1、郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 1 页 总第 页入院科室：骨三 床号：2 X 线号： 医疗保险号：20201432509第 1 次住院病历 过敏史：无姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 出生日期：1955.06.08职业：退休 民族：汉 婚否：丧偶 邮政编码：450000工作单位：无 电话：13526883986现住址：郑东新区永平路 19 号卢浮公馆 10 号楼 身份证号：410105200901200318联系人姓名：齐华伟 与患者关系：父女 电话：13703820779联系人地址：同上 发病节气：立秋入院
2、日期：2014.10.03 16:25 病例采集日期：2014.10.03 16:30病史叙述者：患者家属 病例采集可靠程度：可靠主诉：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余。 现病史：患者于 1 天前玩耍时不慎从高处跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限，无头晕、呕吐，遂被送往“洛阳骨科医院”就诊，拍 X 线片示：“右尺桡骨双骨折”，建议手术治疗，患者拒绝手术治疗。今为求中医中药治疗来我院就诊，门诊阅片以“右尺桡骨骨折”为诊断收入院。入院时，患者神志清，精神可，饮食可，二便正常，睡眠可。既往史：无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，
3、无食物及药物过敏史，无冶游史。个人史： 生于原籍，无长期疫区居住史，无烟酒及不良生活习惯，预防接种随当地进行。月经及婚育史：未初潮，未婚。家族史：父母体健，否认遗传性疾病家族史。 中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清晰，回答切题。切：脉弦涩。体格检查T：37.2 P：102 次分 R：21 次分 发育正常，营养中等，神志清，精神可，对答切题，查体合作。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大约2.5mm 正圆，对光反射灵敏，外耳无异常，外耳道无异常分泌物，两侧乳突部无压痛，无鼻翼煽动，鼻前庭无异常分泌物。
4、口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及包块，颈静脉无充盈怒张。胸廓无畸形，呼吸运动郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 2 页 总第 页自如，触诊语颤正常，叩诊呈清音，两肺听诊未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖部搏动点于第五肋间左锁骨中线内约 0.5cm，心前无震颤，叩诊心界无扩大，听诊节律齐，心率 102 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、软、无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，无不适及压疼，莫菲氏征阴性，叩诊无移动性浊音、肠鸣音正常，无气过水声。肾区无叩击痛，脊柱生理弯曲正常
5、，左上肢及双下肢各关节活动自如，右上肢详见专科情况，神经系统检查：生理性反射正常，病理性反射未引出。二阴未检查。专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。辅助检查：血常规：白细胞：8.3710 9/L，淋巴细胞百分比：28.1%，粒细胞数：5.62109/L，血红蛋白：114g/L 血小板总数：21510 9/L。尿常规：酮体：（-） ；蛋白质：（+-） ；尿胆原：（+-） ；葡萄糖：（-） 。X 线检查：右尺桡骨螺旋型骨折。入院诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)
6、西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折住院医师： 主治医师：2014 年 10 月 03 日郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 3 页 总第 页2014-10-03 16:35 首次病程记录患者齐若涵，女，4 岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余”为主诉收住院。病例特点：1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余”为主诉收住院2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。3、专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明
7、显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。4、辅助检查：X 线检查：右尺桡骨双骨折。5、中医四诊：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌体正常，舌质厚腻，舌底脉络少许紫暗。闻：声音清晰，回答切题。切：脉弦涩。初步诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折拟诊讨论：诊断依据：中医辨病辨证依据：本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨，故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征
8、象。西医诊断依据：1、以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余”为主诉收住院2、无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。3、专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。4、辅助检查：X 线检查：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断：中医鉴别诊断：郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 4 页 总第 页右前臂软组织损伤
9、与本病相似，局部肿胀及瘀斑不甚明显，压痛及叩击痛明显，右前臂软组织损伤不能触及骨擦感，X 线拍片可协助鉴别。西医鉴别诊断：右前臂软组织损伤与本病相似，局部肿胀及瘀斑不甚明显，压痛及叩击痛明显，右前臂软组织损伤不能触及骨擦感，X 线拍片可协助鉴别。诊疗计划：1、完善各项必要检查；2、中草药外敷患处以消肿止痛3、行右前臂骨折手法整复术，右上肢夹板外固定术；。4、适时复查 X 线片，了解骨折对位对线情况。5、西医对症处理。 住院医师： 2014-10-04 09:30 主治医师查房记录今日王同河主治医师查房，患者一般情况可，舌红苔白，脉细。一、王同河主治医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见：病史和
