1、“ “ “ “ 7 23” ” ” ” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告国务院 “ 7 23” 甬温线特别重大铁路交通事故调查组二 一一年十二月二十五日“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 2页 共 29页目录一、基本情况.（一）事故线路情况 .（二）事故列车及司机情况 .（三）事故相关设备情况 .（四）事故地区气象情
2、况 .（五）事故地段治安情况 .（六）事故相关单位情况 .（七） LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况 .二、事故发生经过.三、事故应急处置情况.四、事故原因和性质.（一）事故原因 .（二）事故性质 .（三）事故暴露出各有关方面的主要问题 .五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议.（一）建议免于追究责任人员 .（二）建议给予党纪、政纪处分人员 .（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 .（四）建议对 LKD2 T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 .六、事故防范和整改措施建议.（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理
3、念（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 .（四）切实强化高铁技术设备研发管理 .（五）切实严把高铁技术设备安全准入关 .（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 .（七）切实加强铁路安全生产应急管理 .（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 3页 共 29页“ “ “ “ 7 23” ” ” ” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告 甬 温 线
4、 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告2011年 7月 23日 20时 30分 05秒， 甬温线浙 江省温州 市境内， 由北京南 站开往福 州站的 D301次列 车与杭州站 开往福州 南站的 D3115次列 车发生动 车组列车 追尾事故 ， 造成 40人死 亡 、 172人受 伤 ， 中断 行车 32小时35分， 直接经济 损失 19371.65万元 。事故 发生后 ， 党中 央 、 国务 院高度重 视 ， 胡锦 涛总书记 、 温家 宝总理等 中央领导 同志分别 作出重要 指示 ， 要求 务必把救 人放在第
5、一位 ， 全力 以赴组织 好抢险救 援工作 ， 同时 要尽快查 明事故原 因 ， 做好 善后处理等 工作 。受胡 锦涛总 书记 、温家 宝总理 委派 ，张德 江副总 理于 7月 24日上 午率 有关方 面负责 人紧 急赶赴事故 现场 ， 指导 抢险救援 、 伤员 救治 、 善后 处理和事 故调查工 作 ， 对相 关工作作 出全面部 署 ， 强调 一定要坚决 按照胡锦 涛总书记 、 温家 宝总理的 重要指示 要求 ， 把救 人放在第 一位 ， 全力 以赴组织 好抢险救 援工作 ；要以 严肃认真 、实事求 是、科学 严谨的态 度，全面 展开事故 调查工作 ，查明事 故原因， 总结事故 教训 ， 依
6、法依 规严 肃处理 相关责 任人 员。 7月 28日， 温家 宝总理 亲临浙 江省 温州市 ，查看 事故 现场， 悼念遇 难者 ，亲切 慰问遇难 者家属和 受伤人员 ， 回答 了中外记 者提问 ， 对事 故调查工 作提出了 明确要求 ， 强调 要通过现场勘 察、 技术鉴 定、调 查取 证、综 合分析 和专 家论证 等，得 出一 个实事 求是、 经得 起历史 检验的 结论 。 7月 27日和 8月 10日， 温家 宝总理 先后主 持召 开国务 院第 165次、 第 167次常 务会 议，专 题研究 事故 调查处 理和铁 路安全工 作 ， 对事 故调查工 作进一步 提出明确 要求 ， 强调 要按照
