面五个亚门中只有半知菌亚门、子囊菌亚门和接合菌亚门与人类的真菌感染有关系。 按照细胞的形态和生长方式真菌可以分为单细胞和多细胞两大类。酵母菌属于单细胞真菌，其中又包括酵母菌和类酵母菌两类，目前已知有 1000 多种，类酵母菌通过母细胞长出芽体繁殖，并延长成芽体，称为假菌丝。假菌丝联接在一起称为假菌丝体。我们看左下面这样一个模式图，是假酵母菌菌丝的形成过程。这边是一个显微镜下所看到的一个类酵母菌的菌丝，还有大小不同的孢子。类酵母菌的菌落形态和酵母菌的菌落形态基本上是一致的。不同的是类酵母菌他的假菌丝可以伸进到培养基里面，所以又称为假丝酵母菌，假丝酵母菌就是念珠菌，专业名称上我们叫做假丝酵母
3、菌。但是在临床习惯上大家都称叫念珠菌，实际上念珠菌就是假丝酵母菌。在酵母菌当中对人致病主要是白色假丝酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隐球菌。我们看这是一个白色假丝酵母菌的一个形态图。这是一个隐球菌的形态图。 第二大类就是霉菌，霉菌又称为丝状真菌，它是一个多细胞的真菌了，它有菌丝和孢子。现在地球上有 45000 种以上的霉菌。霉菌中间和我们临床有关的常见的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、还有青霉。曲霉又是一大类，我们说曲霉的曲霉军菌属，其中又有烟曲霉、黄曲霉和土曲霉。 第三类叫双相真菌。也就是说这种真菌它在不同的温度条件下可以产生不同的形态学的特点。你比如说在，它在 37 度和在人体内部寄生
4、的话会产生酵母菌，但是它在室温，一般我们室温指的是 16 度到 24 度这样一个条件下它会变成霉菌，出现菌丝相。所以它在不同的温度条件下它又表现出两种的形态，所以我们叫做双相真菌。既有双相真菌特点的致病菌有皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌，还有申克氏孢子丝菌，马尔尼菲青霉菌等等。这张图是皮炎芽生菌的一个形态，这张图是马尔尼菲菌的一个形态。 上面我们是简单的介绍一下真菌的一些基本情况，特别是与我们临床有关的一些致病性的真菌。下面我们来介绍侵袭性真菌病。所谓的侵袭性真菌病当然又叫做侵袭性真菌感染，是指的这个真菌进入到我们身体的内部，生成组织，比如说皮下、黏膜、肌肉、内脏所引起的感染。这些年来由于造血干细
5、胞的移植，实体器官的移植，高强度的免疫抑制剂的使用以及化疗各种导管的这个应用，以及我们在治疗当中使用的大静脉直管和保留尿管这些原因，临床上的这种侵袭性真菌感染的发病率有明显的上升。 文献报告侵袭性真菌感染占医院获得性感染的 8% 到 15% 。其中以念珠菌和曲菌是主要的。分别占 91.4% 和 5.9% 。大家从这个数字可以看到。念珠菌仍然是医院内真菌感染的主要的条件致病菌。根据我国感染监测网的分析，医院内的真菌感染从 90 年代初期的 13.9 个百分比，上升到 90 年，年代末期的 24.4% 。据文献的统计，深部的真菌感染的发病率每年都要增加或者叫增长 10% 到 20% 。所以侵袭性真
6、菌感染已经成为我们医院感控方面所面临的一个严峻的挑战。也是我们临床医生所面临的一个新的问题。 这张图表是一个国外的文献它从 1979 到 2001 年，我们看到有三条线。这条红线是革兰氏阴性菌的发病率。这条蓝线是革兰氏阳性菌的发病率，我们看到在 90 年代以后，细菌的感染率趋势在上升。但是它最近这些年它比较平缓，甚至革兰氏这个阴性菌的这个发病率有所下降。但是我们看一条黄线，这是真菌的感染。真菌的感染是一个持续上升，特别在 90 年代以后上升的速度更快的。这是国外的一个文献。 那看看我们国内，首先我们看念珠菌仍然是我们院内血源性感染第四位，死亡率是处于第一位。真菌的感染的死亡率要明显的高于细菌的