10、体征：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余。专科检查： 患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。X 线片检查示：右尺桡骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证依据：本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨，故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断依据和鉴别诊断：根据上述病史、体检以及 X 线片检查表现，同意目前诊断为：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞
11、血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断：中医鉴别诊断：此证应与气血两虚型鉴别，后者为损伤后期外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短期懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断：郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 5 页 总第 页与单纯筋伤相鉴别：两者均伴有外伤史，后者无骨擦音及骨擦感，摄 X 线片可鉴别。四、诊疗计划：1、完善各项必要检查；2、中草药外敷患处以活血、化瘀、止痛、消炎、生骨；3、择期行右尺桡骨骨折手法整复术；4、持续右上肢夹板外固定术；5、西医对症处理。 住院医师：主治医师：
12、2014-10-05 09:30 主任医师查房记录今日王衍全主任医师查房，患者一般情况可，舌红苔白，脉细。一、王衍全主任医师听取汇报病史、查体、阅片后查房意见：病史和体征：高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余。专科检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。X 线片检查示：右尺桡骨螺旋型骨折。二、中医辨病辨证依据：本病为暴力作用，致骨断筋伤，骨为干，筋为刚，骨断，则失去其支撑作用，筋伤，则不能束骨，故患肢活动受限；行伤肿，气伤痛，故患处肿胀、疼痛。舌质淡，苔薄白为病
13、邪尚未入里，脉玄，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。三、诊断依据和鉴别诊断：根据上述病史、体检以及 X 线片检查表现，同意目前诊断为：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折鉴别诊断：中医鉴别诊断：此证应与气血两虚型鉴别后者为损伤后期外伤筋骨，内伤气血，长期卧床，伤气伤血，体质虚弱，短期懒言，面色晃白，四肢不温，舌淡苔薄脉细弱。西医鉴别诊断：与单纯筋伤相鉴别：两者均伴有外伤史，后者无骨擦音及骨擦感，摄 X 线片可鉴别。郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 6 页 总第 页四、注意事项：1.患肢严禁
14、旋转、牵拉，以防骨折再错位，延迟愈合，畸形愈合；2.骨折处复位可，尚未完全稳定，可能出现再错位，延迟愈合或不愈合，导致功能活动受限；3.患肢皮肤见有少许张力性水泡，暂禁外敷中药，注意观察；4.注意观察夹板下皮肤，预防压伤；5.加强营养，促进骨折愈合。 住院医师：主任医师：2014-10-06 08:30今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。患者诉患处疼痛，昨日行 X 线透视后骨折对位对线欠佳，行“骨折手法整复术”后，摄 X 线片示：骨折对位对线可。嘱患者避免旋转患肢，以防骨折端再错位。余治疗同前。已执行。住院医师：2014-10-09 09:00今日查房，患者一般情况可。患者
15、家属诉夜间患者翻身时不慎碰压骨折部位，闻及明显骨擦音。给予 X 线透视示：骨折部位对位较前稍错位。拟于明日行“骨折调整整复术” 。嘱患者家属避免患者再次碰压患处，以避免骨折处再错位。余治疗同前。已执行。 住院医师：2014-10-10 09:00今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。给予“骨折调整整复术”一次后，X 线透视示：骨折对位对线可。嘱患者抓手活动以免关节僵硬。余治疗同前。已执行。 住院医师：2014-10-11 08:30今日复查，患者一般情况可。查见夹板松紧度可。给予中草药研粉装胶囊口服，以促进骨痂生长。嘱患者家属多询问患者右手是否出现麻木等不适，如有不适，及时告
16、知医师以处理。余治疗同前。已执行。 住院医师：2014-10-14 09:00今日查房，患者神志清、精神可、饮食可、二便正常，夜眠可。给予患者中草药研粉蛋清调外敷患处。余治疗同前。已执行。住院医师：郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 7 页 总第 页2014-10-16 08:30今日查房，患者一般情况可。复查“X”线片示：骨折对位对线可，伴少量骨痂生成。继续观察病情。余治疗同前。已执行。 住院医师：2014-10-17 09:00今日查房，患者神志清、精神可、饮食可，二便正常，夜眠可。诉右前臂疼痛伴活动受限较前好转。
17、拟给予进一步治疗，今患者家属要求出院，回家静养。经请示上级医师后办理出院手续。嘱患者避免患肢旋转、牵拉、负重等，四日复查，不适随诊。住院医师： 郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 8 页 总第 页2014-10-17 出院小结入院日期：2014-10-03 16:25 出院日期：2014-10-17 11:30共住院： 共 14 天入院情况：患者齐若涵，女，4 岁，因“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余”为主诉入院。病例特点：无高血压病，冠心病，糖尿病病史，否认肝炎，结核病病史，无其它急慢性传染性疾病史，无
18、输血及献血史，无食物及药物过敏史，无冶游史。入院检查：患者由家属抱入病房，查见右前臂明显肿胀，尺桡骨近端压痛明显，肌张力增高，右前臂旋转功能受限，可触及骨擦感，皮下淤青，皮温正常，肢体末端血运可，皮肤无异常感觉。入院诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折治疗经过及结果：入院后经完善各项必要检查、行骨折手法整复、夹板外固定术。患处给予行气活血化瘀中药外敷，西医对症支持治疗。现患者一般情况可，复查 X 线片示：骨折部位对位对线可，少量骨痂生成。拟进一步治疗，今患者及家属要求出院，给予讲明出院后不良后果即骨折再错位，延迟愈合或不愈合，患肢功能受限或其他意外情况。患者理解
19、但仍要求出院，并自愿一切后果自负并签字。经请示上级医师，同意出院。出院诊断：中医诊断：右尺桡骨骨折(气滞血瘀)西医诊断：右尺桡骨螺旋型骨折出院医嘱：1.持续夹板外固定，暂禁患肢负重；2.继续外敷中草药治疗。3.四日复查，不适随诊。 住院医师：郑州同安中医骨伤科医院住 院 病 历姓名：邓淑敏 性别：女 年龄：60 岁 床号：2 住院号：1550016第 9 页 总第 页出院病情告知书患者齐若涵，女，4 岁，以“高空跌落致右前臂肿胀、疼痛伴活动受限 1 天余”为主诉收住院。入院诊断：右尺桡骨骨折。入院后经完善各项必要检查，行中医手法复位、中草药贴敷治疗及夹板外固定术。今复查 X 线片示：骨折对位对线可，骨折线清晰。患者家属要求出院，给予患者家属讲明出院后不良后果：1.骨折情况尚未稳定，可能出现再错位，形成延迟愈合或畸形愈合；2.建议继续留院治疗；3.患肢严禁旋转、牵拉，注意观察外敷中药处，预防过敏及压伤；4.加强营养，促进骨折愈合；5.四日复查，不适随诊。患者家属表示理解并签字为证。患者家属： 关系：2014 年 10 月 17 日