7、科 学 、 严谨 、 依法 和实事求 是的原则 ，不仅 要查清直 接原因 ， 还要 追根溯源 ， 查清 设计 、 制造 、 管理 等方面的 源头性问 题 ， 依照 法律法规 严肃追究直 接责任者 和有关领 导的责任 ，并要接 受群众监 督和社会 监督，给 人民群众 一个真诚 、负责任 的交代 。按照 中央领导 同志的重 要指示精 神和 生产 安全事故 报告和调 查处理条 例 （ 国务 院令第 493号 ） 等有关法 律法规规 定 ， 7月 25日 ， 国务 院批准成 立了国务 院 “ 7 23” 甬温 线特别重 大铁路交 通事故调 查组 （ 以下简 称事故调 查组 ） ； 8月 10日 ， 根
8、据 调查工作 需要 ， 国务 院第 167次常 务会议决 定对事故 调查组进 行充实 、加强 。 事故 调查组由 国家安全 监管总局 局长任组 长 ， 国家 安全监管 总局 、 监察 部 、 工业 和信息化 部 、 电监会 、 全国 总工会 、 浙江 省人民政 府各 1名负 责同志和 3位曾 担任过国 家有关部 门 （ 单位 ） 或地 方政府主 要负责人 且熟悉铁 路工作的 老同志任 副组长 。 事故 调查组下 设技术组 、 管理 组 、 综合 组 。 同时 ， 聘请 了 12名铁路运 输 、 电力 、 电气 、 自动 化 、 通信 、 信号 、 安全 管理 、 建筑 等专业领 域的专家 组成
9、专家 组 （ 其中 有全国人大 代表 2名、 全国政协 委员 1名 、 “ 两院 ” 院士 2名 ） 。邀 请最高人 民检察院 派员参加 了事故调 查工作。事故 调查组通 过科学严 谨 、 依法 依规 、 实事 求是 、 周密 细致的现 场勘察 、 检验 测试 、 技术 鉴定 、 调查取证 、综合分 析和专家 论证，查 明了事故 发生的经 过、原因 、应急处 置、人员 伤亡和直 接经济损 失情况 ，认定 了事故性 质和责任 ， 提出 了对有关 责任人员 及责任单 位的处理 建议和事 故防范及 整改措施 建议 。 现将有关 情况报告 如下：一、 基本情况 （一 ）事故线 路情况。甬温 线北起浙
10、江省宁波 市 ， 南至 温州市 ， 全长 282.38公里 ， 为双 线电气化 铁路 （ 由沿 海铁路浙 江有限公司 负责建设 ， 委托 上海铁路 局运营管 理 ） 。 2005年 3月 10日 ， 国家 发展和改 革委员会 批准甬温 铁路可行 性研究 报告 ，其中 旅客列 车速 度目标 值 200公里 /小时 ； 2005年 8月， 浙江 省和铁 道部批 复初 步设计 ，其中 旅客列 车速度目 标值为 200公里 /小时 ， 预留 进一步提 速条件 ； 2008年 11月 ， 铁道 部鉴定中 心印发了 关于 甬温、 温福等运 行时速 250km/h铁路 的客车到 发线和无 缝线路等 问题的复
11、 函 ，将 开通运行 速度提升 为 250公里 /小时 。该条铁 路于 2006年 2月 28日开 工建设， 2009年 9月 28日投 入使用， 较批准工 期提前 4个月 。事故 发生地点 位于甬温 线永嘉站 至温州南 站间下行 线 583公里 831米处 （ 瓯江 特大桥上 ） 。 该区 段 5.8下坡 ， 曲线 半径 4500米 ， 超高 110毫米 ， 跨区 间无缝线 路 ， 60千克 /米钢 轨 ， 型混 凝土轨枕 。 桥面 距地面高度 为 17.4米。 事故发生 后对事故 地段前后 的线路检 查测量结 果合格。（二 ）事故列 车及司机 情况。1.D3115次列 车及司机 。 D31
12、15次列 车型号为 CRH1-046B，编 组 16辆， 总长 426.3米 ;配属 上海铁路 局上海动 车客车段 ， 自杭 州站开往 福州南站 。 列车 定员 1299人 ， 事故 发生时乘 坐旅客 1072人 。 7月 22日 23时 4分“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 4页 共 29页至 23日 1时 30分在 杭州动车 运用所进 行库内检 修作业， 各项技术 参数及车 辆状况均 正常。D3115次列 车司机何 枥，南昌 铁路局福 州机务段 职工，承 担 D3115次宁 波东站至 福州南站 的值乘任 务 。2010年 2月 25日经