7、感染的死亡率。曲霉是第二位的仅次于念珠菌的，它的死亡率应该高达 60% 到 90% 。那我们看一条曲线，就是关于曲霉的一条曲线，我们看到上升的一个趋势。 侵袭性真菌感染容易发生在哪些人，是一些高危人群的，或者我们称为宿主因素，也就是说这样一些病人他很容易发生侵袭性真菌感染，比如粒细胞缺乏，所谓粒细胞缺乏指的外周血粒细胞小于 0.5 乘以 10 的九次方每升，常见于骨髓和实体细胞移植，见于化疗和放疗以及免疫制剂的这样一个病人。第二大类就是它不具有粒细胞缺乏。比如说长期使用激素，长期使用广谱的抗生素，以及插管等这种侵袭性的检查治疗，还有艾滋病人慢阻肺，以及入住 ICU 的病人。这些病人他虽然粒细胞
8、不缺乏但是也是属于侵袭性真菌感染的高危人群或者说他具备了这样的宿主因素。 下面我们简要的介绍一下在临床上主要常见的侵袭性真菌病 第一个就是侵袭性的肺炎。或者我们称为真菌性肺炎，真菌性肺炎分为原发和继发两个类型，原发的它主要指的是免疫功能正常，它可能有临床表现也可能没有临床表现。后者继发性的它主要具有宿主因素，特别是指他有免疫功能受损。比如说像这个艾滋病的病人，后者更为常见。 大家知道在大自然当中有很多的真菌，特别是像念珠菌，假丝酵母菌。我们的呼吸道、消化道这些和外界相通的这样一些器官，真菌应该说它是会经常的存在的。所以这样我们把真菌其实在我们的一些口腔、呼吸道、鼻咽部黏膜存在、生长、繁殖，但是
9、它并没有引起我们的疾病。我们都叫做真菌的定植。当我们的机体免疫功能下降或者我们的黏膜屏障破坏了或者是有菌群的这种失调，真菌就趁势进入我们血液，进入我们组织要引起感染。所以我们要知道定植和感染是两个不同的概念。痰里面培养出真菌，我们说在绝大情况下是定植的，并不意味着有感染。 真菌性肺炎占所有真菌病的 60% ，是首位的，占医院内获得性肺炎的 10% 到 15% 。多数的真菌性肺炎都有严重的基础疾病，加上诊断治疗不及时，所以死亡率是比较高的。念珠菌肺炎的病死率接近于 40% 。而曲霉菌的肺炎的病死率可以高达 80% 以上。 这是刘又宁教授他们组织的全国的一个统计，对 474 例肺真菌病的致病菌的构
10、造，我们看到曲霉是第一位，曲霉第一位。念珠菌第二位，隐球菌第三位，肺孢子菌第四位。其他还有毛菌，马纳青霉菌等等。 侵袭性的肺炎或者叫侵袭性的肺真菌病有哪些临床表现？它的临床表现我们说和其他的细菌性肺炎是相似的。它缺乏自身的临床特点，比如发烧、咳嗽、脓痰、呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭和休克这在侵袭性肺炎如此，在真菌性肺炎也是如此。特别是当一个病人因为重症的肺炎使用呼吸机以后再发生真菌性肺炎，它的临床特点和原来的肺炎很相似，很难区别。也就是说比原来的症状更重了，呼吸参数更不好了。 影像学也没有特征性，可以表现为斑片，片状磨玻璃样的致密影子。说这些在我们一般的细菌性肺炎，病毒性肺炎，甚至支原体肺炎都是
11、很相似的。当然有的时候真菌性肺炎还表现为一些结节，单发的，多发的，这样被容易误认为肺癌，肺转移癌，淋巴瘤等等。 大家看这张片子的左下肺，广泛的这个密度增高，是一个渗透性的改变，你看从影像学上我们很难判别它就是真菌性肺炎，但它确实是一个曲霉性肺炎的胸片。 但是对一些病人来说我们还可以找到特征性的改变，比如说晕轮征、空洞和新月征。这些表现在胸片上是不太容易被识别的，在 CT 上容易识别。 我们看这两张肺的 CT ，我们先看图 5 ，这样一个团块的影子。你说它是肿瘤也可以，说是肺炎也可以。那你看这个对应上就很有意思了。中间的密度应该讲比我们肺组的密度是高了。那周边又比较更高一些，但是再边上有一个比较
12、浅的影子。这像月亮晚上有这个月晕似的，叫做晕轮征，晕轮征图 4 图 5 都是一个晕轮征的表现以及它的特征。那原理是因为早期在病灶的中心坏死结节，坏死结节肯定是一个密度区了，但是它被出血所包围，出血这部分的密度要比这个坏死的密度要高，可以显示这样一个轮廓来。 第二个就是新月形空气征，这往往在这个真菌肺癌的晚期，是因为周围坏死组织被白细胞溶解形成这样一个含有空腔的形态。你比如像这个半月样的，这也是一个半月样的，这个很好识别，叫新月形空气征。这是一个曲霉菌的片子。 还有空洞。当然形成空洞最常见是结核了，所以要和结核进行鉴别，这是一个比较厚的空洞。 有作者报告说在曲霉菌肺炎当中空洞是比较高的，。我们看