13、铁道 部培训 考试合 格取 得动车 驾驶证 。上 车前按 规定进 行了 待乘休 息，出 勤手 续办理 合格， 酒精检测 合格。经 调查认定 ，司机在 永嘉站至 温州南站 间的作业 符合相关 作业标准 。2.D301次列 车及司机 。 D301次列 车型号为 CRH2-139E， 编组 16辆 ， 总长 401.4米 ； 配属 北京铁路 局北京动车 客车 段，自 北京南 站开 往福州 站。列 车定 员 810人， 事故 发生时 乘坐旅 客 558人。 7月 23日 0时 20分至 2时 10分在 北京南动 车运用所 进行库内 检修作业 ，各项技 术参数及 车辆状况 均正常。D301次列 车司机潘
14、 一恒，南 昌铁路局 福州机务 段职工， 承担 D301次宁 波东站至 福州站的 值乘任务 ， 已在事 故中 殉职。 2009年 6月 23日经 铁道 部培训 考试合 格取 得动车 驾驶证 。上 车前按 规定进 行了 待乘休 息，出勤 手续办理 合格，酒 精检测合 格。经调 查认定， 司机在永 嘉站至温 州南站间 的作业符 合相关作 业标准 。（三 ）事故相 关设备情 况。 1.中国 列车控制 系统 （ CTCS） 。 车站 列控中心 、 轨道 电路 、 列车 超速防护 系统等构 成了 CTCS。 CTCS根据 功能 要 求和 配置 应 用等 级 分为 0 4级 （其 中 CTCS 2级 应用
15、 于 200 250公 里 /小 时提 速 干线 和高 速 铁路上 ， 甬温 线即采用 该级系统 ） 。 CTCS 2级分 两个子系 统 ， 即地 面子系统 和车载子 系统 。 地面 子系统由 车站列控 中心、轨 道电路等 设备组成 。车载子 系统由列 车超速防 护系统等 设备组成 。2.温州 南站列控 中心设备 。温州南 站采用的 列控中心 设备产品 型号为 LKD2-T1，由 北京全路 通信信号研究 设计院有 限公司研 发设计， 上海铁路 通信有限 公司生产 ，具有轨 道电路编 码、区间 信号机点 灯控制 、确定 行车许可 等功能。 3.甬温 线轨道电 路 。 甬温 线采用 ZPW-200
16、0A无绝 缘轨道电 路实现列 车占用及 完整性检 查 ， 并连 续向列车传 送行车许 可等信息 。 事故 发生在标 号为 5829G的轨 道上 ， 轨道 全长 1500米 ， 5829G轨道 电路分为 5829AG和 5829BG两段 。事故调 查组检验 测定，因 雷击致使 温州南站 轨道电路 4个发 送盒（ 5829AG备、 5808AG主 、5808AG备 、 S1LQBG备 ） 、 2个 接收 盒（ 5845AG、 S1LQG） 、 1个 衰耗 器（ S1LQG） 损坏 ，造 成轨 道电 路与 列控中心 信号传输 的 CAN总线 阻抗下降 ，导致 5829AG轨道 电路发送 器与列控 中
17、心通信 故障。4.列车 超速防护 系统 （ ATP） 。 D3115次 、 D301次列 车均安装 有 ATP。 ATP根据 地面设备 提供的信 号信息控制 列车 运行。 当因轨 道电 路故障 等原因 ， ATP接收 不到 信号或 接收到 非正 常的检 测信号 时， ATP将采 取自动 制动 措施控 制列车 停车 。列车 停车后 如需 继续前 行，需 要等 待 2分钟 后将 ATP从完 全监 控模式 转为目视行 车模式 ， 以低 于 20公里 /小时 的速度前 进 。 目视 行车模式 期间 ， 如接 收到正常 信号 ， ATP将自 动转为完全监 控模式。 5.列 车 通 信 设 备 。 列 车
18、 司 机 与 列 车 调 度 员 、 车 站 值 班 员 之 间 的 呼 叫 使 用 铁 路 移 动 通 信 系 统 （ 简 称“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 5页 共 29页GSM-R） ，其 终端设备 包括机车 综合无线 通信设备 和手持终 端，两种 设备使用 同一频段 。（四 ）事故地 区气象情 况。根 据 事故 调 查 组委 托 国 家电 网 公 司雷 电 监 测与 防 护 实验 室 利 用中 国 电 网雷 电 监 测网 对 事 故所 在 区 域雷击 数据 进行的 统计分 析， 7月 23日 19时 27分至 19时 34分温 州南
19、 站信号 设备相 继出 现故障 时，温 州南 站至永嘉 站、 温州南 站至瓯 海站 铁路沿 线走廊 内的 雷电活 动异常 强烈 ，雷击 地闪次 数超 过 340次， 每次 雷击包含多 次回击过 程 ， 雷电 流幅值超 过 100千安 的雷击共 出现 11次 。 8月 29日至 9月 2日 ， 事故 调查组又 委托中国气象 局组成气 象专家组 ，依据中 国气象局 雷电监测 系统确认 了上述温 州南站雷 电活动及 雷击设备 情况。 （五 ）事故地 段治安情 况。经过 公安机关 现场勘查 和调查 ， 事故 现场未发 现人为破 坏铁路线 路 、 通信 信号 、 牵引 供电等设 备设施的痕 迹 ； 温州
20、 南站行车 室 、 通信 信号机械 室等行车 要害部门 治安未见 异常 ； 事故 发生前动 车组列车 车厢内治安 秩序良好 。因此， 排除了人 为破坏和 线路治安 因素。 （六 ）事故相 关单位情 况。1.列控 中心设备 研发、生 产单位情 况。（ 1） 中国 铁路通信 信号集团 公司 （ 以下 简称通号 集团 ） 。 通号 集团是甬 温线通信 、 信号 系统集成 施工总承 包商 ， 具有 国家工程 勘测 、 工程 设计 、 工程 咨询甲级 资质以及 工程总承 包 、 铁路 电务工程 和电信工 程专业 承包一级 等多项资 质。（ 2）中 国铁路通 信信号股 份有限公 司（以下 简称通号 股份
21、） 。通 号股份由 通号集团 作为主发 起人 ， 承继通 号集团的 全部骨干 企业 、 资质 、 主营 业务 ， 注册 资本 45亿元 ， 重组 后进入股 份公司的 资产和人 员占通号集 团总资产 和人员的 98%。（ 3） 北京 全路通信 信号研究 设计院有 限公司 （ 以下 简称通号 设计院 ） 。 通号 设计院为 通号股份 下属的全资 企业 ， 主要 经营工程 设计 、 工程 咨询 、 应用 科研 、 标准 制定 、 工程 勘测 、 工程 总承包 、 试制 生产和系统集 成等业务 ， 拥有 甲级工程 咨询资质 、 甲级 勘察设计 资质 、 工程 造价咨询 甲级资质 和计算机 信息系统 集
22、成企 业一级资 质。该院 承担了由 通号集团 总承包的 甬温线的 联锁、列 控系统集 成及 LKD2-T1型列 控中心设备研 发工作 。 通号 设计院所 属的列车 自动控制 研究所 （ 以下 简称列控 所 ） 为通 号设计院 的内设机 构 ， 是以列车 运行自动 控制系统 产品的科 研开发和 系统集成 为核心业 务的研究 所 ， 为整 套 CTCS 2、 3级列 控系统技术及 设备的集 成供应商 。（ 4） 上海 铁路通信 有限公司 （ 以下 简称通信 公司 ） 。 通信 公司为通 号股份下 属的全资 企业 ， 是铁 路通信信 号行业集 通信 、 信号 于一体的 设备制造 企业和国 家轨道交
23、通通信信 号装备产 业化指定 单位 ， 是温 州南站 LKD2-T1型列 控中心设 备制造企 业。“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 6页 共 29页2.铁路 运输企业 及其所属 单位情况 。（ 1）上 海铁 路局。 上海铁 路局 为铁道 部所属 的 18个铁 路局 （公司 ）之一 ，管 辖范围 跨安徽 、江 苏、浙江 和上 海四省 （市 ） ，运 营里 程 7670公里 （其 中：时 速 200公里 及以 上营业 里程 2378公里 ；时 速 250公里及以 上营业里 程 1777公里 ） 。 该局 下设运输 站段 60个 ， 图定 开行列车
24、 1774对 （ 其中 客车 541对 、 包括 动车组列车 295对 ， 货车 1233对 ） 。 事故 涉及的沿 海调度台 、 温州 南站 、 温州 电务车间 和温州南 线路工区 为其下属站段 管辖。（ 2） 上海 铁路局调 度所 （ 以下 简称调度 所 ） 。 调度 所负责局 管内的运 输调度指 挥工作 ， 设 27个行 车调度台 （ 其中 沿海调度 台负责甬 温线的行 车组织指 挥工作 ， 设列 车调度员 、 助理 调度员两 个岗位 ， 实行 四班制作 业 ） 。沿 海调 度台调 度集中 终端 上显示 为宁波 至太 姥山间 共 21个车 站、 1个线 路所 及 520个闭 塞分 区的轨
25、道 占用、列 车运行等 相关情况 。（ 3）永 嘉站。永 嘉站隶属 于上海铁 路局宁波 车务段， 为四等站 ，主要承 担接发列 车等工作 。（ 4）温 州南 站。温 州南站 隶属 于上海 铁路局 宁波 车务段 ，为三 等站 ，主要 承担接 发列 车和动 车组的始发 、终到作 业等行车 工作。在 非常站控 模式下， 接发列车 时需执行 车机联控 。 （ 5）瓯 海站。瓯 海站隶属 于上海铁 路局宁波 车务段， 为二等站 ，主要承 担接发列 车等工作 。（ 6）温 州电 务车间 。温州 电务 车间隶 属于杭 州电 务段， 负责甬 温线 雁荡山 站至苍 南站 间信号 设备的养护 维修工作 ， 其下