13、到这是曲霉的肺炎，这是念珠的肺炎，这是隐球菌肺炎，三种不同的真菌性肺炎当中曲霉的这个空洞的发病率是比较高的。 面对一个真菌性的肺炎，我们怎么样一个诊断思路？就是说如果用作为一个肺炎的病人包括呼吸机相关性肺炎的病人，如果用多种抗菌药物治疗无效，那就要考虑真菌的问题了。特别是有免疫功能低下有艾滋病人，肺部出现毛玻璃样的影像血的时候就要考虑这个孢子菌的肺炎。检查我们可以做血培养，可以做肺泡灌洗液的培养，当然这些都是通过培养来做了。现在有非培养技术，比如说我们可以做血的和肺泡灌洗液的 G 试验、甘露聚糖试验和 GM 试验，还可以做念珠菌和曲霉抗体的检查。这些试验我们现在都会要涉及到。 第二，我们就是真
14、菌性败血症，真菌性败血症主要是发生在粒缺的病人，粒缺主要发生在一些造血干细胞移植，或者这个实体肿瘤移植的病人，以及 ICU 的病人。在美国真菌性的血液感染的死亡率高达 40% 。在真菌性败血症当中致病菌主要是白色假丝酵母菌，或者叫白念。其余的可以是曲霉、隐球，然而最近这十年来我们从国内外的临床分离的真菌来看，真正白念在下降，非白念在增加，非白念包括热带念珠菌、光滑，还有近平滑等等。 哪些人容易发生真菌性败血症？前边我们说了主要是在粒缺的病人，或者在非粒缺，比如说重症肺炎和呼吸机相关性肺炎。另外这个实施广谱抗菌药物的治疗时间很长，另外一些外科手术，特别是腹部手术也容易发生真菌性的败血症。 中华血
15、液学会就血液和恶性肿瘤的侵袭性真菌感染的诊断它里面谈到了一个宿主因素，在 2010 年新修订的诊断标准当中它就规定了比如有粒缺要持续十天。第二体温要 38 度或者不升，同时存在一种易感因素，比如说 60 天内他有这个粒细胞缺乏。 30 天内使用过强效的免疫制剂，有既往的真菌感染的病史。或者同时有艾滋病，或者同时又移植物抗宿主反应，或者使用激素 3 周以上。你只要具备这样一条同时有发烧再加上粒缺那就可以诊断侵袭性真菌病了。 真菌性败血症和一般的细菌性败血症是一样的，寒战、高烧，体温可能持续时间更长。真菌性白血病病人它可以播散到全身的脏器，导致播散性的真菌感染。到了脾脏在 B 超里面可以见到一个牛
16、眼征。 (PPT31) 这张片子就是我们一个真菌白血病在脾脏形成一个牛眼征。 对于真菌败血症我们怎么样去考虑？如果一个病人发烧，特别是在粒缺情况下发烧，或者是原来有细菌性感染使用的广谱抗生素之后体温进一步发烧，没有得到很好的控制。都要警惕真菌性败血症，当然我们最可靠的办法就是血培养，能够培养出真菌来。当然最主要的是念珠菌类，曲霉菌在血培养里是很难生长的。 G 试验、甘露聚糖、 GM 试验，还有一些抗体的检测都可以作为真菌性败血症的辅助的诊断的依据。 最后我们来介绍一下真菌性脑膜炎，真菌性脑膜炎指的真菌侵入中枢神经系统后引起的亚急性或慢性的脑膜炎。近些年来了由于广谱抗生素的使用，激素、免疫制剂的
17、使用，以及免疫缺陷病的增加，脏器移植的增加，真菌性脑膜炎也形成一个增长的趋势。 主要的病原体是新型隐球菌。大家知道隐球菌它广泛的存在于土壤、蔬菜、牛奶，还有一些蜂巢、鸽粪中，上述物质均可以成为传染源；传染途径有两个，一个是经肺进入肺泡。然后产生一种胞外的磷脂酶，使我们肺泡的表面活性物质破坏，进而在肺内形成病灶，然后再经过血行进入到脑子。当然还有一部分病人是通过皮肤黏膜和消化道进入体内。 真菌脑膜炎它的宿主因素主要是包括一些经常使用抗生素的、免疫制剂的、就是说抗癌制剂药物治疗的，以及器官移植的，像白血病、淋巴瘤、狼疮、结核，糖尿病，以及艾滋病等等。发病年龄以青壮年多见，病呈是以亚急性或慢性起病。