26、属瓯海信 号工区负 责甬温线 永嘉站至 瓯海站间 563公里 630米至 597公里 280米的 信号设备养 护维修工 作。 （ 7）温 州南 线路工 区。温 州南 线路工 区隶属 于宁 波工务 段温州 线桥 车间， 负责甬 温线 永嘉站 至温州南站 间线路设 备的养护 维修工作 。 （ 8） 合武 铁路安徽 公司 （ 以下 简称合武 安徽公司 ） 。 合武 安徽公司 由上海铁 路局和安 徽省投资 集团有限责 任公司于 2005年共 同出资成 立 ， 负责 合武线安 徽段建设 和经营 。 2009年底 合武安徽 公司与合 宁公司合并为 合武铁路 安徽有限 公司 ， 负责 合宁铁路 、 合武 铁
27、路安徽 段的经营 。 合肥 枢纽指挥 部由上海 铁路局于 2005年 2月在 合肥设立 ，在合武 线建设过 程中，负 责合武线 引入合肥 枢纽相关 工程。 （ 9） 沿海 铁路浙江 有限公司 （ 以下 简称沿海 公司 ） 。 沿海 公司由上 海铁路局 和浙江省 铁路建设 投资总公司 共同出资 ，于 2005年成 立。该公 司负责温 福铁路浙 江段和甬 温铁路的 建设和经 营。公司 下设甬温 、 温福铁 路（ 浙江段 ） 2个工 程建 设指挥 部，负 责甬 温和温 福铁路 （浙 江段） 项目的 工程 技术、 征地拆 迁、 安全质 量、计划 财务和后 勤保障等 工作。3.其他 相关单位 情况。（
28、1） 中铁 第四勘察 设计院集 团有限公 司 （ 以下 简称铁四 院 ） 。 铁四 院为中国 铁建股份 有限公司 的全资子公 司 ， 具有 工程设计 、 工程 勘察综合 类甲级以 及甲级测 绘资质 。 2002年初 参加了甬 温铁路的 预可行性 研究方 案竞选并 入选 ， 承担 甬温线通 信 、 信号 、 电力 供电 、 牵引 供电 （ 以下 统称四电 ） 系统 集成等设 计工作 。（ 2） 中铁 二院工程 集团有限 责任公司 （ 以下 简称铁二 院 ） 。 铁二 院为中国 中铁股份 有限公司 的全资子公司 ，具 有甲级 工程设 计综 合资质 。 2006年 9月， 参加 铁道部 组织的 合宁
29、 线四电 集成施 工总 承包项 目招标“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 7页 共 29页并中 标，承担 信号系统 工程部分 。 （ 3） 中铁 电气化局 集团有限 公司 （ 以下 简称中铁 电气化局 ） 。 中铁 电气化局 是中国铁 路工程总 公司所属的 全资子公 司 ， 具有 铁路工程 施工总承 包特级 、 铁路 电气化工 程专业承 包一级 、 铁路 电务工程 专业承包一级 资质 。 2008年 3月， 中铁 电气化 局和通 号集 团组成 联合体 参加 了甬温 线四电 集成 施工总 承包项 目投 标并中 标 （ 其中 中铁电气 化局负责 牵
30、引供电 系统 、 电力 供电系统 和部分四 电房屋建 筑工程的 施工及联 合体项目管 理和接口 协调等工 作 ） 。（七 ） LKD2-T1型列 控中心设 备研发、 上道情况 。2006年 9月， 铁道部组 织对合武 线（合肥 至武汉， 含合肥站 ） 、合 宁线（合 肥至南京 ，不含合 肥站 ） 进行四 电集成施 工总承包 项目招标 。 通号 集团联合 体中标合 武线 ， 选用 通号设计 院研发的 K5B型列 控中心设备 ， 站间 通信方式 为 125兆光 纤 ； 铁二 院联合体 中标合宁 线 ， 选用 北京和利 时公司研 发的 LKD2-H型列 控中心设 备，站间 通信方式 为 100兆工
31、业以太网 。由于 合武线与 合宁线通 信要在两 线交会的 合肥站互 联互通， 但两线选 用了不同 型号的列 控中心设 备 ，无法 实现相互 通信 。 而合 肥站又要 与合宁线 同时开通 ， 铁道 部运输局 客专技术 部于 2007年 6月 2日组 织召开了合 宁铁路 CTCS-2级列 控系统集 成方案研 讨会 ， 明确 列控中心 设备通信 接口使用 铁二院中 标的合宁 线选用的 100兆工 业以 太网标 准，要 求合 肥站的 列控中 心设 备按照 与合宁 线同 类型进 行设计 比选 。此后 ，通号 设计 院决 定开 始研 发 LKD2-T1型 列控 中心 设备 。 2007年 10月 ，通 号
32、设 计院 将新 研发 的 LKD2-T1型 列控 中心 设备发 往现场安 装 ； 2007年 11月 ， 铁道 部科学技 术司会同 运输局客 专技术部 、 基础 部组织对 北京和利 时公司的 LKD2-H型列 控中心设 备和通号 设计院的 LKD2-T1型列 控中心设 备进行了 技术预审 查 ； 2007年 12月 26日下发了 客运 专线列控 中心 （ LKD2-T1、 LKD2-H） 技术 预审查意 见 （ 科技 运 2007 224号 ） ， 明确 要求 “ 在合宁 、合 武客运 专线工 程现 场试验 和上道 使用 过程中 ，不断 完善 系统功 能 ” 。合 武安 徽公司 、合肥 枢纽
33、指挥 部与 通号 集团 商定 ，按 照铁 道部 科学 技术 司预 审查 意见 在合 肥站 试验 。 2007年 12月 21日 ， LKD2-T1型 列控中 心设 备在合 肥站上 道使 用； 2008年 4月， 铁道 部运输 局（客 专技 术部、 基础部 等部 门）对 合武线 改 用LKD2-T1型列 控中心设 备进行了 批复。2008年 4月， 通号 集团联 合体中 标甬 温铁路 四电集 成施 工总承 包项目 ，负 责其中 通信、 信号 系统集 成施工 总承包， 投标文件 中甬温铁 路 18个站 采用了仅 经过铁道 部科学技 术司技术 预审查的 LKD2-T1型列 控中心设 备。二、 事故发
34、生 经过 2011年 7月 23日 19时 30分 左右 ，雷 击温 州南站 沿线铁 路牵 引供电 接触网 或附 近大地 ，通过 大地 的阻性耦合 或空 间感性 耦合在 信号 电缆上 产生浪 涌电 压，在 多次雷 击浪 涌电压 和直流 电流 共同作 用下， LKD2-T1型列 控中心设 备采集驱 动单元采 集电路电 源回路中 的保险管 F2（ 以下 简称列控 中心保险 管 F2， 额定 值 250伏、 5安培 ）熔 断。熔 断前温 州南 站列控 中心管 辖区 间的轨 道无车 占用 ，因温 州南站 列控 中心设 备的严 重缺陷 ， 导致 后续时段 实际有车 占用时 ， 列控 中心设备 仍按照熔
35、断前无车 占用状态 进行控制 输出 ， 致使 温州南站 列控中心 设备控制 的区间信 号机错误 升级保持 绿灯状态 。 雷击 还造成轨 道电路与 列控中心 信号传输 的 CAN总线 阻抗下降 ， 使 5829AG轨道 电路与列 控中心的 通信出现 故障 ， 造成 5829AG轨道 电路发码 异常 ， 在无 码 、 检测 码 、 绿黄 码间无规 律变化 ， 在温 州南站计 算机联锁终 端显示永 嘉站至温 州南站下 行线三接 近（以下 简称下行 三接近， 即 5829AG区段 ） “ 红光 带 ” 。19时 39分 ， 温州 南站车站 值班员臧 凯看到 “ 红光 带 ” 故障 后 ， 立即 通过电
36、话 向上海铁 路局调度 所列车调度 员张华汇 报了 “ 红光 带 ” 故障 情况 ， 并通 知电务 、 工务 人员检查 维修 。 瓯海 信号工区 温州南站 电务应急值 守人员滕 安赐接到 故障通知 后 ， 于 19时 40分赶 到行车室 ， 确认 设备故障 属实后 ， 在 行车 设备检查 登记簿 (运统 -46)上登 记，并立 即向杭州 电务段安 全生产指 挥中心进 行了汇报 。19时 45分左 右 ，滕 安赐进入 机械室， 发现 6号移 频柜有数 个轨道电 路出现报 警红灯。19时 55分 左右 ，接 到通 知的温 州电务 车间 工程师 陈旭军 、车 间党支 部书记 王晓 、预备 工班长 丁
37、良 余 3人到 达温 州南站 机械室 ，陈 旭军问 滕安赐 ： “ 登记 好了 没有？ ” 滕安 赐说 ： “ 好了 。 ” 陈旭 军要 求滕安 赐担任驻 站联络 ， 随即 与王晓 、 丁良 余进入机 械室检查 ， 发现 移频柜内 轨道电路 大面积出 现报警红 灯 （ 经调 查 ，共 15个轨 道电 路发送 器、 3个接 收器 及 1个衰 耗器 指示灯 出现报 警红 灯 ） ，陈 旭军 即用 1个备 用发 送器及 1个无故 障的主备 发送器中 的备用发 送器替 代 S1LQG及 5829AG两个 主备发送 器均亮红 灯的轨道 电路的备 用发送“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路