18、 临床表现它分脑膜脑炎型，这个脑膜炎型和原发性颅脑念珠菌肉芽病型，最常见的还是脑膜脑炎型和脑膜炎型。当然它的表现也主要表现在脑膜刺激征、头疼、发烧、恶心、呕吐以及颅神经的一些病变。 在影像学上 CT 是一个重要的诊断手段，但是它并没有什么特异性。使得有相当一部分病人他的 CT 是正常的。当然病程越长 CT 的阳性就越高。它在 CT 里面的表现也是很多样的，比如说有脑积水，有颅室扩大，有片状的、斑片的低密度影子。甚至还有一些圆形的或者类型的肿块的影子等等。我们看这张图所显示的就是在这个区域有一个内源性的一肿块，我们说这可能是一个颅肿的影子。 脑脊液当然是有改变的，压力增高，它应该表现的是一个细菌
19、性脑脊液的改变。比如说浑浊，蛋白含量增高，糖和氯化物减低，白细胞数也增高。由于他起病缓慢，所以从发病过程他很像结核性脑膜炎，所以在临床上往往被误诊为结脑。 根据发烧、头疼、呕吐、意识障碍以及脑膜刺激征我们就要考虑脑膜炎了。但是要鉴别一下，因为脑膜炎很多了，比如说流脑好发 1 到 3 月，乙脑好发于 7 到 9 月，那当然这都是属于传染病了。它有季节性。像结脑它没有季节性。除了培养和镜下发现之外还可以做一些相关的一些检查，比如说给它隐球菌的荚膜抗原，可以查隐球菌或者念珠菌或者曲霉的抗体。当然也包括 G 试验，甘露聚糖， GM 试验。 （ ppt41 ）脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌，菌体呈圆
20、形无核，荚膜染色较淡为双层反光圈，菌体大小不一可见颗粒状物质，出芽菌体呈葫芦状或哑铃状。 尽管新的抗真菌药不断的问世，临床医生对进行侵袭性真菌感染的警惕性也在增加，但是他的死亡率子居高不下。比如说念珠菌的死亡率在 30% 到 40% 。而侵袭性的曲霉也高达 50% 到 80% ，没有获得治疗的这个病死率几乎是 100% 。 实际上我们是在临床上深部真菌病的诊断率远远低于他的实际感染率。 这是一些学术报告了，我们看到这个是它的侵袭性真菌感染的发病的检出率。在住院时间只有 12.3% 的病人被检查出来。但是在尸检当中有 31% 的病人，就是说相当有四分之三的病人在生前没有得到确诊，在死后的尸检中才
21、被发现。 侵袭性真菌感染为什么难诊断，主要有三个原因。一个是它本身的临床表现不典型，往往被基础疾病，原来就有肺炎，原来就有败血症，或者原有严重的疾病所掩盖。第二，它的确诊需要做组织标本，说要取病理组织，而取病理组织又是一个侵入性操作，往往由于病人和家属不接受或者病情不允许，所以我们往往得不到确定诊断。第三，就是真菌的检测项目有限还不能满足临床的需要。有关真菌的实验室检查包括显微镜涂片、病理切片、培养、血清学，包括抗原和抗体，当然还有核酸的检测。在血清学方面抗原方面有曲霉菌的半乳糖甘霉，甘露聚糖也就是 GM 试验，有 1 、 3 D 葡聚糖的 G 试验，有念珠菌的甘露聚糖 MA 试验和隐球菌的荚
22、膜多糖这些抗原。当然这些东西开展得还不是很广泛。另外在我们国内应用也不过就是近十年的历史。抗血清检测目前还不成熟，也没有相应的试剂盒，所以这都有待于去开发去研究。 这是一个关于侵袭性真菌病的一个临床诊断流程，首先临床上它要有宿主因素。这些人是容易发生侵袭真菌感染的高危人群，它里面有症状、有高烧、体温不升，还有相应的一些器官的症状，比如呼吸道有呼吸道的症状，还有影像学的，你想到这样一些可能性你肯定要通过实验室的检查去证实，第一是培养，第二是非培养。非培养里面包括我们对涂片的检测，包括血清学，包括分子生物学。 虽然血培养是诊断侵袭性真菌感染的新标准，但是单次血培养分离出白念的这个诊断应该讲它还是有限制的。一次培养还是不能说明问题的。另外培养也需要一定的时间，得到结果三到五天，而且他的培养的假阴性率可以高达 50% 。对于这个曲霉菌的感染，血培养阳性率非常低。只有到了病情的晚期才可能有很少数量的 5% 的阳性结果。在疾病的早期跟中期曲霉菌的感染一般血培养是做不出来的。 组织病理学检查也是金标准，但是需要去活检取材，这个来讲它的可行性比较差，阳性率也只有 25% 。 我们做一个小结。侵袭性真菌感染是医院感染防控工作所面临的严峻挑战。虽然组织病理学检查和无菌体液的真菌培养是诊断侵袭性真菌感染的金标准，但是在实际临床工作中仍有不足，需要更简便、快速的方法来满足临床的需要。