38、交 通 事 故 调 查 报 告第 8页 共 29页器， 采用单套 设备先行 恢复。 20时 15分左 右 ， 陈旭 军通过询 问在行车 室内的滕 安赐 ， 得知 “ 红光 带 ” 已消 除 ， 即叫 滕安赐准 备销记 。滕安 赐正准备 销记 ， 此时 5829AG“ 红光 带 ” 再次 出现 ， 王晓 立即通知 滕安赐不 要销记 。 陈旭 军将 5829AG发送器 取下重新 安装，工 作灯点绿 灯。随后 ，杭州电 务段调度 沈华庚来 电话让陈 旭军检查 一下其他 设备 。 陈旭军 来到微机 房 ， 发现 列控中心 轨道电路 接口单元 右侧最后 两块通信 板工作指 示灯亮红 灯 ， 便取 下这两
39、块板 ， 同时 取下右侧 第三块的 备用板插 在第二块 板位置 ， 此时 其工作指 示灯仍亮 红灯 。 陈旭 军立即 （ 20时 34分左 右 ） 向 DMIS（ 调度 指挥管理 信息系统 ） 工区 询问了可 能的原因 后 ， 便回 到机械室 取下三个 工作灯亮 红灯的 接收器 。 此时 列控中心 轨道电路 接口单元 右侧第二 块通信板 工作指示 灯亮绿灯 ， 陈旭 军随即将 拆下来的两 块通信板 恢复到两 个空位置 上，然后 通信板工 作指示灯 亮绿灯。 陈旭军在 微机室继 续观察。 至事 故发生时 ， 杭州 电务段瓯 海工区电 务人员未 对温州南 站至瓯海 站上行线 和永嘉站 至温州南 站
40、下行线故 障处理情 况进行销 记。 20时 03分 ，温 州南 站线路 工区工 长袁 建军在 接到关 于下 行三接 近 “ 红光 带 ” 的通 知后 ，带领 6名职 工打开 杭深线下 行 584公里 300米处 的护网通 道门并上 道检查 。 20时 30分 ， 经工 务检查人 员检查确 认工务设 备正常 后 ， 温州 南工务工 区驻站联 络员孔繁 荣在 行车 设备检查 登记簿 (运统 -46)上进 行了销记 ： “ 温州 南瓯海 间上行线 ，永嘉 温州南下 行线经工 务人员徒 步检查， 工务设备 良好，交 付使用 。 ”19时 51分 ， D3115次列 车进永嘉 站 3道停 车（正点 应当
41、 19时 47分到 ，晚点 4分 ） ，正 常办理客 运业务。19时 54分 ，张 华发 现调度 所调度 集中 终端（ CTC）显 示与 现场实 际状态 不一 致（温 州南站 下行 三接近在温 州南 站计算 机连锁 终端 显示 “ 红光 带 ” ，但 调度 所 CTC没有 显示 “ 红光 带 ” ） ，即 按规 定布置 永嘉站 、温州 南站、瓯 海站将分 散自律控 制模式转 为非常站 控模式。 20时 09分 ， 上海 铁路局调 度所助理 调度员杨 向明通知 D3115次列 车司机何 枥 ： “ 温州 南站下行 三接近有 红光 带 ， 通过 信号没办 法开放 ， 有可 能机车信 号接收白 灯
42、， 停车 后转目视 行车模式 继续行车 。 ” 司机 又向张 华进行了 确认。20时 12分 ， D301次列 车永嘉站 1道停 车等信号 (正点 应当 19时 36分通 过，晚点 36分 )。永嘉 站至温州 南站共 15.563公里 ， 其中 永嘉站至 5829AG长 11.9公里 ， 5829AG长 750米 ， 5829AG至温 州南站 长 2.913公里 。20时 14分 58秒 ， D3115次列 车从永嘉 站开车。20时 17分 01秒 ，张 华通知 D3115次列 车司机 ： “ 在区 间遇红灯 即转为目 视行车模 式后以低 于 20公里 /小时速 度前进 。 ”20时 21分
43、22秒 ， D3115次列 车运行到 583公里 834米处 （ 车头 所在位置 ， 下同 ） 。 因 5829AG轨道 电路故障 ，触发 列车超速 防护系统 自动制动 功能，列 车制动滑 行，于 20时 21分 46秒 停于 584公里 115米处 。20时 21分 46秒 至 20时 28分 49秒 ， 因轨 道电 路发 码异 常， D3115次 列车 司机 三次 转目 视行 车模 式起 车没有成 功。 20时 22分 22秒至 20时 27分 57秒 ， D3115次列 车司机 6次呼 叫列车调 度员 、 温州 南站值班 员 3次呼 叫 D3115次列 车司机 ， 均未 成功 （ 经调
44、查 ， 20时 17分至 20时 24分 ， 张华 在 D3115次列 车发出之 后至 D301次列 车发出之前 ， 确认 了沿线其 他车站设 备情况 ， 再次 确认了温 州南站设 备情况 ， 了解 了上行 D3212次列 车运行情 况 ，接发 了 8趟列 车 ） 。20时 24分 25秒 ， 在永 嘉站到温 州南站间 自动闭塞 行车方式 未改变 、 永嘉 站信号正 常 、 符合 自动闭塞 区间列 车追踪放 行条件的 情况下， 张华按规 定命令 D301次列 车从永嘉 站出发， 驶向温州 南站。20时 26分 12秒 ，张 华问臧凯 D3115次列 车运行情 况，臧凯 回答说 ： “ D311
45、5次列 车走到三 接近区段 了，“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 9页 共 29页但联 系不上 D3115次列 车司机， 再继续联 系 。 ”20时 27分 57秒 ， 臧凯 呼叫 D3115次列 车司机并 通话 ， 司机 报告 ： “ 已行 至距温州 南站两个 闭塞分区 前面的区 段，因机 车综合无 线通信设 备没有信 号，跟列 车调度员 一直联系 不上，加 之轨道电 路信号异 常跳变 ，转目 视行车模 式不成功 ， 将再 次向列车 调度员联 系报告 。 ” 臧凯 回答 ： “ 知道 了 。 ” 20时 28分 42秒通 话结束 。20时
46、28分 43秒至 28分 51秒、 28分 54秒至 29分 02秒 ， D3115次列 车司机两 次呼叫列 车调度员 不成功。20时 29分 26秒 ，在 停留 7分 40秒后 ， D3115次列 车成功转 为目视行 车模式启 动运行。20时 29分 32秒 ， D301次列 车运行到 582公里 497米处 ， 温州 南站技教 员幺晓强 呼叫 D301次列 车司机并 通话 ： “ 动车 301你注 意运行 ， 区间 有车啊 ， 区间 有 3115啊 ， 你现 在注意运 行啊 ， 好不 好啊？现 在设备 （ 通话未完 即中断 ） 。 ”此时 ， D301次列 车进入轨 道电路发 生故障的 5
47、829AG轨道 区段 （ 经调 查确认 ， 司机 采取了紧 急制动措 施 ） 。20时 30分 05秒， D301次列 车在 583公里 831米处 以 99公里 /小时 的速度与 以 16公里 /小时 速度前行 的 D3115次列车 发生追尾 。事故 造成 D3115次列 车第 15、 16位车 辆脱轨， D301次列 车第 1至 5位车 辆脱轨（ 其中第 2、 3位车 辆坠落瓯江 特大桥下 ， 第 4位车 辆悬空 ， 第 1位车 辆除走行 部之外车 头及车体 散落桥下 ； 第 1位车 辆走行部 压在 D3115次列 车第 16位车 辆前半部 ，第 5位车 辆部分压 在 D3115次列 车第
48、 16位车 辆后半部 ） ，动 车组车辆 报废 7辆 、 大破 2辆 、 中破 5辆 、 轻微 小破 15辆 ， 事故 路段接触 网塌网损 坏 、 中断 上下行线 行车 32小时 35分 ， 造成 40人死亡、 172人受 伤。三、 事故应急 处置情况 “ 7 23” 特别 重大 铁路交 通事故 发生 后，在 党中央 、国 务院的 高度重 视和 坚强领 导下， 浙江 省、温州市 党委 、 政府 和铁道部 等国家有 关部门 （ 单位 ） 迅速 启动应急 响应 ， 成立 应急救援 指挥机构 ， 紧急 开展“ 7 23” 甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告第 10页
49、共 29页抢险 救援及应 急处置工 作 。 当地 公安民警 、 消防 和武警部 队官兵 、 驻地 解放军指 战员 、 铁路 系统干部 职工 、医疗 卫生救护 人员 、 广大 人民群众 和社会各 界人士发 扬了无私 奉献 、 不畏 艰难 、 顽强 拼搏 、 连续 作战的精神 ， 昼夜 不停 、 奋力 救援 。 浙江 省温州市 接到事故 报告后 ， 迅速 行动 、 立即 组织抢险 救援 ， 紧急 调动市消防支 队 22个消 防中队 、 51辆消 防救援车 和市区及 周边县 （ 市 ） 消防 部队官兵 、 公安 民警 3000多人 及温州军分区 官兵 200多人 迅速 投入抢 险救援 。当 地 1300多名 干部 群众、 现场的 铁路 职工和 社会各 界人 士也自 发地迅速 开展伤员 抢救、义 务献血、 转运疏散 滞留旅客 等工作。 与此同时 ，浙江省 和温州市 民政、交 通运输 、电力 、 通信 等部门 （ 单位 ） 都按 照预案要 求 ， 赶赴 现场参加 抢险救援 工作 。 铁道 部紧急调 集了 2000多人 的救援 队伍和一 批救援设 备，投入 抢险救援 工作。安 全监管、 公安等部 门也派出 工作组指 导抢险救 援工作 。国家 和浙 江省卫 生部门 派
